肠外营养诊疗指南（2026版）

肠外营养诊疗指南（2026版）一、定义与适应证（一）定义肠外营养（ParenteralNutrition,PN）指通过静脉途径为无法经胃肠道摄取或摄取营养不能满足自身代谢需求的患者提供宏量营养素、微量营养素及能量的营养支持方式，是围手术期、危重症及终末期疾病患者综合治疗的重要组成部分。根据输注途径分为全肠外营养（TotalParenteralNutrition,TPN）和部分肠外营养（PartialParenteralNutrition,PPN）：TPN指患者所有营养物质均经静脉提供，PPN指经肠内营养补充不足时联合静脉补充营养。（二）适应证PN适应证基于营养风险筛查结果判断，推荐所有住院患者入院24h内完成营养风险筛查2002（NRS2002），NRS2002评分≥3分存在营养风险，结合患者胃肠道功能状态判断是否应用PN：1.绝对适应证：胃肠道功能完全丧失，包括：①先天性消化道畸形（如先天性食管闭锁、先天性全结肠无神经节细胞症）；②急性腹膜炎、完全性肠梗阻、重度肠麻痹；③急性重症胰腺炎伴肠功能障碍，肠道喂养无法实施；④短肠综合征早期；⑤高流量小肠瘘（>500ml/d），经口/肠内喂养无法维持营养状态；⑥严重腹腔感染、脓毒症合并胃肠道出血，胃肠道无法使用；⑦大面积烧伤合并严重胃黏膜应激性病变，肠内营养不能耐受。2.相对适应证：胃肠道功能部分受损，经肠内营养无法达到目标需求量的60%超过7d，包括：①围手术期营养风险高，且无法耐受肠内营养；②克罗恩病、溃疡性结肠炎重度活动期；③重症急性胰腺炎，肠道喂养启动后能量摄入不足目标量50%；④慢性肠梗阻、放射性肠炎；⑤恶性肿瘤放化疗期间重度胃肠道不良反应，无法经口进食；⑥烧伤面积>30%体表面积，肠内营养供给不足；⑦危重症患者，急性胃肠损伤（AGI）分级Ⅱ级以上，肠内营养无法达到目标量。3.禁忌证：①胃肠道功能正常，可经肠内营养满足营养需求；②严重水电解质、酸碱平衡紊乱未纠正；③休克、循环衰竭未稳定；④预计患者生存时间<7d，且无营养支持获益证据；⑤终末期慢性消耗性疾病，患者/家属拒绝营养支持。二、营养风险筛查与营养状态评估（一）营养风险筛查推荐首选NRS2002作为住院患者营养风险筛查工具，敏感性85%、特异性78%，对PN预后预测价值明确。对于无法完成NRS2002评分的重症患者，可采用危重症营养风险评分（NUTRIC评分），评分≥5分提示高营养风险，需积极启动营养支持。（二）营养状态评估高营养风险患者需进一步完成营养状态评估，核心指标包括：1.人体测量：体重指数（BMI）<18.5kg/m²提示营养不良，我国成人慢性疾病患者BMI<20kg/m²即可判定为低体质量；近3个月体重下降>5%，或近1个月体重下降>2%，提示存在显著营养消耗。对于水肿或腹水患者，需校正体重后判断。2.实验室指标：血清白蛋白<35g/L提示低蛋白血症，白蛋白半衰期21d，不能反映急性营养状态变化；前白蛋白（半衰期2~3d）<100mg/L提示中重度营养不良，C反应蛋白（CRP）可校正炎症对血清蛋白水平的影响。3.肌肉量评估：通过第三腰椎CT扫描测量骨骼肌指数（SMI），男性SMI<40cm²/m²、女性SMI<31cm²²提示肌肉量减少，肌肉量减少是PN不良预后的独立预测因子，HR显示低SMI患者PN相关并发症发生率升高32%。三、营养需求制定（一）能量需求推荐采用间接测热法（IC）测定患者实际能量需求，无法开展IC时，按以下原则计算：1.非应激状态营养不足患者：25~30kcal/(kg·d)（按实际体重计算，肥胖患者按校正体重）；2.危重症、大手术术后应激期（术后1~3d）：推荐允许性低能量摄入，20~25kcal/(kg·d)，避免过度喂养，研究显示应激期过度喂养会增加肝脂肪变性、高血糖风险，使病死率升高14%；3.稳定期恢复期：逐渐增加能量至30~35kcal/(kg·d)，满足合成代谢需求；4.