冠心病临床病历书写范文

冠心病临床病历书写范文一、入院记录姓名：李某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人入院日期：2023年10月24日10:00记录日期：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉间断胸痛5年，加重伴气短、出汗3小时。现病史患者于5年前无明显诱因在快步行走时突感胸骨后疼痛，呈压榨样，范围约手掌大小，休息约3-5分钟后症状可完全缓解，当时未予重视，未行系统检查及治疗。此后上述症状反复发作，多与劳累、情绪激动有关，性质同前，每次持续时间3-10分钟不等，休息或含服“速效救心丸”后症状可缓解。近1年来患者自觉活动耐量较前下降，爬楼梯至3层即出现胸痛、气促。3小时前，患者无明显诱因在睡眠中突发胸骨后剧烈疼痛，性质较前明显加重，呈濒死感，伴大汗淋漓、面色苍白、气短、心悸，伴左肩部放射痛，无恶心、呕吐，无黑朦、晕厥，无咳嗽、咳痰，无咯血。在家自服“速效救心丸”约10粒，症状持续不缓解。遂急呼“120”送至我院急诊科。急诊查心电图示：II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.15mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.15ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L。诊断为“急性冠脉综合征”。为求进一步诊治，急诊以“急性心肌梗死”收入我科CCU病房。自发病以来，患者精神差，未进食，睡眠差，大小便未解，体重近期无明显变化。既往史既往有“高血压”病史10年，最高血压165/95mmHg，平素不规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制情况不详。有“2型糖尿病”病史6年，平素口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.0-8.0mmol/L之间。否认“慢性支气管炎”、“肺气肿”等慢性呼吸系统病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟；偶有饮酒，无酗酒史。无吸毒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。有1兄1妹，均体健。否认家族中有遗传性疾病史及同类心脏病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：135/85mmHg（左上肢）一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，被动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性尚可，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉无怒张，颈动脉未闻及杂音。胸部：胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，无心前区异常搏动。心尖搏动正常。心浊音界正常。心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（患者拒绝）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双足背动脉搏动可。神经系统：生理反射存在，巴彬斯基征（Babinski征）等病理反射未引出。辅助检查1.心电图（2023-10-2410:15我院急诊）：窦性心律，II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，伴病理性Q波形成，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.15mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV，T波倒置。2.心肌损伤标志物（2023-10-2410:30我院急诊）：肌钙蛋白I0.15ng/ml（↑），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（↑），肌红蛋白120ng/ml（↑）。3.血常规+CRP（2023-10-2410:30我院急诊）：白细胞计数11.2×10^9/L（↑），中性粒细胞百分比78.5%（↑），血红蛋白135g/L，血小板计数210×10^9/L，超敏C反应蛋白12.5mg/L（↑）。4.快速血糖（2023-10-2410:00我院急诊）：8.5mmol/L。初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、右室心肌梗死KillipI级心功能I级2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病诊断依据1.老年男性，有长期吸烟、高血压、糖尿病史。2.间断胸痛5年，加重3小时。疼痛性质为压榨样，伴肩背部放射及大汗，休息或含服硝酸甘油效果不佳。3.查体：BP135/85mmHg，神志清，双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。4.辅助检查：心电图提示II、III、aVF、V3R-V5R导联ST段抬高；心肌损伤标志物升高。鉴别诊断1.主动脉夹层：患者胸痛剧烈，但血压双上肢对称，且无背部撕裂样疼痛，且心电图有动态演变及心肌酶升高，可能性小，必要时查心脏超声或主动脉CTA确诊。2.