2026年病历书写基本规范考试题及答案

2026年病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2021年修订的《病历书写基本规范》及2025年国家卫生健康委办公厅印发的《电子病历应用管理规范（2025年版）》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在什么时间完成？A.患者就诊结束后2小时内B.患者就诊结束后6小时内C.患者就诊结束后12小时内D.患者就诊结束后24小时内2.入院记录、手术记录、转出记录应由哪类医师签字确认？A.进修医师B.试用期医学毕业生C.经治执业医师D.实习医师3.关于病历完成时限，以下表述错误的是：A.入院记录应当于患者入院后24小时内完成B.首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成C.抢救记录未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记D.出院记录应当于患者出院后12小时内完成4.患者有对病历内容的知情权，以下哪项内容不属于患者无权复制、查阅的范围？A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.死亡病例讨论记录D.医嘱单5.电子病历系统设置的修改留痕功能，需保存的操作痕迹不包括：A.修改人员姓名B.修改时间C.修改前原始内容D.修改人员操作IP地址6.以下关于病历日期、时间书写规范的表述，正确的是：A.可使用“昨天下午”“今日凌晨”等模糊表述B.时间记录采用12小时制，标注“AM”“PM”C.日期统一采用公历，按“年/月/日/时：分”格式书写，时间采用24小时制D.抢救记录补记时可使用“抢救结束后补记”替代具体时间标注7.手术安全核查记录的完成主体是：A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周9.对于无法取得患者意见且无近亲属签字的紧急救治情形，以下处理方式正确的是：A.等待近亲属到场签字后再实施救治B.由医疗机构负责人或授权的负责人签字后实施救治，相关情况如实记入病历C.由经治医师自行签字后实施救治D.上报属地卫生健康行政部门审批后实施救治10.病程记录中关于上级医师查房记录的要求，以下表述正确的是：A.主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成B.主任医师查房记录每周至少记录1次C.查房记录需包含上级医师对病情的分析、诊断鉴别意见及诊疗调整方案D.上级医师签名可由经治医师代签11.门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.10年B.15年C.20年D.30年12.住院病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于多少年？A.15年B.20年C.30年D.永久13.以下关于病历修改规范的表述，错误的是：A.纸质病历写错时可采用刮、粘、涂等方式掩盖原有字迹B.电子病历修改时应当保留原痕迹，不得直接删除、覆盖原始记录C.修改处应当注明修改日期，修改人员签名D.实习医师书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名14.医嘱内容的起始、停止时间应当精确到：A.小时B.分钟C.日D.班次15.转科记录完成的时限要求是：A.患者转出前完成B.患者转出后6小时内完成C.患者转出后12小时内完成D.患者转出后24小时内完成16.知情同意书签署时，患者不具备完全民事行为能力的，应当由谁签署？A.患者本人B.其法定代理人C.医疗机构负责人D.经治医师17.以下哪项不属于现病史的核心记录内容？A.发病情况、主要症状特点及发展变化情况B.既往健康状况、疾病史、预防接种史C.伴随症状、发病后诊疗经过及结果D.与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料18.抢救记录中必须记录的内容不包括：A.病情变化情况、抢救时间及措施B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.患者家属的情绪反应D.抢救用药名称、剂量、给药途径及时间19.对于病情稳定的慢性病患者，病程记录的最长间隔时间不得超过：A.1天B.3天C.5天D.7天20.下列哪类人员有权独立出具合法有效的病历证明文件？A.未取得执业医师资格的规培医师B.经注册在本医疗机构执业的执业医师C.护理人员D.医技科室工作人员二、多项选择题（共15题，每题2分，总计30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当遵循的基本原则包括：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.字迹潦草、简写随意2.以下属于住院病历核心内容的有：A.入院记录B.体温单、医嘱单C.检验、检查报告D.病程记录、护理记录3.以下关于电子病历的表述，符合规范要求的有：A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，留存操作痕迹B.电子病历归档后原则上不得修改，确需修改的需留存修改流程审批记录及完整痕迹C.电子病历与纸质病历具有同等法律效力D.电子病历可随意复制粘贴之前的记录内容，无需核对调整4.首次病程记录必须包含的内容有：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家庭经济收入状况5.手术记录必须包含的内容有：A.手术日期、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法C.手术经过、术中发现的情况、术中处理措施D.手术过程中切除标本的病理送检情况6.下列需要签署知情同意书的诊疗环节有：A.手术、麻醉B.特殊检查、特殊治疗C.输血治疗D.临床试验性诊疗活动7.出院记录应当包含的内容有：A.入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断B.入院情况、诊疗经过、出院情况C.出院医嘱（包括出院带药、随访要求、康复指导等）D.患者住院期间的全部缴费明细8.以下关于病历书写人员资质要求的表述，正确的有：A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后可书写病历C.病历书写一律使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任9.病危（重）通知书出具后，病历中需留存的记录包括：A.患者病危（重）的病情告知内容B.患者近亲属知晓病情后的签字C.告知时间（精确到分钟）、告知医师姓名D.如近亲属拒绝签字的，需由2名以上医务人员（含1名医师）签字注明情况10.下列病程记录频次要求符合规范的有：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录1次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录D.