肥胖患者（BMI>30kg/m²）：目标能量为22~25kcal/(kg校正体重·d)，校正体重=实际体重×0.25+理想体重×0.75。（二）宏量营养素需求1.碳水化合物：推荐碳水化合物供给量占总能量的50%~60%，剂量不超过5mg/(kg·min)（即7.2g/(kg·d)），严重应激状态下不超过4mg/(kg·min)。推荐选择低渗葡萄糖作为主要碳水化合物来源，对于合并高血糖患者，可添加木糖醇（剂量不超过50g/d）提供部分能量，木糖醇不依赖胰岛素代谢，对血糖影响小。碳水化合物供给不足会导致脂肪分解酮症生成，过多则会增加高血糖、CO₂潴留、脂肪肝风险。2.脂肪：脂肪供给量占总能量的30%~40%，剂量推荐0.7~1.5g/(kg·d)，不超过2g/(kg·d)。脂肪乳剂选择需根据患者病情：①大豆油长链脂肪乳（LCT）：适用于肝功能正常患者，含必需脂肪酸（亚油酸、α-亚麻酸），推荐剂量不超过1g/(kg·d)，避免过度输注引发炎症反应；②中长链脂肪乳（MCT/LCT）：MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体氧化，适合肝功能不全、危重症患者，MCT占比50%，可减少肝脂肪沉积；③橄榄油脂肪乳：不饱和脂肪酸含量低，炎症反应轻，适合免疫功能低下患者；④鱼油脂肪乳：富含ω-3多不饱和脂肪酸，可调节炎症反应，推荐用于脓毒症、重症急性胰腺炎、恶性肿瘤患者，剂量占总脂肪量的10%~20%，即0.1~0.2g/(kg·d)，可降低重症患者28d病死率9%~12%。禁忌证：严重高脂血症（甘油三酯>4.5mmol/L）未纠正，严重脂肪代谢紊乱（如急性坏死性胰腺炎伴高脂血症）。3.氨基酸：氨基酸是蛋白质合成的底物，推荐供给量：①稳定期患者：1.2~1.5g/(kg·d)；②创伤、大手术、烧伤、脓毒症患者：1.5~2.0g/(kg·d)；③肾功能不全未行肾脏替代治疗患者：0.6~1.0g/(kg·d)，优先选择必需氨基酸制剂；④行连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者：增加至1.5~2.5g/(kg·d，补充透析丢失量；⑤肝硬化肝性脑病患者：1.0~1.2g/(kg·d)，推荐增加支链氨基酸（BCAA）占比至35%~45%，可改善肝性脑病症状，不增加病死率。推荐热氮比为100~150kcal：1g氮，应激状态下可调整为150~200kcal：1g氮，1g氨基酸含氮约0.16g。（三）微量营养素需求1.电解质：推荐每日维持剂量：钠80~100mmol（折合氯化钠4.5~5.8g），钾60~80mmol（折合氯化钾4.5~6g），钙5~10mmol，镁8~12mmol，磷10~20mmol。危重症患者常合并低磷血症，需额外补充，严重低磷血症（血清磷<0.3mmol/L）可补充至0.6~1.0mmol/(kg·d)，低磷血症会导致呼吸肌麻痹、心律失常，需及时纠正。2.维生素：PN常规添加复合水溶性维生素（维生素B族、维生素C、叶酸等）和脂溶性维生素（维生素A、D、E、K），每日维持剂量符合中国居民膳食营养素参考摄入量（DRIs2023）标准：维生素A800~1000μgRE，维生素D10~20μg，维生素E10~14mgα-TE，维生素K180~120μg；维生素B₁1.2~1.4mg，维生素B₂1.2~1.4mg，维生素B₆1.2~1.6mg，维生素B₁₂2.4μg，维生素C100~200mg，叶酸400μgDFE。长期PN患者需监测维生素水平，避免缺乏或过量，尤其是脂溶性维生素容易蓄积中毒。3.微量元素：每日维持剂量：铁10~20mg，锌10~15mg，铜1.0~2.0mg，硒50~75μg，碘150μg，锰0.5~1.0mg，氟1.5~4.0mg，铬50~100μg，钼50~100μg。