膀胱癌诊疗指南（2022‑2025版）

膀胱癌诊疗指南（2022‑2025版）一、流行病学与危险因素膀胱癌是全球第十大常见恶性肿瘤，2020年全球新发病例约57.3万例，死亡约21.3万例；我国2022年肿瘤登记数据显示，膀胱癌年新发约8.7万例，年死亡约3.9万例，发病率位居男性恶性肿瘤第7位，男性发病率约为女性的3.4倍，城市地区发病率显著高于农村地区，发病高峰年龄为50~70岁。明确的危险因素包括：1.吸烟：最明确的致癌因素，约50%的膀胱癌由吸烟诱发，吸烟人群膀胱癌发病风险是不吸烟人群的2~4倍，风险程度与吸烟量、吸烟年限正相关，戒烟20年后发病风险仍高于普通人群。2.职业暴露：约15%~20%的膀胱癌与职业接触芳香胺类化合物相关，常见暴露行业为染料、橡胶、皮革、油漆、化工生产，长期接触联苯胺、β-萘胺、4-氨基联苯的人群发病风险升高2~10倍，潜伏期可达20~50年。3.其他危险因素：膀胱慢性炎症（细菌/真菌/血吸虫感染、长期留置导尿管、结石刺激）会使鳞状细胞癌发病风险升高10~20倍；长期使用环磷酰胺、异环磷酰胺、非那西丁等药物，发病风险升高2~4倍；盆腔放疗史会使发病风险升高2~3倍；遗传因素中，携带RB1、TP53、FGFR3等基因突变的人群发病风险显著升高，约5%~10%的膀胱癌存在家族遗传倾向。二、诊断与分期（一）临床表现1.最常见症状：无痛性肉眼血尿，见于约85%的患者，多为全程血尿，可伴有血块，少数表现为初始血尿或终末血尿；约15%患者表现为镜下血尿，无明显肉眼异常，仅尿常规检测提示红细胞升高。2.其他症状：肿瘤位于膀胱三角区或合并感染时可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，占就诊患者的20%~30%；肿瘤阻塞输尿管口可引起肾积水、腰痛，梗阻严重者出现肾功能不全；晚期患者可出现体重下降、贫血、下肢水肿、盆腔肿块、骨痛等转移相关表现。（二）辅助检查1.尿液检查尿常规：初步筛查镜下血尿，敏感性约90%，特异性约60%。尿脱落细胞学：推荐作为一线无创筛查手段，对高级别膀胱癌、原位癌敏感性约70%~80%，特异性超过90%，低级别膀胱癌敏感性约30%~40%，建议留取晨起第二次新鲜尿液检测，连续送检3天可提高阳性率。尿肿瘤标志物：推荐NMP22、BTAstat、FISH检测作为辅助手段，NMP22敏感性约60%~75%，特异性约70%~80%；FISH对复发膀胱癌监测敏感性优于细胞学，可达70%~85%，不推荐单独作为确诊依据。2.影像学检查泌尿系统超声：一线筛查手段，可发现直径>0.5cm的膀胱肿瘤，敏感性约80%~90%，无创、无辐射，可同时评估上尿路有无积水、占位，适合初筛和术后随访。CT尿路成像（CTU）：目前治疗前分期评估的首选影像学手段，可清晰显示膀胱肿瘤大小、位置、浸润深度，同时评估全尿路有无合并肿瘤、淋巴结有无肿大、邻近器官有无侵犯，对肌层浸润性膀胱癌分期准确性约70%~80%，对上尿路伴发肿瘤诊断敏感性超过95%。磁共振成像（MRI）：对膀胱癌T分期的准确性优于CT，尤其是高分辨MRI结合弥散加权成像（DWI），对肌层浸润判断准确性可达85%~90%，适合CT造影剂过敏、肾功能不全患者，也用于评估放化疗后肿瘤降期情况。静脉尿路造影（IVU）：仅用于无法耐受CTU/MRI的患者，可了解上尿路有无占位，对小膀胱肿瘤显示效果差。胸部CT：推荐所有拟行根治性手术的患者术前进行，排除肺转移，胸部X线片仅用于低危患者初步筛查。3.膀胱镜检查+肿瘤活检：膀胱癌诊断的金标准，所有疑似膀胱癌患者均需接受膀胱镜检查，软性膀胱镜可减少患者不适，对尿道和膀胱全段观察更清晰；活检需取到肿瘤基底及邻近正常黏膜，怀疑原位癌需对可疑黏膜随机活检，必要时行尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）获取完整标本进行病理诊断。（三）病理分类与分期采用WHO2016版膀胱癌组织学分类，最常见类型为尿路上皮癌，占90%~95%，其次为鳞状细胞癌（3%~5%）、腺癌（2%~3%），其他少见类型包括小细胞癌、肉瘤等。