肠易激综合征基层诊疗指南

肠易激综合征基层诊疗指南1定义与流行病学肠易激综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）是一组以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯（频率、性状）改变，临床检查排除可解释这些症状的器质性疾病的功能性肠病，属于脑-肠互动异常导致的功能性胃肠病范畴。基于罗马IV诊断标准，全球人群IBS患病率为10%~15%，不同国家和地区差异较大；我国社区人群IBS患病率为1.4%~11.5%，平均约5.0%，其中18~40岁中青年为高发人群，女性患病率略高于男性，男女比约为1:1.2~1:1.5，消化内科门诊就诊患者中IBS占比达10.1%~15.6%，是基层医疗中最常见的消化科功能性疾病之一。IBS不直接增加结直肠癌、炎症性肠病等严重肠道疾病的发病风险，也不会导致器质性病变进展，但会显著影响患者生活质量，约40%的轻度患者、60%以上的中重度患者存在社会功能受损，工作效率下降约20%~30%，给个人和社会带来较大的疾病负担。根据罗马IV分型标准，依据患者粪便性状可将IBS分为4个亚型，临床分型对治疗方案选择具有直接指导意义：①IBS-C（便秘型IBS）：硬便/块状便（Bristol粪便性状量表1~2型）占比≥25%，稀便/水样便（Bristol粪便性状量表6~7型）占比<25%，我国IBS患者中IBS-C占比约15%~25%；②IBS-D（腹泻型IBS）：稀便/水样便占比≥25%，硬便/块状便占比<25%，是我国最常见的IBS亚型，占比约40%~55%；③IBS-M（混合型IBS）：硬便/块状便与稀便/水样便占比均≥25%，占比约20%~30%；④IBS-U（不定型IBS）：粪便性状改变不符合上述三型标准，临床相对少见，占比不足5%。2病因与发病机制IBS的发病是多因素共同作用的结果，核心病理生理机制包括以下几方面：2.1内脏高敏感性内脏高敏感是IBS最核心的特征，约90%以上的IBS患者存在胃肠道对扩张、炎症刺激的痛觉阈值降低，正常生理范围内的胃肠扩张、蠕动即可导致患者出现腹痛、腹胀不适，外周感受器致敏、脊髓背角信号传导异常、中枢痛觉处理异常共同参与了内脏高敏感的形成，这也是IBS患者腹痛症状反复发作、对常规解痉治疗反应不佳的主要原因。2.2胃肠动力异常IBS患者存在胃肠动力反射异常，IBS-D患者多存在结肠蠕动加快、胃结肠反射增强，表现为餐后即想排便、排便次数增多；IBS-C患者多存在结肠传输减慢、肛门直肠动力障碍，表现为排便费力、排便次数减少。动力异常多继发于内脏高敏感、神经调节异常，而非原发器质性病变。2.3脑-肠轴互动异常中枢神经系统对肠道刺激的感知异常、神经-体液调节异常，以及肠道菌群通过脑-肠轴发出的信号异常，是IBS发病的核心机制之一。约40%~60%的IBS患者合并不同程度的焦虑、抑郁等情绪障碍，应激事件、长期压力升高可通过脑-肠轴激活促肾上腺皮质激素释放因子，增加胃肠敏感性、改变胃肠动力，诱发或加重IBS症状。2.4肠道感染与菌群失调约10%~15%的患者急性肠道感染后发展为感染后IBS，病原体感染导致肠道黏膜炎症、屏障功能受损、菌群紊乱，进而诱发IBS，研究显示急性胃肠炎后IBS发病风险升高6倍以上。肠道菌群失调在IBS发病中也发挥重要作用，IBS患者粪便菌群多样性下降，厚壁菌门/拟杆菌门比例升高，产丁酸菌减少，有害菌增多，小肠细菌过度生长在IBS中的检出率为20%~45%，显著高于健康人群。2.5饮食因素约60%的IBS患者症状发作与饮食相关，常见的诱发因素包括食物不耐受（乳糖不耐受、麸质不耐受占比最高）、辛辣刺激食物、生冷食物、高脂饮食、酒精、咖啡因，不当饮食可通过渗透压改变、发酵产气、刺激胃肠黏膜、激活免疫反应诱发IBS症状。