2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案

2026年度零售定点药店医保培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）及2025年修订实施细则，定点零售药店为参保人员提供医保刷卡结算服务时，对参保人员的医保电子凭证或社会保障卡核验留存要求为（）A.单次购药金额超过500元需核验身份B.所有医保结算交易必须核验参保人员有效身份凭证，做到“人证相符”C.熟客可免核验直接刷卡结算D.代购药品无需核验代购人身份2.2026年职工医保门诊统筹在定点零售药店结算的起付线标准为（）A.自然年度内累计100元B.自然年度内累计200元C.自然年度内累计300元D.不设起付线3.按照2026年医保药品目录管理要求，定点零售药店医保目录内药品配备率不得低于（），且医保目录内药品销售占比不得低于药品总销售额的（）A.70%；60%B.80%；50%C.85%；60%D.90%；70%4.参保人员在定点零售药店使用个人账户购买“械注准”“消字号”“健字号”合规产品时，单次购买金额超过（）需登记购买人身份信息及产品用途A.300元B.500元C.800元D.1000元5.定点零售药店发生医保基金违规使用行为，被医保行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下罚款的违规情形是（）A.未按规定核验参保人员身份凭证导致医保基金损失1000元以下B.为非定点医药机构提供医保刷卡结算服务C.串换药品、物品，将非医保支付范围的费用纳入医保结算D.未按规定保存医保结算凭证满5年6.2026年居民医保门诊统筹在定点零售药店的报销比例为（）A.一级医疗机构对应比例50%，年度最高支付限额200元B.一级医疗机构对应比例60%，年度最高支付限额300元C.二级医疗机构对应比例50%，年度最高支付限额200元D.不设报销比例，仅可使用个人账户7.定点零售药店医保结算数据保存期限不得少于（），其中纸质处方保存期限不得少于（）A.5年；3年B.10年；5年C.15年；5年D.永久；10年8.下列哪类药品在定点零售药店医保结算时，严格执行实名购买、处方溯源、单人单次购买量不超过3日常用量的管控要求（）A.医保目录内降压药B.医保目录内降糖类中成药C.纳入医保支付的治疗感冒的复方制剂（含麻黄碱类成分）D.医保目录内维生素类制剂9.定点零售药店应当在经营场所显著位置悬挂统一格式的（），设置医保政策宣传栏、投诉举报标识及监督电话A.营业执照B.药品经营许可证C.医疗保障定点医疗机构标识牌D.医疗保障定点零售药店标识牌10.参保人委托他人代购医保目录内处方药时，定点零售药店应当核验的资料不包括（）A.参保人本人的有效身份凭证B.代购人的有效身份证件C.定点医疗机构开具的合规电子或纸质处方D.代购人与参保人的亲属关系证明11.2026年医保个人账户家庭共济使用范围不包括（）A.支付参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用B.支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助等的个人缴费C.支付家庭成员在非定点零售药店购买保健品的费用D.支付参保人员本人在定点零售药店购买医保目录内药品的自付费用12.定点零售药店开展医保基金使用内部管理时，应当明确的第一责任人是（）A.药店医保专管员B.药店法定代表人或主要负责人C.驻店执业药师D.药店收银员13.下列哪种情形属于医保基金使用中的“串换项目”违规行为（）A.将自费保健品套用医保目录内降压药名称上传结算B.因系统故障导致参保人购药记录上传延迟24小时C.按处方剂量为参保人销售医保目录内降脂药D.