急性肺栓塞：患者无长期卧床史，无下肢深静脉血栓体征，无呼吸困难和低氧血症表现，心电图无SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体正常，暂排除，必要时查肺动脉CTA。3.急性心包炎：常有发热、前胸痛，呼吸和咳嗽时加重，体检有心包摩擦音，心电图除aVR外其余导联ST段呈弓背向下抬高，本患者不支持。4.急腹症：如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等，患者有胸痛，但无腹部体征，且心电图及心肌酶改变支持心肌梗死诊断，暂排除。诊疗计划1.护理常规：CCU特级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，心电、血压、血氧饱和度监测。2.一般治疗：吸氧，建立静脉通道。3.药物治疗：(1)抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷片300mg口服，负荷剂量后继以维持剂量。(2)抗凝：皮下注射低分子肝素钙4100Uq12h。(3)抗心肌缺血：硝酸甘油泵入扩张冠状动脉，根据血压调整剂量。(4)调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn口服。(5)改善心肌重构：依那普利片5mgqd口服（监测血压）。4.完善检查：查凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂全项、心脏超声、胸片等。5.血运重建评估：患者为急性下壁、右室心肌梗死，发病3小时，有急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，无绝对禁忌症，拟向家属交代病情及手术风险，行急诊冠脉造影及必要时PCI术。医师签名：张XX二、首次病程记录时间：2023年10月24日12:00病例特点：1.患者老年男性，慢性病程，急性加重。有高血压、糖尿病及长期吸烟史等冠心病危险因素。2.主要表现为突发胸骨后剧烈疼痛3小时，伴大汗、气短，含服药物无效。3.查体：P78次/分，BP135/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。4.辅助检查：急诊心电图示急性下壁、右室心肌梗死图形；心肌损伤标志物升高。拟诊讨论：初步诊断：冠心病（急性下壁、右室心肌梗死，KillipI级）；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。诊断依据：同入院记录。鉴别诊断：已排除主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎等疾病（详见本日入院记录）。诊疗计划：1.监护与一般治疗：特级护理，卧床，吸氧，监测生命体征。2.药物治疗：双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）、抗凝（低分子肝素）、调脂（阿托伐他汀）、硝酸酯类药物扩冠、ACEI类药物改善重构。3.急诊PCI准备：患者诊断明确，发病时间短，具备急诊PCI指征。目前患者家属已到场，正在详细交代手术风险、获益及替代治疗方案，待签署知情同意书后立即送导管室行冠脉造影及支架植入术。医师签名：张XX三、主任医师查房记录时间：2023年10月25日09:00查房纪要：王主任医师今日查房，患者诉术后胸痛症状明显缓解，目前无胸闷、胸痛，无气短，无发热。查体：T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。王主任医师指示：1.病情分析：患者因“急性下壁、右室心肌梗死”入院，于昨日急诊行冠脉造影+PCI术。根据手术记录，患者右冠状动脉近中段100%闭塞，植入支架1枚，术后血流恢复TIMI3级。目前患者生命体征平稳，胸痛症状消失，提示血运重建成功，心肌缺血得到改善。2.治疗调整：(1)继续给予双联抗血小板、抗凝、调脂、扩冠及改善心肌重构等药物治疗。(2)注意监测患者术后心率、血压变化，特别是右室梗死患者，需密切警惕容量负荷不足导致的低血压，注意补液速度及量。(3)今日复查心肌损伤标志物、血常规、凝血功能、肾功能，评估术后心肌酶学演变趋势及有无出血风险。(4)嘱患者适当多饮水，促进造影剂排泄，保护肾功能。3.护理重点：观察穿刺点有无渗血、血肿，观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。医师签名：张XX四、术前讨论记录时间：2023年10月24日10:45地点：CCU医办室主持人：王主任医师参加人员：李副主任医师、张主治医师、刘住院医师、进修护士若干讨论内容：张主治医师汇报病史：患者李某，男，68岁，因“间断胸痛5年，加重伴气短、出汗3小时”入院。急诊心电图示急性下壁、右室ST段抬高心肌梗死。心肌酶升高。诊断明确，有急诊血运重建指征。李副主任医师发言：患者诊断急性下壁、右室心肌梗死明确，发病时间3小时，处于再灌注治疗时间窗内。右室心肌梗死容易出现低血压、心动过缓及房室传导阻滞，术中需密切监测血流动力学，必要时准备临时起搏器及血管活性药物。患者有糖尿病史，血管病变可能较为弥漫，需做好应对复杂病变的准备。同意行急诊PCI。王主任医师总结发言：1.诊断明确：急性下壁、右室心肌梗死。2.手术指征强：患者持续胸痛不缓解，心电图ST段抬高，心肌酶升高，属于STEMI高危患者，首选急诊PCI治疗。3.风险评估：患者高龄，合并糖尿病、高血压，术中可能出现慢血流/无复流、造影剂肾病、血管并发症等。右室梗死需警惕低血压休克。4.手术策略：拟经桡动脉途径行冠脉造影。如证实右冠状动脉（RCA）为梗死相关血管（IRA），优先对RCA行介入治疗。如出现严重三支病变或左主干病变，需评估是否需急诊CABG或药物球囊处理。5.术前准备：备齐临时起搏器、IABP（主动脉内球囊反搏）装置。