病毒疣基层诊疗指南（2022年）

病毒疣基层诊疗指南（2022年）一、定义与流行病学病毒疣是由人乳头瘤病毒（HPV）感染皮肤黏膜所引起的良性赘生物，临床上常见类型包括寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣等，本指南仅涉及非生殖器部位的皮肤型病毒疣，尖锐湿疣的诊疗参照国家妇产疾病临床医学研究中心《中国尖锐湿疣临床诊疗指南（2021）》执行。HPV属于乳头瘤病毒科乳头瘤病毒属，为双链闭环DNA病毒，目前已分离出200余种亚型，皮肤型病毒疣多由低危型HPV感染所致：寻常疣多由HPV-1、2、4、7型引起，跖疣多由HPV-1、2、4型引起，扁平疣多由HPV-3、10型引起。病毒通过皮肤黏膜微小破损进入上皮细胞内（特别是基底层细胞）复制增殖，导致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。病毒疣为全球范围内的常见皮肤病，我国人群总患病率约为0.16%~0.79%，在特定人群中患病率更高：儿童及青少年群体患病率可达1%~5%，免疫功能低下人群（如器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂、HIV感染患者）患病率可达5%~30%。传染源为患者和健康带病毒者，主要经直接或间接接触传播：直接接触患者皮损为最主要传播途径，也可通过共用毛巾、拖鞋、衣物等间接接触感染；外伤或皮肤破损是HPV感染的重要诱因，足部多汗、摩擦、长期浸水是跖疣的重要诱发因素。病毒疣可通过自身接种扩散，当患者搔抓皮损后，病毒可种植到正常皮肤产生新发皮损。多数普通人群感染后可在1~2年内自行消退，5年自然清除率可达75%~90%，但仍有10%~25%患者皮损持续存在或反复复发，少数患者可继发感染或出现恶变倾向（罕见）。二、临床表现与分型根据病毒疣发病部位和皮损形态，临床分为以下常见类型：1.寻常疣：可发生于身体任何部位，以手部（手背、手指）最为多见。典型皮损为黄豆大小或更大的灰褐色、棕色或皮色丘疹，表面粗糙，质地坚硬，可呈乳头瘤状增生。若发生在甲周者称甲周疣，可破坏甲组织引起甲变形、疼痛；发生在甲床者称甲下疣；疣体细长突起伴顶端角化者称丝状疣，好发于颈部、眼睑、额部，常多发；疣体表面呈参差不齐的指状突起者称指状疣，好发于头皮及趾间。多数寻常疣无自觉症状，偶有压痛，摩擦或撞击时易出血。2.跖疣：发生于足底受压部位，以足跟、跖骨头或跖间多见。皮损初起为细小发亮的灰黄色丘疹，逐渐增大至黄豆大小，因长期受压形成与皮面平行的淡黄或褐黄色胼胝样斑块或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，边缘绕以稍高的角质环。去除表面角质后，下方可见疏松的角质软芯，可见毛细血管破裂出血形成的小黑点，这是跖疣与鸡眼、胼胝的典型鉴别点。若多个较小跖疣融合聚集称镶嵌跖疣，治疗难度更大，复发率更高。行走或受压时可有明显疼痛感，可影响日常活动。3.扁平疣：好发于儿童和青少年，多分布于颜面、手背及前臂。典型皮损为米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬，颜色为正常肤色或淡褐色，多骤然出现，数目较多且密集。因自身接种特性，搔抓后皮损可沿抓痕呈串珠状排列，称为同形反应（Koebner现象）。