为行动不便老人上门配送医保结算药品并留存配送凭证14.根据2026年医保电子凭证结算要求，定点零售药店医保电子凭证结算成功率不得低于（），不得拒绝参保人员使用医保电子凭证结算A.90%B.95%C.99%D.100%15.定点零售药店对医保部门飞行检查、日常核查中发现的违规问题，应当在收到整改通知书后（）内完成整改并提交整改报告A.7个工作日B.15个工作日C.30个工作日D.60个工作日16.2026年纳入医保支付的定点零售药店医用耗材范围，不包括下列哪类产品（）A.一次性医用口罩（械注准）B.家用血压计（械注准）C.普通化妆品（妆字号）D.胰岛素注射针头（械注准）17.定点零售药店应当建立处方审核流转制度，处方审核人员必须为（），且处方审核记录需同步上传医保智能监管系统A.药店店长B.驻店注册执业药师或依法认定的药学技术人员C.工作满3年以上的店员D.药店收银员18.下列哪类费用可以纳入医保基金在定点零售药店的支付范围（）A.保健营养滋补品B.防疫所用的医用酒精、消毒凝胶（械字号）C.美容类医疗器械D.戒烟、戒酒类辅助产品（未纳入医保目录）19.定点零售药店不得采取的医保诱导消费行为是（）A.按医保政策公示药品价格，为参保人提供购药咨询服务B.开展“刷医保卡购满100元返20元现金”“医保卡购药送食用油”等促销活动C.为参保人提供医保费用明细查询服务D.按规定为慢性病参保人建立购药档案20.定点零售药店发生下列哪类重大事项时，无需自变更之日起30个工作日内向经办机构申请办理信息变更或重新评估定点资质（）A.药店法定代表人、经营地址、经营范围变更B.药店名称、实际控制人变更C.药店内部货架位置调整D.药店合并、分立或所有权转移二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年定点零售药店医保服务“十不准”要求包括下列哪些内容（）A.不准串换药品、耗材、物品，虚构医药服务项目套取医保基金B.不准为非定点医药机构、暂停医保结算的医药机构提供医保刷卡结算通道C.不准诱导、协助参保人冒名就医购药、虚假购药套取个人账户或统筹基金D.不准拒绝符合条件的参保人员使用医保电子凭证、社会保障卡进行合规结算2.定点零售药店在医保结算过程中，应当向参保人员提供的结算凭证包含下列哪些内容（）A.购药明细、药品名称、规格、数量、单价B.医保统筹支付金额、个人账户支付金额、个人现金支付金额C.医保政策咨询及投诉举报电话D.药店内部员工折扣信息3.下列哪些行为属于定点零售药店医保欺诈骗保行为，将被解除医保服务协议并追究法律责任（）A.伪造虚假购药处方、虚构购药记录，为参保人套取医保个人账户现金B.将生活用品、食品、化妆品套用医保目录内药品编码上传结算C.明知参保人冒用他人社保卡购药，仍为其提供医保结算服务D.按实际销售的医保目录内药品如实上传结算数据4.2026年职工医保门诊统筹在定点零售药店结算的适用条件包括（）A.参保人员处于正常参保待遇享受期B.所购药品为医保目录内品种，且符合门诊统筹支付范围C.持定点医疗机构开具的外配处方，处方在有效期限内D.购药费用累计达到门诊统筹年度起付线标准5.定点零售药店医保智能监控系统应当对接上传的实时数据包括（）A.购药参保人员身份信息、结算凭证信息B.销售药品/耗材的编码、名称、规格、数量、价格C.处方审核人员信息、处方来源及内容D.药店每日营业额、非医保销售明细6.关于医保个人账户家庭共济在定点零售药店的使用，下列说法正确的有（）A.共济使用前，参保人需通过国家医保服务平台APP、当地医保经办渠道完成家庭成员共济绑定B.共济对象仅限参保人的配偶、父母、子女，且已正常参加基本医保C.共济支付时，需核验实际购药人的身份凭证，留存共济关系核验记录D.共济资金可用于支付家庭成员购买烟、酒、食品等生活用品的费用7.