成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版・2018）

成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（实践版・2018）一、概述阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指睡眠过程中上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和通气不足，常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，是多种全身疾病的独立危险因素。国内多中心研究显示，我国成人OSA患病率为3.5%~4.8%，中老年人群患病率可达20%以上，基层医疗机构作为OSA筛查、首诊和长期管理的核心场所，规范基层诊疗对降低OSA相关并发症风险、改善患者预后具有重要意义。本指南基于2018版中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组发布的基层诊疗指南，结合基层医疗实际，明确OSA基层诊疗路径与规范，供基层医务人员参考。（一）定义OSA以睡眠期间反复发生完全或部分上气道阻塞为特征，呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10秒；低通气指睡眠过程中口鼻呼吸气流较基线幅度下降≥30%，并伴有血氧饱和度（SaO₂）较基线下降≥4%，持续时间≥10秒。呼吸暂停低通气指数（AHI）指平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数，是OSA病情分级的核心指标。（二）流行病学我国成人OSA患病率约为4%，男性患病率高于女性，男性约为女性的2~3倍，患病率随年龄增长升高，60岁以上人群患病率可高达20%~40%。肥胖（体质指数BMI≥28kg/m²）是OSA最明确的危险因素，研究显示BMI每增加一个标准差，OSA患病风险升高约4倍；此外，颈围增粗（男性颈围≥40cm、女性颈围≥38cm）、上气道解剖结构异常（扁桃体肥大、腺样体肥大、鼻中隔偏曲、下颌后缩、小颌畸形）、长期大量饮酒、吸烟、服用镇静催眠类药物、绝经后女性、甲状腺功能减退症等均为OSA高危因素。（三）危险因素与并发症1.危险因素不可干预因素：年龄增长、男性性别、绝经后状态、上气道解剖结构先天异常、OSA家族史；可干预因素：肥胖（尤其是中心型肥胖）、长期吸烟、过量饮酒、长期使用镇静催眠或肌肉松弛类药物、过敏性鼻炎导致鼻阻塞、甲状腺功能减退症未控制。2.主要并发症OSA可通过慢性间歇性低氧、反复微觉醒、交感神经兴奋激活等病理生理机制，累及多系统器官：①心血管系统：高血压（约30%~50%的OSA患者合并高血压，50%以上的难治性高血压合并OSA）、冠心病、心律失常（夜间窦性停搏、房室传导阻滞、房颤）、心力衰竭，可使心血管事件死亡率升高2~3倍；②代谢系统：胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常；③神经系统：脑卒中、认知功能下降、焦虑抑郁；④生殖系统：男性勃起功能障碍；⑤此外，OSA患者因白天嗜睡，交通事故发生率是普通人群的2~7倍，严重威胁公共安全。二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现1.典型症状夜间症状：习惯性打鼾（鼾声≥60分贝，影响同室休息）、呼吸暂停、夜间憋醒、多动不安、多汗、夜尿增多（每晚夜尿≥2次，约30%OSA患者出现）、睡眠行为异常；白天症状：不明原因的嗜睡（开会、静坐、乘车时易入睡）、晨起口干、晨起头痛（多为闷痛，可持续1~2小时）、头晕、乏力、注意力不集中、记忆力下降、情绪易怒、焦虑抑郁、性功能减退。2.