采用TNM分期（UICC/AJCC2017第八版）：非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）：包括Ta（肿瘤局限黏膜）、T1（肿瘤侵犯黏膜下结缔组织）、Tis（原位癌），占初发膀胱癌的70%~75%。肌层浸润性膀胱癌（MIBC）：T2及以上分期，T2（肿瘤侵犯肌层）、T3（肿瘤侵犯膀胱周围组织）、T4（肿瘤侵犯邻近器官/盆腔腹壁），占初发膀胱癌的25%~30%。淋巴结转移分为N1（单个区域淋巴结转移，直径≤2cm）、N2（多个区域淋巴结转移，或单个转移直径2~5cm）、N3（转移淋巴结直径>5cm），远处转移为M1。（四）危险度分层1.NMIBC危险度分层：低危：原发、单发、TaG1（低级别）、肿瘤直径<3cm、无原位癌，5年复发率约30%~40%，进展率<1%。中危：介于低危和高危之间，5年复发率约50%~60%，进展率约5%~10%。高危：满足以下任一条件：T1期、G3（高级别）、原位癌、多发复发、直径>3cm，满足多个条件者为极高危，5年进展率可达30%~50%。2.MIBC危险度分层：局限期：cT2~T4aN0M0，无淋巴结及远处转移，根治性手术5年生存率约50%~60%。局部进展期：cT4b或区域淋巴结转移，无远处转移，5年生存率约15%~30%。转移性：存在远处转移，中位生存期约12~16个月。三、非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）治疗（一）经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）TURBT是NMIBC首选治疗方式，手术原则为完整切除所有肉眼可见肿瘤，深度需达到膀胱肌层，以准确判断病理分期；对于肿瘤较大、多发的患者，可分二期手术，首次TURBT术后2~6周行二次TURBT，适应症包括：首次TURBT标本未见到肌层、T1期肿瘤、高级别肿瘤，二次TURBT可发现残留肿瘤，改善患者生存，降低进展风险。不推荐常规经尿道激光切除术，对于直径<1cm、表浅的低危肿瘤可选择激光切除，凝固型激光不适合用于需要准确病理分期的患者。（二）术后膀胱灌注治疗所有NMIBC患者术后均推荐膀胱灌注治疗，根据危险分层选择方案：1.低危NMIBC：术后即刻灌注化疗，推荐术后24小时内完成，首选表柔比星50mg、吡柔比星30~50mg、丝裂霉素C20~40mg，单次灌注即可，无需维持灌注，可降低复发率约40%，5年无复发生存率提高10%~15%。2.中危NMIBC：术后即刻灌注后，给予维持膀胱灌注化疗或卡介苗（BCG）灌注免疫治疗，推荐BCG灌注治疗，方案为每周1次共6次诱导灌注，之后每2周1次共3次，后续维持灌注每3个月1次至1~3年，可降低复发和进展风险，疗效优于膀胱化疗灌注。不能耐受BCG者选择化疗灌注，维持灌注1年。3.高危NMIBC：首选BCG灌注免疫治疗，诱导+维持灌注维持3年，足疗程BCG治疗可降低进展风险约30%；对于极高危NMIBC（T1G3合并原位癌、多发复发T1、BCG治疗失败），推荐尽早行根治性膀胱切除术。（三）BCG治疗失败的定义与处理BCG治疗失败分为：①BCG不耐受：无法完成足疗程灌注；②BCG无反应：灌注期间出现肿瘤进展或维持治疗6个月内复发；③BCG复发：BCG治疗后12个月内复发；BCG失败后推荐优先选择根治性膀胱切除术，不能耐受手术者可选择膀胱灌注PD-1抑制剂、光动力治疗或全身化疗。四、肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗（一）根治性膀胱切除术+尿流改道根治性膀胱切除术是MIBC的标准治疗方式，手术范围：男性包括膀胱、前列腺、精囊、盆腔淋巴结清扫；女性包括膀胱、尿道、子宫、附件、阴道前壁，同时常规行盆腔淋巴结清扫，清扫范围需覆盖髂内、髂外、闭孔、髂总淋巴结，至少清扫14枚以上淋巴结保证分期准确性。对于选择性cT2期、希望保留膀胱功能的患者，可选择经尿道膀胱肿瘤最大限度切除术后联合放化疗的保膀胱综合治疗，适应症为：单发肿瘤、无原位癌、肿瘤直径<5cm、无膀胱挛缩，肾功能正常，能够耐受放化疗，保膀胱治疗需严格选择病例，密切随访，肿瘤复发或进展时及时挽救性根治手术。