定点零售药店应当建立的医保内部管理制度包括（）A.医保基金使用财务管理制度、费用结算制度B.处方审核、药品进销存管理制度C.医保人员培训、考核及岗位责任制度D.医保违规行为内部追责、投诉处理制度8.下列关于定点零售药店药品“进销存”管理的医保要求，说法正确的有（）A.建立完整的药品进、销、存台账，做到账实相符、账账相符，医保结算销售数据与库存变动数据匹配B.医保目录内药品单独建立进销存台账，按月盘点，盘点差异率不得超过2%C.可以临时从无资质渠道采购医保目录内药品用于医保结算，补足库存缺口D.下架、过期、不合格药品要及时登记台账并做销账处理，不得纳入医保结算9.定点零售药店医保政策宣传内容应当包含下列哪些信息（）A.医保药品报销范围、个人账户使用范围、门诊统筹报销政策B.欺诈骗保行为举报投诉渠道及奖励政策C.医保结算流程、参保人就医购药须知D.药店所有商品的促销折扣信息10.参保人在定点零售药店购药时出现下列哪些情形，药店工作人员有权拒绝医保结算并及时上报医保经办机构（）A.所持社会保障卡或医保电子凭证显示为挂失、冻结、注销状态B.明显冒名使用他人凭证购药，身份核验不通过C.要求串换药品、套取医保现金或购买非医保支付范围的物品D.持超过有效期限的外配处方要求购药结算三、判断题（共15题，每题1分，总计15分，正确打√，错误打×）1.定点零售药店可以在经营场所内摆放食品、化妆品、生活用品等非医保类商品，但需设置独立销售区域，与医保结算药品/耗材区域物理隔离，且上述商品不得纳入医保结算。（）2.2026年定点零售药店医保结算时，对长期慢性病参保人员的处方购药量，可按医嘱最多放宽至12周用量，无需处方审核。（）3.医保定点零售药店可以将医保结算系统承包、出借给第三方机构或个人使用，只要不造成基金损失即可。（）4.参保人员使用医保个人账户资金在定点零售药店购买合规医用耗材时，无需提供处方即可直接结算。（）5.定点零售药店在为参保人提供医保服务时，可根据药店成本自主调整医保目录内药品的医保结算价格，无需执行医保部门规定的支付标准。（）6.定点零售药店工作人员发现医保基金违法违规使用线索，可通过12393医保服务热线向医保部门举报，经查实后可按规定获得举报奖励。（）7.医保定点零售药店不需要对新入职员工开展医保政策培训，仅需对医保专管员开展年度培训即可。（）8.外配处方应当由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方真实性由定点零售药店驻店药师负责审核确认。（）9.定点零售药店可以在参保人不知情的情况下，将参保人购药信息提供给商业保险公司用于产品推销，不属于违规行为。（）10.2026年职工医保个人账户资金可以结转使用和继承，不得提取现金。（）11.定点零售药店因自身原因导致医保系统故障，无法为参保人提供实时结算服务的，可要求参保人全额现金支付，事后不予补办医保结算。（）12.医保基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占、挪用，定点零售药店使用医保基金应当符合国家规定的支付范围。（）13.定点零售药店销售医保目录内药品时，搭配销售非医保商品且要求参保人一并刷卡结算的，属于“搭车收费”违规行为。（）14.2026年定点零售药店年度考核评分低于60分的，将被解除医保服务协议，3年内不得重新申请定点资质。（）15.参保人在定点零售药店购药发生医保结算纠纷时，可先与药店协商解决，协商不成的可向医保经办机构或医保行政部门投诉维权。（）四、简答题（共3题，每题10分，总计30分）1.请简述2026年零售定点药店落实医保基金使用主体责任的核心要求。2.请列举至少8种定点零售药店常见的医保违规及欺诈骗保行为，并说明对应的处理标准。3.