长期PN患者，铜、锰经胆汁排泄，肝功能不全时需减少剂量，锌经肾脏排泄，CRRT患者需增加补充剂量。（四）液体需求成人每日液体需求量一般为30~40ml/kg，年龄>65岁、心肾功能不全患者适当减少，发热患者体温每升高1℃，额外增加液体补充量10%。四、输注途径选择PN输注途径根据预计输注时间、营养液渗透压选择：1.中心静脉途径（CVC）：适用于预计PN输注时间>7d，渗透压>900mOsm/L的TPN，首选经皮穿刺中心静脉置管（包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置管），推荐超声引导下置管，可降低穿刺并发症发生率30%。对于需长期PN（>3个月）患者，推荐植入式静脉输液港，可降低导管相关感染发生率，维护方便，并发症发生率仅为经外周中心静脉置管（PICC）的1/3。2.外周静脉途径（PV）：适用于预计输注时间≤7d，渗透压≤900mOsm/L的PPN或短期营养支持，推荐选择直径≥20G的外周静脉导管，输注过程中需监测静脉炎发生，研究显示规范配置的渗透压<600mOsm/L的PN经外周静脉输注，重度静脉炎发生率<5%。3.经外周中心静脉置管（PICC）：适用于预计PN输注时间1~3个月的患者，相对于CVC，PICC并发症发生率更低，适合院外带管患者。五、PN配置与稳定性管理（一）全合一配置规范推荐采用全合一（All-in-One,AIO）输注方式，即将所有营养物质混合于同一输液袋中输注，优于多瓶串联输注：可降低感染发生率，减少营养液污染风险，提高营养素利用效率。AIO配置需符合以下要求：1.配置环境：符合静脉用药调配中心（PIVAS）百级洁净区标准，配置人员严格无菌操作；2.混合顺序：先将电解质、维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸溶液，再将混合液加入脂肪乳剂，最后加入磷酸盐，避免钙磷沉淀生成；3.稳定性：AIO营养液在25℃室温下可稳定保存24h，4℃冷藏可保存48h，配置后超过24h未输注的营养液需丢弃。（二）禁忌与注意事项禁止在PN溶液中添加治疗性药物（如抗生素、升压药、化疗药等），避免药物与营养液发生相互作用，影响药效或产生沉淀；对于合并高三酰甘油血症患者，可将脂肪乳剂单独输注，控制输注速度<0.1g/(kg·h)。六、监测与并发症防治（一）常规监测指标PN启动后需规律监测，根据患者病情调整监测频率：1.生命体征：每日监测体温、心率、呼吸、血压，发热需警惕导管相关感染；2.出入量：每日记录24h出入量，评估液体平衡；3.血糖：初始启动PN或调整配方时，每日监测血糖4~6次，血糖稳定后改为每日1~2次，目标血糖范围：危重症患者7.8~10.0mmol/L，非危重症患者4.4~7.8mmol/L；4.电解质、肝肾功能、血脂：PN启动前检测基线水平，初始每周监测2~3次，稳定后每周监测1次；长期PN患者每月监测维生素、微量元素水平；5.营养指标：每1~2周监测血清白蛋白、前白蛋白，每4周评估体重、肌肉量变化，评估营养支持疗效；6.导管相关监测：每日观察穿刺部位有无红肿、渗液、脓性分泌物，定期更换敷料，无菌透明敷料每7d更换一次，纱布敷料每2d更换一次。（二）常见并发症与防治1.导管相关并发症（1）机械性并发症：包括穿刺出血、血肿、气胸、血管损伤、神经损伤，发生率约1.2%~3.5%。预防：超声引导下穿刺提高置管成功率，置管后常规胸片确认导管位置。处理：少量气胸可自行吸收，大量气胸需胸腔闭式引流，血肿压迫需手术清除血肿。（2）导管相关血流感染（CRBSI）：发生率约2.0%~5.0/1000导管日，是PN最严重的感染性并发症。危险因素：股静脉置管、长期置管、免疫力低下、污染配置。预防：严格无菌配置，规范导管护理，每日评估导管必要性，尽早拔管。处理：留取血培养，给予经验性抗生素治疗，抗感染治疗48h无效，拔除中心静脉导管。2.