变应性鼻炎诊疗指南（2024版）

变应性鼻炎诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学变应性鼻炎（AllergicRhinitis，AR）是特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎症性疾病，典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞，可伴眼痒、结膜充血等眼部症状，部分合并支气管哮喘、慢性鼻窦炎、特应性皮炎等变应性疾病。2024年全国多中心流行病学调查数据显示，我国18岁以上人群AR患病率为23.6%，6-17岁儿童青少年患病率达28.9%，较2015年分别上升8.2%和11.7%。地域分布上，北方地区以尘螨、花粉为主要变应原的AR患病率高于南方12.3%，东部沿海地区真菌变应原致敏占比达17.8%，显著高于内陆地区的5.2%。AR虽非致命性疾病，但可导致患者生活质量下降、工作学习效率降低，儿童患者还可能影响颌面发育及认知功能，合并哮喘者急性发作风险升高3.4倍，疾病负担占呼吸道慢性疾病总负担的21.5%。二、病因与发病机制（一）危险因素1.遗传因素：特应性体质具有明显家族聚集性，父母一方患AR，子代患病风险为32.1%；父母双方均患病，子代风险升至68.4%。全基因组关联研究已证实17q21、2q12等12个易感基因位点与AR发病密切相关。2.环境因素：生命早期（1岁以内）接触烟草烟雾、室内甲醛浓度高于0.1mg/m³、过度使用抗菌药物，均会使AR发病风险升高2-3倍。空气中PM2.5浓度每升高10μg/m³，AR就诊人数增加7.2%，主要机制为颗粒物可损伤鼻黏膜屏障，促进变应原穿透黏膜并增强致敏效应。3.变应原暴露：我国常见吸入性变应原依次为屋尘螨（49.2%）、粉尘螨（42.7%）、蒿属花粉（23.5%）、豚草花粉（12.8%）、交链孢霉（9.7%）、猫毛（8.4%）、狗毛（7.1%）；食物性变应原多见于儿童，以牛奶、鸡蛋、花生为主，占儿童食物致敏AR的76.3%。（二）发病机制AR发病分为两个阶段：1.致敏阶段：变应原进入机体后被抗原呈递细胞捕获，加工为抗原肽并呈递给CD4⁺Th2细胞，后者分泌IL-4、IL-13等细胞因子，诱导B细胞产生特异性IgE，IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体，使机体处于致敏状态。2.激发阶段：相同变应原再次进入机体后，与肥大细胞/嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，促使细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素D2等预存及新合成介质，在数分钟内引发鼻黏膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进，即速发相反应，表现为喷嚏、流涕、鼻塞症状；4-8小时后，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞在细胞因子（IL-5、IL-33等）趋化下浸润鼻黏膜，释放毒性蛋白及炎症介质，导致迟发相反应，出现持续性鼻塞、高反应性，长期反复炎症可引起鼻黏膜增生肥厚、息肉样变。三、分类与诊断（一）临床分类1.按变应原暴露时间分类季节性AR：症状发作与花粉、真菌孢子等季节性变应原播散时间一致，我国北方蒿属花粉季为8-10月，豚草花粉季为9-11月，南方禾本科花粉季多为4-6月。常年性AR：症状全年发作，与尘螨、动物皮屑、蟑螂等常年存在的变应原暴露相关，症状轻重随接触变应原的浓度波动。2.按症状发作频率与严重程度分类间歇性AR：症状发作<4天/周，或连续发作<4周。持续性AR：症状发作≥4天/周，且连续发作≥4周。轻度AR：症状轻微，对睡眠、日常活动、工作学习无明显影响，VAS评分<5分。中重度AR：症状明显，影响睡眠、日常活动、工作学习，VAS评分≥5分。