定点零售药店在承接门诊统筹外配处方结算业务时，应当严格执行哪些操作流程？五、案例分析题（共1题，总计15分）某医保定点零售药店A在2026年一季度日常监管中被医保部门查实存在以下问题：（1）2026年1-2月期间，将店内销售的蛋白粉（健字号）、洗衣液（日化品）套用医保目录内“维生素C片”“感冒灵颗粒”的编码上传结算，涉及医保基金支出12400元；（2）未按规定核验3笔参保人员购药身份，为持有他人社保卡的人员刷卡结算高血压慢性病药品，涉及基金支出2100元；（3）店内药品进销存台账与医保结算数据差异率达15%，无法提供部分医保结算药品的采购凭证、销售凭证。请根据2026年医保定点管理相关政策要求，回答以下问题：1.该药店的上述行为分别属于哪类医保违规行为？2.医保部门应当对该药店作出哪些处理决定？3.该药店完成整改后申请恢复正常医保服务，需要落实哪些整改措施？一、单项选择题答案1.B2.C3.C4.B5.C6.A7.B8.C9.D10.D11.C12.B13.A14.C15.B16.C17.B18.B19.B20.C二、多项选择题答案1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABCD三、判断题答案1.√2.×（解析：慢性病长处方最多放宽至12周用量，但必须经过驻店执业药师审核处方，确认用药合理性、无重复用药禁忌后方可结算，不得免审核）3.×（解析：定点零售药店不得转借、出租、承包医保结算系统，一经查实直接解除服务协议）4.√5.×（解析：医保目录内药品必须执行国家及省级医保部门规定的统一支付标准，不得擅自调整医保结算价格）6.√7.×（解析：定点零售药店需对全体员工开展年度医保政策培训，新入职员工必须经过医保政策岗前培训合格后方可上岗，年度培训时长不得少于8学时）8.√9.×（解析：定点零售药店应当严格保护参保人个人信息，不得泄露、出售或非法向他人提供参保人购药信息，属于侵犯个人信息及医保违规行为）10.√11.×（解析：因药店系统故障无法实时结算的，应当做好参保人信息登记，系统恢复后主动联系参保人补办医保结算，不得拒绝参保人医保结算权益）12.√13.√14.√15.√四、简答题答案1.2026年零售定点药店医保基金使用主体责任核心要求包括：（1）组织管理责任：法定代表人为第一责任人，配备专职医保管理人员，明确各岗位医保职责，建立覆盖全流程的医保管理制度，每年至少组织2次全员医保政策培训，新员工岗前医保培训考核合格后方可上岗。（2）基金合规责任：严格执行医保支付范围、支付标准，所有医保结算项目真实合规，杜绝串换、虚构、冒名结算等违规行为；严格执行药品、耗材进销存管理，做到“票、账、货、款”四统一，医保结算数据与实际销售数据完全匹配。（3）服务管理责任：在经营场所显著位置公示定点标识、医保政策、报销流程、投诉电话；保障医保电子凭证、社保卡结算通道畅通，结算成功率不低于99%；为参保人提供费用明细查询、政策咨询服务，不得推诿、拒绝参保人合规结算需求；严格保护参保人个人信息，不得泄露、滥用参保人医保数据。（4）内部风控责任：建立医保费用内部审核机制，每日对医保结算数据开展自查，发现异常数据及时核查整改；主动配合医保部门日常检查、飞行检查、智能监控，按要求提供真实完整的结算凭证、进销存台账、处方等资料；对内部发现的违规问题主动上报医保经办机构，及时退回违规基金。（5）费用结算责任：严格执行医保财务管理制度，医保基金单独建账、专款专用，不得虚开发票、虚报费用套取医保基金；按规定留存医保结算资料不少于10年，处方资料不少于5年。2.定点零售药店常见违规行为及处理标准：（1）串换药品/物品：将非医保支付的商品、耗材套用医保编码结算，责令退回违规基金，处违规金额2倍罚款，暂停医保结算3-6个月，年度考核记不合格；骗取金额超过5000元或2次以上同类违规的，解除服务协议，5年内不得申请定点。