多数扁平疣无自觉症状，少数患者可有轻微瘙痒。病程呈慢性，部分患者可自行消退，少数患者持续多年不愈。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断病毒疣多数可通过典型临床表现进行临床诊断，无需特殊实验室检查。对于不典型皮损、治疗效果不佳、怀疑恶变的皮损，可选择以下辅助检查：1.皮肤镜检查：为无创检查，基层医疗机构可常规开展。寻常疣皮肤镜表现为局灶性乳头瘤样增生，表面可见点状、线状不规则扩张的血管，周围可见乳白色角化环；跖疣表现为黄棕色背景，可见多发黑色或褐色点征（出血点）、不均匀分布的半透明乳头样结构；扁平疣表现为浅褐色背景，可见线性毛细血管排列，部分皮损可见网状色素沉着。皮肤镜诊断病毒疣的准确率可达85%以上，可有效区分病毒疣与其他类似皮损。2.组织病理检查：基层医疗机构具备病理检查条件者可开展，为诊断金标准。典型病理表现为表皮角化过度、棘层肥厚，呈乳头瘤样增生，颗粒层及棘层上部可见空泡化细胞（凹空细胞），细胞核深染，可见核周空晕，真皮乳头层血管扩张。若怀疑恶变，需进一步行免疫组化检测HPV蛋白或PCR检测HPVDNA明确亚型。3.HPVDNA检测：仅用于不典型皮损、怀疑高危型HPV感染或治疗后复发需明确亚型的情况，不推荐作为常规筛查手段。（二）鉴别诊断1.鸡眼：需与跖疣鉴别。鸡眼好发于足跖前中部、小趾外侧或拇趾内侧缘，皮损为边界清楚的角质增生物，呈倒圆锥状嵌入真皮，表面光滑，无出血点，压痛明显，多单发光滑皮肤处发病；跖疣为多发，表面粗糙，可见小黑点，挤痛明显，可鉴别。2.胼胝：需与跖疣鉴别。胼胝好发于受压摩擦部位，皮损为蜡黄色扁平片状角质增生，边界不清，质地较硬，表面光滑，中央厚边缘薄，一般无自觉疼痛，去除诱因后多可自行缓解。3.脂溢性角化病：需与寻常疣鉴别。脂溢性角化病好发于中老年人，皮损为淡褐色或黑色斑片或丘疹，表面呈油腻性痂皮样，境界清楚，多无自觉症状，皮肤镜可见脑回样结构、粉刺样开口，病理可明确鉴别。4.汗管瘤：需与面部扁平疣鉴别。汗管瘤好发于女性眼睑周围，皮损为肤色、淡黄色半球形扁平丘疹，直径多1~3mm，质地较软，密集不融合，无同形反应，病理可明确诊断。5.黑素瘤：需与出血性跖疣鉴别。恶性黑素瘤少见，多表现为不对称性皮损，颜色不均，边界不规则，快速增大，破溃后不愈合，病理检查可明确鉴别，对于怀疑恶变的皮损需及时转诊上级医院明确。四、治疗病毒疣的治疗目的为去除疣体、改善症状、减少复发、避免不良反应，需根据患者年龄、皮损部位、数量、大小、既往治疗史、免疫状态等选择个体化治疗方案。一般情况下，优先选择局部治疗，对于皮损多发、反复发作、免疫功能低下的患者可联合系统治疗。（一）观察等待对于无不适症状、疣体数量少、不影响功能和外观的患者，尤其是12岁以下儿童患者，可选择观察等待。研究显示，约65%的病毒疣可在2年内自然消退，儿童自然消退率更高达90%，避免过度治疗。观察期间需避免搔抓、摩擦，若疣体持续增大、出现疼痛、破溃或新发皮损，再启动治疗。（二）局部药物治疗适用于疣体较小、不宜采用物理治疗的患者，基层医疗机构可常规开展，常用药物如下：1.外用维A酸类药物：常用0.05%~0.1%维A酸乳膏、他扎罗汀凝胶，每日1~2次外用，适用于扁平疣，起效较慢，一般需连续使用4~8周。不良反应主要为局部轻度红斑、脱屑、烧灼感，多可耐受，孕妇禁用。2.