对病情稳定的慢性病患者，至少10天记录1次病程记录11.现病史记录中需避免的问题有：A.以诊断或辅助检查结果替代症状描述B.遗漏重要伴随症状及鉴别诊断相关阴性症状C.诊疗经过记录模糊，未记录外院治疗的具体用药、剂量及疗效D.患者陈述的与本次疾病无紧密关系的次要内容全部冗长记录12.以下关于辅助检查结果记录的表述，正确的有：A.入院时已取得的外院检查结果，需记录检查机构名称、检查日期、项目名称及结果，同时将报告归入病历B.异常检查结果需在病程中分析原因及临床意义，记录处理措施C.重要检查结果回报后需在24小时内有病程记录体现D.患者拒绝复查的检查项目无需在病历中记录13.输血治疗知情同意书需记录的内容包括：A.输血指征、拟输血成分及输血量B.输血可能发生的不良反应及潜在风险C.患者或近亲属签署意见并签名D.医师签名及签署时间14.有创操作记录需包含的核心要素有：A.操作名称、操作时间、操作医师及助手姓名B.操作适应症、禁忌症评估C.操作过程、患者耐受情况、操作中有无不良反应及处理措施D.操作后注意事项告知记录15.以下属于病历书写违规情形的有：A.未在规定时限内完成病历书写B.隐匿、伪造、篡改、销毁病历资料C.未经患者同意公开病历资料D.违规复制、泄露患者病历信息三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确选√，错误选×）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.急诊病历书写就诊时间可只记录到小时，无需精确到分钟。3.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签字，签字需注明授权关系。4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场并即刻完成记录。5.手术同意书只需患者本人签字即可，无需医师签字。6.病历书写中出现错别字时，可用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。7.死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。8.实习医师可独立为患者出具诊断证明、病假证明等医疗证明文件。9.阶段小结是指患者住院时间较长时，每月对病情及诊疗情况所作的总结记录，由经治医师书写即可，无需上级医师签字。10.患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记，复制病历资料时可收取合理工本费用。四、案例分析题（共2题，每题20分，总计40分）1.患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月12日8:20急诊就诊，急诊心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，需立即行急诊冠脉介入治疗。接诊医师李医师开具急诊入院单后，因患者持续胸痛伴血压下降，立即陪同至导管室准备手术，同时电话联系患者配偶告知病情危重需紧急手术，患者配偶表示家在外地，1小时后才能赶到医院，无法现场签字。医院总值班王主任签字后于9:05启动手术，术中植入冠脉支架1枚，手术过程顺利，患者术后转CCU治疗。10:15患者配偶赶到医院，补签了手术知情同意书。后续经治医师在书写病历时，首次病程记录于3月12日17:30完成，入院记录于3月13日11:20完成，抢救补记内容于3月12日16:00书写完成，其中将总值班签字的紧急救治情况记入病历，同时记录了患者配偶补签知情同意书的时间及过程。请结合病历书写基本规范要求，分析该案例中存在的合规与违规之处，并说明理由。2.患者刘某，女，45岁，因“发现胆囊结石3年，反复右上腹痛1周”入院行腹腔镜胆囊切除术，手术由主治医师王某主刀，住院医师赵某作为助手配合，手术于2026年4月10日14:30开始，15:40结束，术中见胆囊充血水肿，与周围组织轻度粘连，顺利分离后切除胆囊，术中出血约20ml，标本常规送病理检查。术后患者安返病房，4月12日病理回报提示“胆囊腺癌侵犯肌层”，王某医师当日查看患者后未在病程中记录病理结果及后续诊疗方案，直至4月15日才在病程中提及病理结果，建议患者追加根治性手术。手术记录由住院医师赵某于4月12日10:00书写完成，主刀医师王某未在手术记录上签字，手术记录中遗漏了术中粘连分离过程、出血量记录。4月18日患者出院，出院记录中出院诊断仅记载“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，未记录胆囊腺癌诊断，出院医嘱仅提及“清淡饮食，不适随诊”，未告知病理结果及进一步诊疗的建议。请逐一列出该案例中存在的病历书写违规问题，并说明规范要求。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.D4.D5.D6.C7.D8.C9.B10.C11.B12.C13.A14.B15.A16.B17.B18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABC11.ABC12.ABC13.ABCD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.√8.×9.×10.√四、案例分析题1.（1）合规之处及理由：①紧急救治的病历记录符合规范：根据《病历书写基本规范》要求，为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法及时签署知情同意书的情况下，可由医疗机构负责人或授权负责人签字后实施救治，本次诊疗中由总值班王主任签字启动手术符合流程，且病历中如实记录了该过程及后续家属补签的情况，客观反映了救治决策过程，符合真实、客观的病历书写要求。②抢救记录补记符合时限要求：抢救记录要求在抢救结束后6小时内补记，本次手术于9:05开始至手术顺利结束（以患者转CCU为抢救结束节点，约10:20左右），补记时间为16:00，在6小时时限范围内，符合规范。（2）违规之处及理由：①首次病程记录超时：首次病程记录要求在患者入院8小时内完成，患者8:20办理急诊入院，8小时时限为当日16:20，实际完成时间为17:30，超出法定时限。②入院记录超时：入院记录要求在患者入院24小时内完成，患者3月12日8:20入院，24小时时限为3月13日8:20，实际完成时间为3月13日11:20，超出法定时限。2.该案例存在的违规问题及规范要求如下：（1）重要检查结果记录不及时、处置记录缺失：规范要求，异常辅助检查结果回报后需在24小时内记录于病程中，同时分析临床意义并制定诊疗方案。该患者4月12日病理回报为胆囊腺癌，属于关键异常结果，经治医师直至4月15日才记录，且未及时记录结果告知情况、诊疗调整方案，违反时限及内容要求。（2）手术记录完成主体及时间不符合规范：手术记录应当由手术主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，必须有主刀医师审核签名。本案例手术记录由助手赵某在术后42小时（4月12日