3临床表现3.1核心症状IBS的核心症状满足罗马IV诊断标准要求：反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1次，同时伴有以下2项或2项以上表现：①腹痛症状与排便相关；②腹痛伴随排便频率改变；③腹痛伴随粪便性状改变。诊断要求症状出现至少6个月，近3个月符合上述标准。除腹痛外，腹胀、腹部不适是IBS的常见伴随症状，约80%以上的患者存在不同程度的腹胀，部分患者腹胀症状可重于腹痛，腹胀症状多在进食后加重，排便排气后减轻。3.2排便习惯改变不同亚型IBS排便习惯差异明显：IBS-D患者多表现为排便次数增多，每日排便≥3次，多为稀糊状或水样便，部分患者可伴有黏液便，但无脓血便，症状多在晨起或餐后发作，夜间很少出现排便；IBS-C患者多表现为排便次数减少，每周排便≤3次，排便费力，粪便干结，多为块状硬便；IBS-M患者腹泻与便秘交替出现，症状波动较大；IBS-U患者排便习惯改变不规律，不符合上述分型。3.3肠外伴随症状IBS是系统性功能性疾病，除肠道症状外，常合并多种肠外表现，容易被漏诊：①上消化道症状：约30%~50%的患者合并功能性消化不良，表现为餐后饱胀、早饱、上腹痛、反酸、烧心；②精神心理症状：约40%~60%的患者合并焦虑、抑郁状态，表现为情绪低落、兴趣减退、紧张不安、失眠、记忆力下降；③其他肠外症状：还可出现头痛、头昏、乏力、腰背痛、尿频、尿急、痛经、性功能下降等多种表现。4诊断与鉴别诊断基层医疗机构作为IBS首诊场所，诊断的核心是识别核心症状、排除器质性疾病、把握报警征象和转诊指征，具体诊断流程如下：4.1病史采集与体格检查首先详细询问患者症状的发作特点、与排便的关系、病程长短，记录症状发作频率、排便频率、粪便性状，明确分型；询问症状发作的诱因，包括饮食、情绪、应激事件、既往肠道感染史；询问既往诊疗史、用药史、家族史，重点询问有无结直肠癌、炎症性肠病家族史。体格检查多无明显阳性体征，部分患者可出现左下腹、脐周轻度压痛，无腹肌紧张、反跳痛、腹部包块，直肠指检可排除直肠占位、肛门直肠疾病，对以便秘、便血为表现的患者应常规行直肠指检。4.2基层常规检查对于符合IBS核心症状、无报警征象的患者，基层可完成以下检查排除常见器质性疾病：①常规实验室检查：血常规、C反应蛋白、粪常规+潜血、肝肾功能、血糖、甲状腺功能，排除感染、贫血、甲状腺疾病、糖尿病、恶性肿瘤等；②对于怀疑乳糖不耐受、小肠细菌过度生长的患者，可指导患者行诊断性饮食去除试验（去除乳糖饮食2周，观察症状变化），有条件的基层可开展氢呼气试验明确诊断。4.3报警征象识别（诊断阶段）存在以下任何一项报警征象的患者，不能直接诊断IBS，应立即转诊上级医疗机构进一步完善肠镜等检查排除器质性疾病：①年龄≥40岁且新近出现IBS相关症状；②不明原因的体重下降，近6个月体重下降超过原体重的5%；③粪便隐血试验阳性、黑便或便血；④不明原因的缺铁性贫血；⑤不明原因发热；⑥体格检查发现腹部包块、腹肌紧张；⑦症状进行性加重，排便习惯持续改变，常规对症处理无缓解；⑧有结直肠癌、炎症性肠病、家族性腺瘤性息肉病家族史；⑨出现夜间排便，症状影响睡眠。4.4鉴别诊断基层需与以下常见疾病鉴别：①功能性便秘/功能性腹泻：功能性便秘仅表现为便秘，无腹痛、腹部不适；功能性腹泻仅表现为持续性腹泻，无腹痛症状，不符合IBS的核心诊断标准，可鉴别。②炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）：多表现为黏液脓血便，可合并发热、体重下降、贫血，C反应蛋白、粪钙卫蛋白升高，结肠镜检查可见黏膜溃疡、糜烂等器质性病变，IBS无脓血便、炎症指标正常，可鉴别，对不能排除的患者应转诊。③结直肠癌：中老年新发症状、合并报警征象者需首先排除，结直肠癌症状呈进行性加重，可伴便血、体重下降，粪隐血多阳性，结肠镜可明确，有报警征象者需转诊排查。④乳糖不耐受：表现为进食乳制品后腹泻、腹胀，无明显腹痛，去除乳糖饮食后症状迅速缓解，氢呼气试验可明确，可合并IBS存在。