水杨酸：为非处方药物，常用浓度为10%~40%，通过角质溶解作用去除疣体，每天1次外用，需注意保护周围正常皮肤，避免接触黏膜。一般连续使用12周，疣体清除率可达60%~70%，不良反应轻微，仅为局部刺激。3.氟尿嘧啶乳膏：常用5%浓度，每日1~2次外用，通过抑制DNA和RNA合成发挥抗病毒作用，适用于寻常疣和跖疣。不良反应可见局部疼痛、红斑、色素沉着，面部皮损慎用，孕妇禁用。4.咪喹莫特乳膏：为免疫调节药物，通过诱导局部细胞因子产生，激活免疫细胞清除HPV感染细胞。常用5%浓度，每周3次（隔日1次），睡前外用，晨起后清洗，平均疗程8~12周。疣体总体清除率约为50%~70%，不良反应为局部红斑、水肿、糜烂、瘙痒，多为轻中度，患者耐受性好，适用于泛发性扁平疣、难治性寻常疣。5.鬼臼毒素酊：常用0.5%浓度，每日2次，连用3天停药4天为1个疗程，最多不超过4个疗程。通过抑制细胞增殖发挥作用，清除率约50%，不良反应为局部刺激、红肿、糜烂，禁用于孕妇、哺乳期妇女，避免接触正常皮肤黏膜。6.三氯醋酸溶液：常用浓度为30%~80%，为化学腐蚀性药物，由医护人员操作，点涂于疣体表面，每周1次，需避免涂到正常皮肤，通过腐蚀破坏疣体组织，适用于较小的寻常疣和跖疣，不良反应为局部疼痛、瘢痕形成。7.中药外用：临床常用鸦胆子仁捣烂外敷，或木贼、香附、板蓝根、大青叶煎水外洗，每日1次，每次20分钟，适用于多发疣体，不良反应轻微，需注意鸦胆子腐蚀性较强，避免损伤正常皮肤。（三）物理治疗为病毒疣的一线治疗方案，多数基层医疗机构可开展，适用于皮损数量较少、局限的患者，常用方法如下：1.冷冻治疗：是目前基层最常用的治疗方法，有效率约60%~90%，多用液氮冷冻，通过低温使疣体组织坏死脱落。根据疣体大小选择治疗方式：较小疣体可采用接触冷冻法，较大疣体采用喷雾冷冻法，每次冷冻时间10~30秒，一般1~2周重复1次，治疗2~3次多可清除疣体。不良反应：治疗后局部疼痛、红肿、水疱，多数可自行缓解，结痂脱落后愈合，部分患者可出现色素减退或色素沉着，瘢痕形成少见。注意事项：跖疣需要适当增加冷冻深度，甲周疣需避免损伤甲母质，面部皮损需控制冷冻时间避免留疤。2.电灼治疗：有效率约80%~95%，通过高频电刀烧灼破坏疣体组织，适用于各种大小的寻常疣、跖疣。治疗时需控制烧灼深度，避免过深形成瘢痕，治疗后注意创面护理，预防感染。不良反应：局部疼痛、创面结痂，愈合后可能留色素沉着或瘢痕。3.激光治疗：常用脉冲二氧化碳激光，通过热效应气化去除疣体，有效率约70%~90%，适用于较小的、位置表浅的疣体。优势为治疗精准，可快速去除疣体，缺点为疼痛明显、创面愈合慢，形成瘢痕风险高于冷冻治疗。治疗后需保持创面干燥，外用抗生素软膏预防感染，1~2周创面愈合。4.刮除术：适用于寻常疣和跖疣，局部麻醉后用刮匙从疣体根部快速刮除，压迫止血后外用抗生素软膏，术后压迫包扎，有效率可达80%以上，出血少、愈合快，瘢痕风险较低，适合基层开展。（四）局部注射治疗适用于难治性、体积较大的疣体，基层医疗机构可开展，常用药物及方案如下：1.博来霉素：是临床上常用的治疗难治性病毒疣的药物，通过抑制DNA合成破坏疣体组织。每次剂量0.1~0.5ml（1U/ml），疣体根部注射，每1~2周1次，一般1~3次可清除疣体，疣体清除率可达80%以上。不良反应为局部疼痛、色素沉着，罕见局部组织坏死，禁用于孕妇。2.