不典型表现部分老年患者、女性患者可无典型打鼾、白天嗜睡症状，仅表现为不明原因的夜间胸闷、心律失常、失眠、多梦、慢性咳嗽，基层医师需提高识别能力。（二）危险因素筛查与评估基层医疗机构对以下人群需常规开展OSA筛查：①肥胖、颈围增粗；②存在上气道解剖结构异常；③常规检查发现难治性高血压、药物控制不佳的高血压、不明原因的心律失常；④存在白天嗜睡、打鼾、夜间憋醒等典型症状；⑤患有2型糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合征；⑥有脑卒中病史、不明原因认知功能下降；⑦睡眠时打鼾，家属观察到呼吸暂停；⑧OSA高危职业人群（驾驶员、高空作业人员、操作危险机械人员）。常用筛查问卷包括STOP-Bang问卷，适合基层快速筛查，具体内容：①你是否打鼾声音大（超过谈话声，关上门也能听到，S）？②你白天是否经常感到疲惫、乏力或嗜睡（T）？③是否有人观察到你睡眠中有呼吸暂停（O）？④你是否有高血压，或正在接受高血压治疗（P）？⑤BMI＞35kg/m²（B）？⑥年龄＞50岁（A）？⑦颈围：男性＞40cm，女性＞38cm（N）？⑧性别为男性（g）？总分0~8分，≥3分提示OSA高风险，＜3分提示低风险。该问卷对中重度OSA的敏感性可达90%以上，适合基层初筛使用。（三）辅助检查1.睡眠监测根据基层医疗条件，可选择分级监测：（1）便携式睡眠监测（PM）：适合基层医疗机构开展，监测参数通常包括口鼻气流、血氧饱和度、脉搏、胸腹部呼吸运动、体位、鼾声，对AHI诊断的准确性与金标准多导睡眠监测（PSG）一致性可达85%以上，尤其适合不能耐受PSG、病情典型的OSA患者筛查诊断，是基层诊断OSA的首选方法；（2）多导睡眠监测（PSG）：是诊断OSA的金标准，需要监测脑电图、眼电图、肌电图、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、心电图、血氧饱和度、体位、鼾声等，诊断准确率最高，但设备成本高、操作复杂，基层不常规配置，对PM诊断不明确、疑似合并其他睡眠疾病的患者，可转诊至上级医院完成PSG检查；（3）夜间血氧监测：适合基层初步筛查，通过连续监测夜间血氧饱和度变化，观察血氧下降的频率和幅度，对中重度OSA的敏感性可达80%，但对轻度OSA漏诊率较高，仅作为初筛手段，不能单独用于确诊。2.其他检查（1）体格检查：常规测量身高、体重、计算BMI，测量颈围、腰围，检查口咽部，评估扁桃体大小（I度：扁桃体不超过咽腭弓；II度：超过咽腭弓，未达中线；III度：达到或超过中线），评估悬雍垂、软腭位置，检查鼻腔有无鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大，有无下颌后缩、小颌畸形；（2）实验室检查：常规检查血常规（部分患者可出现红细胞增多）、甲状腺功能（排除甲状腺功能减退症导致的OSA）、血糖、血脂；（3）影像学检查：对怀疑存在上气道结构异常的患者，可完善头颅侧位片评估上气道狭窄情况，必要时转诊上级医院完善CT或MRI检查。（四）诊断与病情分级1.诊断标准满足以下条件即可诊断OSA：①典型的夜间打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状，或STOP-Bang问卷筛查高风险；②睡眠监测提示AHI≥5次/小时。对于无明显临床症状，但AHI≥15次/小时的患者，也可诊断OSA，需及时干预，因为无症状OSA同样会增加并发症风险。2.病情分级根据AHI和夜间最低血氧饱和度（LSaO₂）将OSA分为轻、中、重三度：①轻度：AHI5~15次/小时，LSaO₂85%~90%；②中度：AHI15~30次/小时，LSaO₂80%~<85%；③重度：AHI≥30次/小时，LSaO₂<80%。若AHI与血氧饱和度分级不一致，以更低分度为准，例如AHI为10次/小时（轻度），但LSaO₂为78%（重度），则归为重度OSA。（五）鉴别诊断1.