尿流改道方式推荐根据患者情况选择：1.回肠原位新膀胱术：首选改道方式，适合尿道括约肌功能正常、无尿道肿瘤侵犯、肾功能正常的患者，术后可经尿道排尿，生活质量高，并发症发生率约10%~20%，包括尿失禁、代谢性酸中毒等。2.回肠通道术：经典改道方式，适合高龄、基础疾病多、无法耐受复杂手术的患者，手术操作简单，并发症少，需要终生佩戴造口袋。3.输尿管皮肤造口：适合不能耐受肠道手术、全身情况差的患者。（二）新辅助治疗与辅助治疗1.新辅助化疗：推荐所有cT2~T4aN0M0期MIBC患者，根治术前接受以顺铂为基础的新辅助化疗，方案为GC（吉西他滨+顺铂）、MVAC（甲氨蝶呤+长春碱+阿霉素+顺铂），化疗2~4周期后再行根治性手术，可使肿瘤降期率达到30%~40%，提高5年生存率约10%~15%，降低远处转移风险；顺铂不耐受（肌酐清除率<60ml/min）的患者，可选择顺铂联合免疫检查点抑制剂的新辅助治疗，或参加临床试验。2.辅助治疗：根治术后pT3~T4期或淋巴结阳性患者，推荐辅助治疗：顺铂耐受者给予GC方案辅助化疗4~6周期；顺铂不耐受、PD-L1阳性者，可选择PD-1抑制剂辅助免疫治疗，可延长无病生存期约1倍；目前证据显示辅助免疫治疗可显著降低复发风险。五、转移性膀胱癌治疗转移性膀胱癌以全身治疗为主，目标为延长生存、改善生活质量，根据患者顺铂耐受情况选择一线方案：1.顺铂耐受患者：体能状态ECOG评分0~1分，肌酐清除率≥60ml/min，推荐顺铂联合吉西他滨联合PD-1/PD-L1抑制剂的三药联合方案，客观缓解率可达50%~60%，中位总生存期可达20~28个月，优于单纯化疗。2.顺铂不耐受患者：肌酐清除率<60ml/min或体能状态差，推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗（PD-L1阳性者优先），或吉西他滨联合PD-1抑制剂，客观缓解率约30%~40%，中位总生存期约12~16个月，优于单纯化疗。一线治疗失败后，根据患者情况选择二线方案：1.FGFR基因突变融合患者：推荐厄达替尼靶向治疗，客观缓解率约40%，中位无进展生存期约5.5个月，疗效优于化疗。2.PD-1/PD-L1抑制剂一线治疗失败：可选择抗体药物偶联物（ADC）维迪西妥单抗，针对HER2表达阳性患者，客观缓解率约40%左右，中位总生存期超过12个月；也可选择Enfortumabvedotin，针对Nectin-4阳性患者，客观缓解率约40%。3.无靶向靶点的患者，推荐PD-1抑制剂联合化疗，或参加临床试验。对于孤立转移灶，可选择局部放疗、手术切除等局部治疗，骨转移患者给予双膦酸盐或地舒单抗预防骨相关事件，疼痛患者给予镇痛治疗改善生活质量。六、特殊类型膀胱癌治疗（一）膀胱鳞状细胞癌多合并膀胱慢性炎症、结石，恶性程度高，容易浸润转移，首选根治性膀胱切除术，不推荐保膀胱治疗，放化疗敏感性低于尿路上皮癌，术后辅助放化疗可降低复发风险，5年生存率约30%~40%。（二）膀胱腺癌包括原发膀胱腺癌和脐尿管腺癌，脐尿管腺癌预后好于原发非脐尿管腺癌，首选根治性膀胱切除术+全层脐部切除，术后辅助放化疗，转移性腺癌可选择尿路上皮癌的全身治疗方案，5年生存率约20%~35%。（三）膀胱癌合并肾积水肿瘤侵犯输尿管口导致肾积水，多提示肿瘤浸润深度较深，分期偏晚，肾功能良好者按分期规范治疗，肾功能不全者先行肾造瘘引流，改善肾功能后再行抗肿瘤治疗。七、随访膀胱癌复发率高，术后需规范长期随访：1.NMIBC随访：低危患者术后2年每6个月1次膀胱镜检查，之后每年1次，持续5年；中危患者术后前2年每3个月1次膀胱镜，之后每6个月1次，持续至5年，之后每年1次；高危患者术后前2年每3个月1次膀胱镜，每半年1次CTU，之后每6个月1次膀胱镜，持续至5年，之后每年1次；每次随访可联合尿脱落细胞学检查。2.MIBC随访：根治术后前2年每3个月1次复查，包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部CT、腹部盆腔CT，之后每6个月1次，持续至5年，之后每年1次；保膀胱治疗患者前2年每3个月1次膀胱镜检查，每半