干扰素：具有抗病毒和免疫调节作用，常用重组人干扰素α-2b，每次100~300万U，疣体根部注射，每周3次，连续3~4周为1疗程，适用于多发、反复发作的疣体，可联合物理治疗提高疗效。不良反应为注射后低热、乏力，多可自行缓解。3.平阳霉素：作用机制同博来霉素，每次剂量0.1%~0.2%平阳霉素溶液1~2ml注射于疣体根部，每2~3周1次，一般1~2次即可见效，有效率约70%~85%，不良反应同博来霉素。4.5-氟尿嘧啶：常用浓度25mg/ml，疣体根部注射，每次0.5~1ml，每1~2周1次，适用于较大的难治性跖疣，有效率约60%~70%。（五）系统治疗适用于皮损广泛、多发、反复发作、免疫功能低下的患者，单独使用系统治疗效果有限，多需要联合局部治疗或物理治疗。1.免疫调节剂：对于免疫功能低下的患者，可使用转移因子口服，每次10ml，每日2次，1~3个月为1疗程；或胸腺肽肠溶片口服，每次20mg，每日1~2次；干扰素肌肉注射，每次100~300万U，隔日1次，连续4~8周，可提高机体免疫力，降低复发率，尚无足够循证医学证据表明可提高疣体清除率。2.维A酸类药物：对于泛发性扁平疣，可口服异维A酸，每日10~20mg，连续服用4~8周，育龄期患者用药期间需严格避孕，孕妇禁用，不良反应为皮肤干燥、血脂升高，需监测肝功能和血脂。3.中药治疗：中医认为病毒疣多为湿热下注、气血瘀滞、外感邪毒所致，治疗以清热解毒、软坚散结、活血通络为主，常用方剂有治疣汤（板蓝根、大青叶、马齿苋、紫草、赤芍、红花、薏苡仁等），每日1剂，连续服用2~4周，可调节机体状态，减少复发，不良反应轻微，适合多发难治性疣体使用。五、特殊人群的诊疗管理1.儿童病毒疣：儿童病毒疣自然消退率高，优先推荐观察等待，若疣体持续存在、影响功能或外观，优先选择不良反应小的治疗方案：如冷冻治疗、外用咪喹莫特、水杨酸，避免使用刺激性大的腐蚀性药物或创伤性大的治疗，面部疣体需谨慎选择治疗方案，避免留疤影响外观。2.妊娠女性病毒疣：妊娠期间由于免疫功能改变，疣体可增大，治疗需充分评估获益和风险，避免全身用药，可选择冷冻、刮除等局部物理治疗，避免使用维A酸、鬼臼毒素、氟尿嘧啶等对胎儿有影响的药物，若疣体较小可待分娩后再进行治疗。3.免疫功能低下人群：包括HIV感染、器官移植术后、长期使用免疫抑制剂、恶性肿瘤放化疗后的患者，这类患者病毒疣患病率高、疣体多发、治疗难度大、复发率高，治疗需更积极，采用联合治疗方案：如物理治疗联合局部注射干扰素，外用咪喹莫特联合系统免疫调节剂，治疗后需要长期随访，及时发现复发，多次治疗。对于持续不愈的疣体，需定期活检排除恶变。4.甲周疣、甲下疣：这类疣体位置特殊，容易侵犯甲床和甲母质，常规治疗容易复发，治疗可选择冷冻治疗（适当增加治疗次数）、激光治疗，若疣体侵犯甲下，可拔甲后去除疣体，也可选择局部注射博来霉素提高治愈率，治疗后需监测甲生长情况，若出现甲变形需及时处理。5.跖疣：尤其是镶嵌跖疣，治疗难度大，复发率高，优先选择冷冻治疗，多次治疗无效者可联合局部注射治疗或手术切除，术后需要穿宽松软底鞋，减少足部摩擦和受压，避免复发。六、转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，需及时转诊至上级皮肤专科医院诊治：1.诊断不明确，怀疑恶变（如疣体快速增大、破溃、出血不愈合，怀疑黑素瘤、鳞状细胞癌等）；2.疣体体积巨大、泛发多发，常规治疗无效；3.特殊部位疣体（如肛周、尿道、