中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）：CSA表现为呼吸暂停时胸腹部呼吸运动同时消失，常见于脑卒中、心力衰竭、神经系统变性疾病患者，多无明显打鼾，PSG可明确鉴别，基层发现疑似CSA需转诊上级医院。2.单纯性鼾症：仅表现为睡眠打鼾，无呼吸暂停和低通气，AHI＜5次/小时，无低氧血症，也无白天嗜睡等临床症状，无需特殊治疗，仅需控制危险因素、定期随访。3.发作性睡病：主要表现为不可抗拒的白天嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉，多无打鼾和呼吸暂停，睡眠监测可鉴别，需转诊上级医院确诊。4.不宁腿综合征：表现为夜间睡眠时双下肢难以名状的不适感，需要活动后缓解，导致入睡困难、睡眠中断，多无打鼾和呼吸暂停，可通过多导睡眠监测鉴别。5.肥胖低通气综合征：肥胖（BMI＞30kg/m²）患者清醒时存在动脉血氧分压降低（PaO₂＜60mmHg），伴有二氧化碳潴留（PaCO₂＞45mmHg），绝大多数合并中重度OSA，需转诊上级医院诊治。三、治疗OSA治疗的目标是消除睡眠呼吸暂停和低通气，改善临床症状，降低并发症风险，改善生活质量。基层医疗机构需根据患者病情分级、合并症情况，结合患者意愿选择个体化治疗方案。（一）一般治疗所有OSA患者均需开展一般治疗，是OSA治疗的基础：1.减重：体重减轻10%可使AHI降低约20%~30%，重度肥胖患者减重20%以上可显著改善甚至治愈轻度OSA，包括控制饮食（每日热量摄入减少500~1000kcal）、增加运动（每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳），对减重效果不佳的重度肥胖患者，可转诊上级医院评估减重手术指征。2.体位治疗：多数OSA患者仰卧位时上气道阻塞加重，AHI升高，建议侧卧位睡眠，可通过在患者睡衣背部缝制网球等方式，避免仰卧，对轻度体位性OSA（仰卧位AHI是侧卧位的2倍以上）可单独采用体位治疗。3.戒烟限酒：吸烟可加重上气道黏膜水肿，增加OSA严重程度；饮酒可加重上气道肌肉松弛，抑制呼吸中枢，加重夜间低氧，因此要求所有OSA患者戒烟，睡前3~4小时避免饮酒。4.**避免使用镇静催眠类药物：此类药物可抑制呼吸中枢，降低上气道肌肉张力，加重OSA，若必须使用，需严格监测睡眠呼吸情况。5.**治疗基础疾病：积极控制过敏性鼻炎、甲状腺功能减退症等基础疾病，纠正鼻腔阻塞，改善OSA症状。（二）持续气道正压通气（CPAP）治疗CPAP是中重度OSA的首选治疗方法，适合基层长期管理：1.适应证：①中重度OSA（AHI≥15次/小时）；②轻度OSA但临床症状明显（白天嗜睡、打鼾、憋醒）、合并心脑血管并发症、糖尿病的患者；③手术治疗后效果不佳、复发的患者；④过度肥胖、不能耐受手术的患者。2.治疗原理：通过持续向气道输送正压，撑开塌陷的上气道，保持上气道开放，消除呼吸暂停和低通气。研究显示，长期规范CPAP治疗可使OSA患者收缩压降低2~4mmHg，舒张压降低1~2mmHg，难治性高血压收缩压可降低5~10mmHg，显著降低心血管事件风险，改善胰岛素抵抗。3.治疗参数设置与滴定：初始治疗建议在上级医院完成压力滴定，确定合适的治疗压力后，回基层医疗机构长期随访管理；对于不具备转诊条件的基层，可使用自动调压持续气道正压通气（APAP），设备可自动根据上气道阻塞情况调整压力，患者依从性更好，适合基层初始治疗。4.依从性管理：CPAP治疗的长期效果取决于依从性，要求患者每晚佩戴≥4小时，每周至少佩戴5晚以上。基层医师需指导患者正确佩戴设备，处理常见不良反应：①口咽部干燥：使用加温湿化器，鼓励患者闭嘴呼吸，必要时使用口鼻面罩；②鼻部不适、鼻塞：使用鼻腔减充血剂、鼻用糖皮质激素，缓解鼻腔充血水肿；③面罩压迫不适：选择合适大小的面罩，调整头带松紧度，避免压迫过紧导致皮肤损伤；④幽闭恐惧症：对轻症患者可通过心理疏导逐步适应，严重者更换治疗方式。（三）口腔矫治器治疗口腔矫治器是轻中度OSA的二线治疗选择，尤其适合不能耐受CPAP、不能手术或手术复发的患者：1.