⑤乳糜泻：是麸质诱发的免疫介导性小肠疾病，表现为腹泻、腹胀、体重下降，可合并贫血，血清抗转谷氨酰胺酶抗体阳性，小肠活检可明确，对不明原因腹泻伴体重下降者需排查。⑥甲状腺功能异常：甲状腺功能亢进可表现为腹泻，甲状腺功能减退可表现为便秘，常规检查甲状腺功能即可排除。⑦小肠细菌过度生长：可表现为腹胀、腹泻、腹痛，和IBS症状重叠，氢呼气试验可明确，抗生素治疗有效。5治疗IBS治疗的目标是缓解症状、改善生活质量，治疗方案需根据患者亚型、症状严重程度、诱发因素个体化选择，遵循分级治疗原则，轻症患者优先生活方式和饮食调整，中重度患者结合药物治疗，常规治疗无效者结合心理干预。5.1一般治疗5.1.1患者教育患者教育是IBS治疗的基础，基层医生需首先向患者明确：IBS为功能性疾病，不会发生癌变，也不会影响寿命，消除患者对癌症的恐惧，缓解焦虑情绪；指导患者认识疾病的诱因，学会自我管理。5.1.2饮食调整饮食调整是IBS一线干预方案，约50%~70%的患者通过饮食调整可改善症状：①避免诱发食物：指导患者记录症状日记，记录进食种类和症状变化，发现个人的诱发食物并避免，常见的诱发食物包括辛辣刺激食物、生冷食物、高脂食物、酒精、咖啡因、产气食物，合并乳糖不耐受者需避免含乳糖的乳制品，合并麸质不耐受者需避免麸质饮食。②膳食纤维补充：推荐IBS-C患者补充可溶性膳食纤维，每日剂量10~25g，可溶性膳食纤维可保留水分、软化粪便，促进结肠蠕动，同时不会增加胃肠容积，可改善便秘且不会加重腹痛，常用的可溶性膳食纤维包括欧车前、聚葡萄糖，不推荐补充不可溶性膳食纤维（如全麦、粗粮蔬菜中的纤维），不可溶性膳食纤维可增加腹胀、腹痛症状。③低FODMAP饮食：低FODMAP饮食是目前指南推荐的IBS饮食干预方案，对60%左右的IBS患者有效，FODMAP指发酵性寡糖、双糖、单糖和多元醇，这类物质小分子、易发酵，可在肠道内快速产气、升高肠腔内渗透压，诱发IBS的腹痛、腹胀、腹泻症状，低FODMAP饮食的实施分为3个阶段：a.限制期：严格限制高FODMAP食物摄入，持续2~4周，高FODMAP食物包括：乳糖含量高的乳制品（牛奶、冰淇淋）、富含果聚糖的食物（小麦、洋葱、大蒜、芦笋、西蓝花）、富含果糖的水果（苹果、梨、芒果、西瓜）、含多元醇的食物（山梨醇、木糖醇、糖醇类口香糖、杏、牛油果、腰果）；低FODMAP食物包括：大米、无麸质燕麦、小米、菠菜、胡萝卜、番茄、黄瓜、草莓、蓝莓、橙子、葡萄、瘦肉、鱼类、鸡蛋、大部分坚果（杏仁、核桃），限制期症状缓解进入下一阶段。b.再引入期：每3~5天引入一种高FODMAP食物，从小剂量开始，观察症状反应，明确个体可耐受的食物量，确定需要长期避免的食物种类。c.个体化维持期：长期遵循个体化饮食方案，仅避免明确不耐受的食物，不推荐长期严格低FODMAP饮食，避免导致肠道菌群失调、营养不良。5.1.3生活方式调整指导患者规律作息，避免熬夜，保证充足睡眠，每周坚持3~5次中等强度运动，每次30分钟，规律运动可改善胃肠动力、缓解压力，改善IBS总体症状，避免长期久坐，减少精神应激，戒烟。5.2药物治疗5.2.1IBS-C的药物治疗①渗透性泻剂：是IBS-C的一线基础用药，通过升高肠腔内渗透压，保留水分，软化粪便，不影响电解质平衡，适合长期使用，常用药物：聚乙二醇4000，成人每日10~20g，晨起空腹冲服，根据排便情况调整剂量，不良反应少见；乳果糖，成人每日15~30g，晨起顿服，糖尿病患者也可安全使用，部分患者初期可出现腹胀，逐步适应后可缓解。不推荐长期使用刺激性泻剂（大黄、番泻叶、酚酞等），长期使用可导致结肠黑变病、神经损伤，加重便秘。②促胃肠动力药：高选择性5-HT4受体激动剂普芦卡必利，可促进结肠传输，对渗透性泻剂效果不佳的IBS-C有效，成人剂量为每日2mg，晨起顿服，严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）者减量至每日1mg，不良反应少见，偶有头痛、恶心，可自行缓解。