（2）冒名结算：未核验参保人身份，为非本人持卡/持医保电子凭证人员提供医保结算，责令退回违规基金，处违规金额1-2倍罚款，约谈药店负责人，年度考核扣20分/次。（3）诱导消费/套取现金：以返现、送礼品、兑换生活用品等方式诱导参保人刷医保卡消费，或协助参保人套取医保个人账户现金，责令退回违规基金，处骗取金额2-5倍罚款，直接暂停医保结算6个月，情节严重的解除服务协议。（4）为非定点机构提供结算通道：将医保结算系统提供给非定点机构、暂停医保资质的机构使用，责令退回违规基金，处骗取金额3-5倍罚款，直接解除服务协议，3年内不得重新申请定点。（5）进销存不符：医保结算药品的采购、销售、库存数据不匹配，差异率超过2%且无法说明正当理由，责令限期整改，处违规金额1倍罚款，整改期间暂停医保结算；差异率超过20%的，直接解除服务协议。（6）处方审核不规范：无处方销售医保处方药、处方审核人员无资质、处方造假或过期，责令限期整改，每笔违规处500元罚款，年度考核扣10分/笔；累计超过10笔的，暂停医保结算1个月。（7）价格违规：医保目录内药品售价高于医保支付标准、未明码标价、价格欺诈，责令退回多收费用，按价格管理相关规定处罚，约谈药店负责人，年度考核扣15分。（8）宣传违规：未按规定公示医保政策、发布虚假医保促销信息、误导参保人购药，责令限期整改，逾期未改的处1000-5000元罚款，年度考核扣10分。（9）信息泄露：泄露、出售参保人个人医保信息、购药记录，责令立即整改，处5000-20000元罚款，情节严重的解除服务协议，涉嫌犯罪的移送司法机关。（10）拒绝配合检查：拒不提供医保结算资料、阻挠医保检查、伪造销毁台账凭证，责令限期整改，处10000-30000元罚款，暂停医保结算3-6个月，情节严重的解除服务协议。3.门诊统筹外配处方结算操作流程：（1）处方收取与核验：收取参保人提供的定点医疗机构开具的电子处方或纸质处方，首先核验处方来源真实性，通过医保处方流转平台核对处方的开具医师资质、医疗机构签章、处方有效期（普通处方7天有效期，急诊处方3天，慢性病长处方最长12周）。（2）身份核验：核验参保人本人的医保电子凭证或社会保障卡，确认人证相符；代购药品的需同时核验代购人身份证件，登记代购人信息，严禁无身份核验直接结算。（3）处方审核：由驻店注册执业药师对处方内容进行审核，核对药品名称、规格、剂量、配伍禁忌、用药合理性，确认不存在重复开药、超剂量开药、禁忌用药等问题，审核通过后由药师签字确认，处方审核记录同步上传医保智能监管系统；审核不通过的处方不得结算，告知参保人原因并退回处方。（4）费用结算：根据处方调配药品，核对药品信息与处方完全一致，按照医保门诊统筹政策核算费用：先累计参保人年度门诊统筹费用，达到起付线的部分按对应比例报销，统筹支付部分由医保基金记账，个人账户支付及个人自付部分由参保人确认后支付，打印结算明细单交参保人签字确认，留存结算凭证。（5）处方留存与配送：纸质处方留存归档，电子处方存档备份，留存期限不少于5年；对行动不便参保人提供配送服务的，需做好配送记录，由收件人签字确认，配送记录与处方、结算单一并存档。（6）台账登记：将处方药品纳入当日销售台账，实时更新进销存数据，确保结算数据、处方数据、库存数据三者一致，每日下班前核对当日门诊统筹结算明细，发现异常及时核查整改。五、案例分析题答案1.违规行为认定：（1）将蛋白粉、洗衣液等非医保商品套用医保药品编码结算的行为，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的“串换药品、物品，将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算”的欺诈骗保行为；（2）未核验身份为他人持有的社保卡结算慢性病药品的