（二）诊断标准AR诊断需结合病史、症状、体征及变应原检测结果综合判断，满足以下全部条件可确诊：1.具有典型的阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞症状，可伴眼痒、眼红、咽痒、咳嗽等伴随症状。2.鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔内大量清水样分泌物；病程较长者可表现为鼻黏膜慢性充血、肥厚，下鼻甲桑葚样变。3.变应原检测至少1项阳性，包括：皮肤点刺试验（SPT）：操作前需停用抗组胺药物3-7天、停用糖皮质激素2周，变应原提取液点刺前臂掌侧皮肤，15-20分钟后观察风团直径，风团直径≥对照风团3mm为阳性，灵敏度达85%-95%，特异度达80%-90%，是目前首选的体内变应原检测方法。血清特异性IgE（sIgE）检测：不受药物及皮肤条件影响，sIgE水平≥0.35kU/L为阳性，适用于无法配合SPT的婴幼儿、皮肤病患者、近期服用抗组胺药物者。鼻黏膜激发试验：将变应原溶液滴入鼻黏膜，观察症状出现时间及程度，是AR诊断的“金标准”，但存在诱发严重过敏反应的风险，仅用于诊断困难、需要明确致敏原的特殊病例。（三）鉴别诊断1.血管运动性鼻炎：无变应原致敏证据，症状发作与温度变化、刺激性气体、情绪波动等非特异性刺激相关，SPT及血清sIgE均为阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数正常。2.感染性鼻炎：多由病毒或细菌感染引起，急性发作时伴发热、咽痛、脓涕，病程通常<2周，鼻黏膜充血明显，分泌物中性粒细胞升高，抗感染治疗有效。3.药物性鼻炎：有长期使用鼻减充血剂（如羟甲唑啉、萘甲唑啉）病史，表现为持续性鼻塞，停用减充血剂后症状加重，鼻黏膜弥漫性充血肿胀，对鼻用糖皮质激素反应差。4.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）：症状与AR类似，但变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数≥10%，无哮喘等其他变应性疾病史。四、病情评估（一）症状评估采用视觉模拟评分（VAS）对患者症状进行量化：0分为无症状，10分为症状最重难以忍受。分别评估喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞4项鼻部症状，以及眼痒、咳嗽等伴随症状，计算总评分，0-4分为轻度，5-7分为中度，8-10分为重度。（二）生活质量评估推荐使用鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ），包含活动限制、睡眠问题、鼻部症状、眼部症状、实际问题、鼻部症状、情感反应7个维度共28个条目，每条目0-6分，总分越高提示生活质量受影响越严重，用于评估治疗前后的疗效差异。（三）合并症评估所有AR患者均需常规评估是否合并支气管哮喘、慢性鼻窦炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎等疾病。儿童患者需常规检查腺样体大小，合并睡眠打鼾、张口呼吸者需行鼻咽侧位片或鼻咽镜检查，腺样体/A比值≥0.7提示病理性增生；合并反复咳嗽、喘息者需行肺功能及支气管激发试验，排查支气管哮喘。五、治疗AR治疗原则为“防治结合、四位一体”，即避免接触变应原、药物治疗、变应原特异性免疫治疗、患者教育，根据患者病情严重度、分型制定个体化治疗方案。（一）避免接触变应原避免接触致敏变应原是AR治疗的基础措施，可显著降低症状发作频率及严重程度，减少药物用量。1.尘螨致敏：保持室内相对湿度<50%，每周用55℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床品；避免使用地毯、毛绒玩具，定期吸尘，清理空调滤网。2.花粉致敏：花粉季关闭门窗，减少外出，外出时佩戴N95口罩、防护眼镜，回家后及时清洗鼻腔、更换衣物；室内使用空气净化器，过滤效率≥99.97%的HEPA滤网可有效清除空气中的花粉颗粒。