③鸟苷酸环化酶-C（GC-C）激动剂：代表药物为利那洛肽，同时可改善便秘和腹痛症状，通过增加肠腔内液体分泌、促进结肠蠕动、降低内脏敏感性发挥作用，指南推荐用于中重度IBS-C的治疗，剂量为290μg，每日晨起空腹服用一次，研究显示治疗12周后，约48%的患者腹痛缓解，52%的患者便秘改善，不良反应主要为轻度腹泻，发生率约10%，多可自行缓解，目前已纳入医保，适合基层使用。5.2.2IBS-D的药物治疗①解痉药：是缓解IBS腹痛的一线用药，首选胃肠道选择性钙通道拮抗剂，无明显全身不良反应，适合长期使用：匹维溴铵，剂量为50mg，每日3次，进餐时服用，腹痛严重者可加至100mg每日3次；奥替溴铵，剂量为40mg，每日3次；曲美布汀为双向调节胃肠动力药物，可同时改善腹泻和便秘，缓解腹痛，剂量为0.1g，每日3次，适合IBS-D、IBS-M患者使用。不推荐长期使用抗胆碱能解痉药（如阿托品、颠茄片），不良反应较多，可诱发尿潴留、青光眼加重、心率加快，仅用于急性腹痛临时使用。②止泻药：洛哌丁胺，作用于肠道阿片受体，抑制肠蠕动，增加肠道吸收，用于改善IBS-D的腹泻症状，起始剂量为2mg，每次不成形便后补充2mg，每日最大剂量不超过16mg，不推荐长期连续使用，适合发作期、旅行期对症使用；蒙脱石散为肠黏膜保护剂，可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，改善轻度腹泻，无明显不良反应，剂量为3g，每日3次，餐前冲服，适合轻症IBS-D、孕妇儿童使用。③不吸收抗生素：利福昔明，为口服不吸收的广谱抗生素，仅作用于肠道，用于合并小肠细菌过度生长的非便秘型IBS，可改善腹胀、腹泻症状，剂量为400mg，每日3次，疗程14天，研究显示应答率约40%~50%，复发后重复疗程仍然有效，不良反应少见。④胆汁酸螯合剂：考来维仑、考来烯胺，用于合并胆汁酸吸收不良的IBS-D患者，可结合肠道内胆汁酸，改善腹泻症状，剂量为4g，每日一次，根据症状调整。5.2.3IBS-M与IBS-U的药物治疗以对症治疗为主，首选双向调节胃肠动力药物如曲美布汀，可同时改善腹泻和便秘，缓解腹胀腹痛，根据排便症状调整对症用药，腹泻明显时加用蒙脱石散，便秘明显时加用渗透性泻剂。5.2.4肠道微生态制剂补充益生菌可改善IBS患者的肠道菌群失调，改善总体症状，尤其是腹胀、腹泻症状，推荐选用含有双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌、酪酸梭菌等菌株的制剂，疗程为2~4周，根据症状调整，Meta分析显示特定菌株的益生菌可使IBS总体症状应答率提高20%~30%，安全性好，适合基层长期使用。5.2.5抗焦虑抑郁药物对于以下情况推荐使用：①常规饮食、药物治疗效果不佳的中重度IBS；②合并明显焦虑、抑郁状态的患者；③存在明显内脏高敏感，腹痛症状反复发作的患者。常用药物：①三环类抗抑郁药：阿米替林，可改善腹痛症状，从小剂量开始，12.5~25mg每晚睡前口服，逐步增加至25~50mg每晚，不良反应主要为口干、嗜睡、体位性低血压，老年患者需从小剂量起始，监测血压；②选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀20mg每日一次，或帕罗西汀20mg每日一次，或舍曲林50mg每日一次，副作用较三环类少，适合焦虑症状明显的患者，抗抑郁药物一般2~4周起效，疗程至少3~6个月，症状缓解后需逐步减量停药，避免突然停药诱发撤药反应。5.3非药物治疗对于常规治疗无效的患者，可推荐认知行为治疗、正念疗法、肠道催眠治疗等心理干预，可改善脑-肠轴调节，缓解症状，针灸、艾灸等中医治疗对部分IBS患者也有明确的疗效，可改善腹痛、腹泻症状。6特殊人群的基层诊疗6.1老年IBS老年人群新发IBS症状首先需要排除器质性疾病，因老年人群结直肠癌发病率显