签署手术知情同意书。决定：立即送导管室行急诊冠脉造影及PCI术。记录人签名：张XX五、手术记录（经皮冠状动脉介入治疗）手术日期：2023年10月24日11:30术前诊断：冠心病急性下壁、右室心肌梗死KillipI级术后诊断：冠心病急性下壁、右室心肌梗死KillipI级手术名称：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架植入术术者：王主任医师、李副主任医师助手：张主治医师麻醉方式：局部麻醉（1%利多卡因）手术经过：1.患者准备：患者平卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉右侧桡动脉穿刺点。2.穿刺与置管：采用Seldinger技术穿刺右侧桡动脉成功，置入6F动脉鞘管。经鞘管注入肝素钠3000U，造影示右侧桡动脉无痉挛及严重迂曲。3.造影检查：(1)左冠状动脉造影：经鞘管送入5FTiger造影导管至左冠状动脉开口，行多体位造影。结果示：左主干（LM）未见明显狭窄；前降支（LAD）近中段可见约30%-40%节段性狭窄，血流TIMI3级；回旋支（LCX）中段可见约40%节段性狭窄，血流TIMI3级。(2)右冠状动脉造影：换用JR4.0造影导管至右冠状动脉开口，造影示：右冠状动脉（RCA）近中段100%完全闭塞，可见大量血栓影，远端血管显影差，TIMI0-1级。4.PCI治疗：(1)指引导管：更换7FJR4.0指引导管至右冠状动脉开口。(2)导丝：送入RunthroughNS导丝通过闭塞段到达RCA远端，送入另一根导丝至后降支作为保护。(3)血栓抽吸：送入ThrombusterII血栓抽吸导管至闭塞段，反复抽吸3次，抽出少量暗红色血栓，造影示残余狭窄90%，可见溃疡斑块。(4)球囊预扩张：沿导丝送入2.5mm×15mm球囊至病变处，以8-12atm扩张2次，复查造影示狭窄明显改善，但夹层明显。(5)支架植入：沿导丝送入3.5mm×24mm药物洗脱支架（雷帕霉素涂层）至病变处，准确定位后，以12atm释放支架。复查造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，无夹层，远端血流恢复至TIMI3级。5.结束手术：撤出导管、导丝，拔除动脉鞘管，使用TRBand压迫器止血。术毕，安返CCU。术中用药：肝素钠（追加至总量7000U）、造影剂（碘克沙醇150ml）。术中并发症：无。医师签名：王XX六、术后首次病程记录时间：2023年10月24日13:30患者情况：患者今日上午在局麻下行急诊CAG+PTCA+Stent术。术程顺利，术后安返CCU。目前患者神志清，精神较前好转，诉胸痛症状完全缓解，无胸闷、气短，无特殊不适。查体：T36.3℃，P70次/分，R18次/分，BP125/75mmHg（右上肢）。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率70次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。右桡动脉穿刺点敷料干燥清洁，TRBand压迫止血中，局部无渗血、血肿，右侧肢体远端血运良好。诊疗计划：1.护理：特级护理，心电监护，密切监测生命体征及穿刺点情况。2.抗栓治疗：继续给予阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗，低分子肝素钙皮下注射抗凝（注意监测出血情况，术后4小时拔除鞘管后4小时可恢复使用）。3.其他药物：继续阿托伐他汀调脂、依那普利改善重构、硝酸酯类药物扩冠。4.水化治疗：予以生理盐水静滴及鼓励饮水，促进造影剂排泄，预防造影剂肾病。5.观察指标：监测心电图ST段回落情况及心肌酶谱演变，警惕术后再灌注心律失常、支架内急性血栓等并发症。医师签名：张XX七、日常病程记录时间：2023年10月26日09:00患者情况：患者术后第2天，无胸闷、胸痛发作，夜间睡眠尚可，无阵发性呼吸困难。食欲较前恢复，大小便正常。查体：T36.5℃，P68次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。右桡动脉穿刺点愈合良好，已拆除压迫器，局部无红肿渗出。双下肢无水肿。辅助检查回报：生化全项（2023-10-25）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐85μmol/L（较术前无明显升高），尿素氮6.5mmol/L，钾4.0mmol/L，钠140mmol/L。甘油三酯1.8mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L。心脏超声（2023-10-25）：左室舒张末期内径48mm，左室射血分数（LVEF）55%，节段性室壁运动异常（下壁、后壁运动幅度减低），二尖瓣轻度反流。诊疗计划：1.患者病情稳定，心肌酶谱已呈下降趋势，肌酐正常，未出现出血及支架内血栓等并发症。今日可转出CCU至普通病房继续治疗。2.药物调整：停用心电监护，改为二级护理。继续双联抗血小板、调脂、ACEI及β受体阻滞剂（今日加用美托洛尔12.5mgbid，控制心率，改善预后）治疗。3.健康宣教：向患者及家属讲解冠心病二级预防的重要性，指导戒烟、控制血糖血压。医师签名：张XX八、出院记录姓名：李某性别：男年龄：68岁入院日期：2023年10月24日出院日期：2023年11月1日住院天数：8天入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、右室心肌梗死KillipI级2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病出院诊断：同入院诊断。诊疗经过：患者因“间断胸痛5年，加重伴气短、出汗3小时”入院。