3.真菌致敏：保持室内干燥通风，及时清理卫生间、厨房等潮湿区域的霉菌，避免接触发霉物品，避免去地下室、森林等真菌浓度高的区域。4.动物皮屑致敏：避免饲养猫、狗等宠物，若无法避免，需将宠物安置于室外，定期给宠物洗澡，避免接触宠物毛发、皮屑、唾液。5.食物致敏：明确致敏食物后严格规避，儿童牛奶、鸡蛋过敏者可选用深度水解或氨基酸配方粉，避免误食含有致敏成分的加工食品。（二）药物治疗药物治疗为AR的首选治疗方案，根据病情阶梯用药，优先选择局部给药，减少全身不良反应。1.鼻用糖皮质激素（INCS）是目前治疗AR最有效的一线药物，对所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒、鼻塞均有显著改善作用，有效率达85%以上。推荐用药：布地奈德鼻喷雾剂（6岁以上适用）、糠酸莫米松鼻喷雾剂（3岁以上适用）、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂（12岁以上适用）。用法：每日1次，每次每侧鼻孔1-2喷，早晨用药效果更佳。疗程：轻度间歇性AR疗程不少于2周，中重度间歇性/持续性AR疗程不少于4周，症状完全控制后逐步减量至最低维持剂量，避免突然停药导致症状反跳。不良反应：局部不良反应轻微，偶见鼻腔干燥、鼻出血，发生率<5%，长期使用（≥1年）对儿童身高增长无显著影响，安全性良好。2.第二代口服抗组胺药为轻度AR及中重度AR的联合用药选择，起效快，用药后1-2小时即可缓解喷嚏、流涕、鼻痒、眼痒等症状。推荐用药：西替利嗪（6月龄以上适用）、氯雷他定（2岁以上适用）、地氯雷他定（1岁以上适用）、左西替利嗪（2岁以上适用）。用法：每日1次，每次1片（儿童按体重调整剂量），疗程：间歇性AR疗程不少于2周，持续性AR疗程不少于4周。第二代抗组胺药无明显中枢镇静作用，嗜睡发生率<2%，无心脏毒性，安全性良好。3.鼻用抗组胺药局部用药浓度高、起效快，用药后15-30分钟即可缓解症状，对鼻塞的改善作用优于口服抗组胺药，与INCS联合使用可增强疗效。推荐用药：盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂（6岁以上适用）、盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂（6岁以上适用）。用法：每日2次，每次每侧鼻孔1喷，疗程2-4周。不良反应轻微，偶见鼻腔烧灼感、苦味感，发生率<3%。4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）尤其适用于合并支气管哮喘、腺样体肥大的AR患者，可同时改善鼻部症状及下呼吸道炎症。推荐用药：孟鲁司特钠。用法：1-5岁4mg/晚，6-14岁5mg/晚，15岁以上10mg/晚，疗程4-12周，合并哮喘者可长期使用。不良反应：总体安全性良好，儿童用药需警惕精神系统不良反应（如易怒、睡眠异常、多动），发生率<1%，停药后可恢复。5.鼻减充血剂用于快速缓解严重鼻塞症状，仅作为辅助用药短期使用。推荐用药：羟甲唑啉滴鼻液/喷雾剂、赛洛唑啉滴鼻液/喷雾剂。用法：每日2次，每次每侧鼻孔1-2喷，连续使用不超过7天，禁止长期使用，以免诱发药物性鼻炎。儿童需选用低浓度剂型（0.025%羟甲唑啉），2岁以下儿童禁用。6.肥大细胞膜稳定剂作为预防用药，适用于花粉季前预防性治疗，副作用少，适合儿童患者。推荐用药：色甘酸钠鼻喷雾剂。用法：每日3-4次，每次每侧鼻孔1-2喷，花粉季前2-4周开始使用，可降低季节发作期症状严重程度。起效较慢，需连续用药1-2周达到最佳疗效，不适用于急性发作期症状控制。7.鼻腔冲洗为辅助治疗措施，可清除鼻腔内分泌物及变应原，减轻鼻黏膜水肿，提高局部药物的疗效。推荐使用生理盐水或2%高渗盐水，每日1-2次冲洗鼻腔，适用于所有类型AR患者，儿童、孕妇均可安全使用。高渗盐水对鼻塞症状的改善效果优于生理盐水，但鼻黏膜干燥、鼻出血患者需选用等渗盐水。