代谢性并发症（1）电解质紊乱：最常见为低钾血症、低磷血症、低钙血症，发生率约10%~20%。低磷血症是再喂养综合征的核心表现，对于营养风险极高、长期进食不足患者，启动PN前需纠正低磷，再喂养综合征发生率可降低40%。处理：根据监测结果调整补充剂量，维持电解质在正常范围。（2）高血糖与低血糖：高血糖发生率约20%~30%，多因应激状态胰岛素抵抗、葡萄糖输注过多导致，严重高血糖可引发高渗性昏迷；低血糖多因胰岛素用量过多、突然停用PN导致。预防：控制葡萄糖输注速度，规范使用胰岛素，停用PN时逐渐减慢输注速度。处理：高血糖给予胰岛素泵持续输注调整血糖，低血糖立即补充葡萄糖。（3）肝功能异常：PN相关肝损伤发生率，短期PN约5%~10%，长期PN约15%~40%，主要表现为肝脂肪变性、胆汁淤积，危险因素包括过度喂养、葡萄糖摄入过多、肠道缺乏食物刺激、细菌易位。预防：尽早启动肠内营养，控制非蛋白能量摄入，增加脂肪供能比例，添加ω-3鱼油脂肪乳。处理：调整PN配方，减少葡萄糖用量，给予保肝利胆治疗，严重胆汁淤积需暂停PN。（4）代谢性骨病：长期PN（>1年）患者发生率约30%~50%，表现为骨痛、骨质疏松、骨折，与维生素D缺乏、钙磷代谢异常、铝污染有关。预防：定期补充维生素D和钙，监测骨密度，避免铝暴露。处理：补充钙剂、维生素D，给予双膦酸盐治疗。（5）脂质异常：表现为高甘油三酯血症，发生率约10%~15%，危险因素包括危重症、胰腺炎、肾功能不全。预防：监测血脂，控制脂肪输注剂量，严重高脂血症暂停脂肪乳输注。处理：给予降脂药物，必要时血浆置换。3.胃肠道并发症长期PN患者因肠道缺乏食物刺激，可出现肠黏膜萎缩、肠道屏障功能障碍，引发细菌易位、肠源性感染。预防：只要胃肠道有部分功能，尽早启动肠内营养，即使少量肠内营养也可维持肠黏膜屏障完整性，研究显示每日仅100~200kcal肠内营养即可降低肠黏膜萎缩发生率60%。七、特殊人群PN应用规范（一）围手术期患者1.术前评估：NRS2002≥3分或重度营养不良患者，预计术前胃肠道无法恢复进食，推荐术前给予PN7~10d，可降低术后并发症发生率18%。2.术后应用：术后胃肠道功能未恢复，且无法耐受肠内营养，术后24~48h内启动PN，目标能量25~30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5~2.0g/(kg·d)，满足创伤后合成代谢需求，只要肠内营养可耐受，逐渐减少PN用量，过渡到全肠内营养或经口进食。（二）危重症患者推荐早期（入住ICU24~48h内）启动营养支持，对于血流动力学不稳定、AGIⅢ级以上患者，先维持内环境稳定，血流动力学稳定后24~48h启动PN。危重症患者应激期推荐允许性低能量：20~25kcal/(kg·d)，蛋白质1.2~1.5g/(kg·d，稳定后增加能量至25~30kcal/(kg·d)，蛋白质增加至1.5~2.0g/(kg·d)。推荐常规添加鱼油脂肪乳，可调节炎症反应，降低病死率。对于接受CRRT的患者，每日补充蛋白质需增加0.2~0.5g/(kg·d)，补充透析过程中氨基酸丢失。（三）重症急性胰腺炎患者轻度、中度重症急性胰腺炎无需PN，优先启动肠内营养；重度重症急性胰腺炎，AGIⅡ级以上，肠内营养无法耐受或无法达到目标量，启动PN，推荐脂肪占总能量30%~40%，添加鱼油脂肪乳，不会加重病情，可缩短住院时间。合并高脂血症性胰腺炎患者，甘油三酯<4.5mmol/L可安全输注脂肪乳。（四）恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者放化疗期间，出现重度口腔黏膜炎、严重胃肠道不良反应，无法经口进食或肠内营养无法满足需求，推荐给予PN支持，可改善营养状态，提高放化疗耐受性。终末期恶性肿瘤患者，预计生存期>3个月，且存在明显营养摄入不足，可给予PN支持改善生活质量；预计生存期<1个