适应证：①轻中度OSA，尤其是下颌后缩导致的OSA；②不能耐受CPAP治疗；③不能耐受手术或术后复发；④体位性OSA。2.优点：设备便携、无创、价格较低，不影响睡眠，适合需要外出工作的患者；缺点：部分患者会出现颞下颌关节不适、唾液分泌增多、牙齿酸胀等不良反应，需要定期调整，对重度OSA治疗效果不佳。3.**基层管理要点：口腔矫治器需由口腔医师制作，基层医师需要求患者定期随访，观察不良反应，每6~12个月复查睡眠监测评估疗效。（四）手术治疗手术仅适合存在明确上气道解剖结构异常、非手术治疗无效的患者，基层需要掌握手术适应证，及时转诊：1.**悬雍垂腭咽成形术（UPPP）：是最常用的术式，适合存在口咽平面狭窄、扁桃体II度以上肥大的患者，有效率约50%~60%；2.**扁桃体腺样体切除术：适合年轻患者、扁桃体腺样体肥大导致的上气道狭窄，有效率较高；3.**鼻腔手术：鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲切除术，改善鼻腔通气，减轻打鼾，仅作为辅助治疗，不能单独治愈OSA；4.**下颌骨前移术：适合下颌后缩、小颌畸形导致的OSA，创伤较大，需严格掌握适应证；5.**减重手术：适合重度肥胖（BMI＞35kg/m²）合并OSA，常规减重无效的患者，可显著改善OSA症状，同时改善代谢并发症。基层医师需要明确：大多数OSA患者不首选手术治疗，仅存在明确解剖狭窄、符合手术指征的患者才转诊上级医院手术，术后需定期随访，部分患者术后会复发，需要重新评估，联合CPAP治疗。（五）药物治疗目前尚无明确有效治疗OSA的药物，药物仅用于对症治疗和控制合并症：①存在鼻塞的患者，睡前使用鼻用减充血剂或鼻用糖皮质激素，改善鼻腔通气，减轻打鼾；②甲状腺功能减退症合并OSA患者，补充甲状腺素，可减轻OSA严重程度；③对于合并高血压、糖尿病、冠心病的OSA患者，需规范用药控制基础疾病，研究显示OSA合并高血压患者，ACEI或ARB类降压药效果优于其他类型降压药；不推荐使用中枢兴奋剂、普罗替林等药物长期治疗OSA，不良反应较大。四、基层转诊指征基层医疗机构需要掌握以下转诊指征，及时将患者转至上级睡眠中心诊治：1.便携式睡眠监测不能明确诊断，需要进一步完善PSG检查明确诊断；2.重度OSA合并严重低氧血症、严重心律失常、呼吸衰竭，需要上级医院评估治疗方案；3.疑似合并中枢性睡眠呼吸暂停、发作性睡病、不宁腿综合征等其他睡眠疾病，需要上级医院进一步鉴别；4.存在明确上气道解剖结构异常，需要手术评估，转诊至上级医院手术治疗；5.规范CPAP治疗后症状无改善，AHI仍高，需要调整治疗方案；6.重度肥胖需要评估减重手术指征；7.合并严重心脑血管并发症、代谢综合征，需要多学科协作诊治。五、基层长期管理OSA是慢性疾病，需要长期规范管理，基层医疗机构是长期管理的核心，管理内容包括：1.分层管理：①轻度OSA无临床症状、无并发症：每6~12个月随访一次，评估症状、BMI、颈围变化，复查睡眠监测；②轻度OSA有症状、中度OSA：每3~6个月随访一次，评估治疗依从性，调整治疗方案；③重度OSA、CPAP治疗患者：每1~3个月随访一次，评估佩戴依从性，处理不良反应，每6~12个月复查睡眠监测评估疗效。2.随访内容：①询问症状变化：打鼾、白天嗜睡、夜间憋醒是否改善；②评估治疗依从性：CPAP治疗患者询问每晚佩戴时间，检查设备使用数据，统计实际佩戴时间；③体格检查：测量BMI、颈围、血压，检查口咽部；④评估并发症：监测血糖、血脂，询问心脑血管疾病控制情况；⑤健康宣教：告知患者OSA的危害，强调长期治疗的重要性，指导患者坚持减重、侧卧位睡眠、戒烟限酒等健康生活方式，告知OSA患者避免从事高空作业、长途驾驶等高危职业，降低意外风险。3.患者教育：基层医师需针对患者常见误区开展教育：纠正“打鼾是睡的香”的错误认知，告知打鼾是OSA的典型表现，长期打鼾会增加高血压、糖尿病、脑卒中风险；纠正“轻度OSA不需要治疗