8.抗IgE单克隆抗体用于常规药物治疗控制不佳的中重度AR患者，尤其适用于合并重度哮喘、多重变应原致敏的难治性AR。奥马珠单抗用法：根据患者体重及血清总IgE水平计算给药剂量，每2-4周皮下注射1次，疗程不少于6个月。临床数据显示，奥马珠单抗可使中重度AR患者症状评分降低47.2%，激素用量减少60%以上，不良反应发生率低，主要为注射部位局部反应，发生率<2%。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）AIT是目前唯一可以改变AR自然病程的对因治疗方法，通过逐步增加变应原提取物的剂量，诱导机体产生免疫耐受，使患者再次接触变应原时症状减轻甚至不发作，同时可预防AR进展为支气管哮喘，减少新的变应原致敏。1.适应证确诊为尘螨、花粉等单一或少数变应原致敏的AR患者，常规药物治疗效果不佳，或不愿意长期使用药物的患者。AR合并轻中度支气管哮喘患者，哮喘控制良好（FEV1≥预计值70%）。儿童患者尽早进行AIT可降低哮喘发生风险，5岁以上患者均可耐受，安全性良好。2.禁忌证严重免疫性疾病、恶性肿瘤、严重心血管疾病患者。哮喘急性发作期、FEV1<预计值70%患者。正在使用β受体阻滞剂、ACEI类药物患者（可能影响过敏反应抢救效果）。无法配合治疗的精神疾病患者。3.治疗方式皮下免疫治疗（SCIT）：将变应原提取物注射于上臂外侧皮下，分为剂量累加期（每周1次，逐步增加剂量至维持剂量，约3-6个月）和剂量维持期（每4-6周注射1次），总疗程3-5年。疗效持久，停药后疗效可维持10年以上，有效率达80%以上。不良反应分为局部反应（注射部位红肿、硬结，发生率约15%）和全身反应（荨麻疹、哮喘发作、过敏性休克，严重全身反应发生率<0.001%），需在有抢救条件的医疗机构由专业医护人员操作。舌下免疫治疗（SLIT）：将变应原滴剂/片剂含于舌下1-2分钟后吞咽，分为剂量累加期（1-4周逐步增加剂量）和维持期（每日1次固定剂量），总疗程3-5年。疗效略低于SCIT，有效率约70%-75%，但安全性更高，全身严重不良反应发生率<0.0001%，患者可在家自行用药，依从性更好。4.疗效评估治疗6个月后评估疗效，症状评分下降≥30%提示治疗有效，完成3年规范疗程后，80%以上患者症状可得到长期控制，儿童患者哮喘预防有效率达59.3%。（四）外科治疗外科治疗仅作为药物及免疫治疗无效的难治性AR的补充治疗手段，不作为常规治疗选择。1.适应证经规范药物治疗及免疫治疗2年以上，症状仍控制不佳，严重影响生活质量的中重度持续性AR患者。合并明显鼻中隔偏曲、下鼻甲增生肥厚、鼻息肉等解剖结构异常，经药物治疗无效的患者。2.手术方式下鼻甲成形术：包括下鼻甲部分切除术、低温等离子下鼻甲消融术，通过缩小下鼻甲体积改善鼻塞症状，有效率约75%，术后需注意避免空鼻症并发症。鼻后神经切断术：切断鼻腔副交感神经支配，减少腺体分泌及炎症介质释放，对喷嚏、流涕症状的改善有效率达80%以上，疗效维持时间可达5年以上，不良反应为术后鼻腔干燥，发生率约10%。翼管神经切断术：疗效优于鼻后神经切断术，但术后可能出现眼干、泪液分泌减少等不良反应，需严格把握适应证。六、特殊人群诊疗（一）儿童AR儿童AR症状不典型，常表现为反复揉鼻、揉眼、咳嗽、睡眠打鼾，易被误诊为反复呼吸道感染。诊断需结合家族史、变应原检测结果，3岁以下儿童优先选择血清sIgE检测。治疗首选鼻腔冲洗，3岁以上可选用糠酸莫米松鼻喷雾剂，6月龄以上可选用西替利嗪，2岁以上可选用氯雷他定，尽量避免使用鼻减充血剂。推荐尽早进行AIT治疗，可有效预防哮喘及新变应原致敏。（二）妊娠期AR妊娠期AR治疗以避免接触变应原、鼻腔冲洗为首选，症状严重者可选择B类药物：氯雷他定、西替利嗪、布地奈德鼻喷雾剂均属于妊娠B类药物，可在权衡获益大于风险的情况下使用，避免使用口服糖皮质激素、减充血剂、白三烯受体拮抗剂。禁止进行AIT治疗，若免疫治疗过程中意外怀孕，无需终止妊娠，可暂停免疫治疗至哺乳期结束。（三）老年AR老年AR患者常合并高血压、冠心病、前列腺增生等基础疾病，