DB3305-T 167.3-2024 慢性病社区智慧健康管理规范 第3部分：2型糖尿病

CCSC503305DB3305/T167.3—2024前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14基本要求 15智慧管理 1 1 1 6评价改进 3 （资料性）智慧健康(2型糖尿病)信息系统架构4 （资料性）智慧健康(2型糖尿病)管理流程5 （资料性）智慧健康(2型糖尿病)管理评价要素6参考文献 7DB3305/T167.3—2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。DB3305/T167《慢性病社区智慧健康管理规范》分为如下部分：——第1部分:总则；——第2部分：高血压；——第3部分：2型糖尿病；——第4部分：慢性阻塞性肺疾病；——第5部分：血脂异常；……本文件是DB3305/T167《慢性病社区智慧健康管理规范》的第3部分。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由湖州市卫生健康委员会提出并归口。本文件起草单位：湖州市南浔区卫生健康局、湖州市南浔区菱湖人民医院、湖州和德企业管理咨询有限公司。本文件主要起草人：陈海燕、汤立宇、沈海滨、沈庆华、芮齐青。DB3305/T167.3—20241慢性病社区智慧健康管理规范第3部分：2型糖尿病本文件规定了2型糖尿病社区智慧健康管理的基本要求、智慧管理、评价改进。本文件适用于基层医疗卫生机构的2型糖尿病社区智慧健康管理服务管理。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。DB3305/T167.1慢性病社区智慧健康管理规范第1部分：总则3术语和定义DB3305/T167.1界定的术语和定义适用于本文件。4基本要求4.1社区至少配备一个健康管理团队。4.2社区糖尿病智慧健康管理应配备以下的信息系统、设备。包括：a)区域卫生健康信息平台；b)居民健康档案管理系统；c)健康管理信息系统；d)医院管理信息系统（HIS系统）；e)医院检验管理系统（LIS系统）；f)医院影像系统（PACS系统）；g)健康体检系统；h)智能监测设备。4.3社区智慧健康管理是针对慢性病患者依托智能监测开展的社区健康管理服务，包括个体健信息采集、传输、评估分析，形成健康干预计划，提供跟踪服务。系统架构图参见附录A。5智慧管理5.1管理对象年度评估为2型糖尿病患者以及糖尿病高危人群。5.2服务内容DB3305/T167.3—20245.2.1健康监测糖尿病患者个人健康信息采集，个人健康信息包括：b)基本信息；c)体格检查信息；d)实验室检查信息；e)其他辅助检查信息；f)监测设备健康信息。5.2.2健康评估健康管理系统对收集到的个人信息进行分析评估，给出2型糖尿病高危人群判定和糖尿病患者常规管理、强化管理评级，符合《浙江省高血压、2型糖尿病高危人群健康管理工作规范（2016年版）》的要求。5.2.3健康干预5.2.3.1在健康评估基础上，根据评估结果制定个性化健康干预计划，并按计划实施干预。5.2.3.2通过监测设备，实时对糖尿病患者血糖、血压、血脂等数据监测，如出现突发异常情况采取紧急医学措施。5.2.3.3根据监测结果，督促其改变不良生活方式和习惯，及时调整干预计划。5.2.3.4健康干预目标，根据《国家基层糖尿病防治管理指南（2022版）》要求，2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、调节血脂、抗血小板聚集、控制体重和改善生活方式等。综合控制目标见表1。表1中国2型糖尿病综合控制目标<10.0<7.0<130/80<4.5高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）>1.0>1.3<1.7低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6<1.8<24.0）；5.3管理要求DB3305/T167.3—20245.3.1健康信息智能采集要求5.3.1.1用数字化手段采集2型糖尿病（高危人群）健康管理对象的健康体检数据、诊疗数据、电子病历、健康档案数据，完善健康信息。5.3.1.2应通过智能监测设备采集2型糖尿病（高危人群）的血糖、血压、血脂等数据，上传信息管理系统，完善健康信息。5.3.2健康信息分析评估5.3.2.1利用大数据分析技术，对采集的健康数据进行分析，找出内在规律，获取健康状态评价和健康风险预测两个结果。5.3.2.2对糖尿病患者（高危人群）数据纵向比较和横向比较，运用科学的分析算法，对并发症的发生风险进行预测和预警，筛选出危险因素并预测其危险程度、发展趋势等，并自动生成直观的图文报告。5.3.2.3应为健康管理对象提供健康评价结果查询服务，实时掌握健康状况。5.3.3制定干预计划5.3.3.1健康管理团队根据健康评估结果，制定个性化健康干预计划。健康干预计划包括：a)健康教育；b)运动管理；c)体重监测；f)药物治疗。5.3.3.2应实现在线干预，指导健康管理对象按期完成干预计划。5.3.4动态跟踪与反馈5.3.4.1应动态跟踪干预计划执行情况，如超期未执行，及时提醒管理对象；发现健康管理对象血糖值异常变化，应立即提醒患者注意病情并指导配合使用药物控制，必要时协助转诊。5.3.4.2应根据糖尿病患者跟踪反馈的信息定期进行评价，评价出现的问题和需要加强改进的内容，完善健康管理方案，开始下一轮的健康管理循环。管理流程图参见附录B。6评价改进6.1医疗机构对健康管理中心和健康管理门诊应每半年开展一次评价，行业主管部门应组织开展年度评价，评价要素参见附录C。6.2评价过程中发现问题，应采取措施，持续改进。DB3305/T167.3—2024智慧健康(2型糖尿病)信息系统架构智慧健康（2型糖尿病）信息系统架构见图A.1。图A.1智慧健康（2型糖尿病）信息系统架构DB3305/T167.3—2024智慧健康(2型糖尿病)管理流程智慧健康(2型糖尿病)管理流程见图2。图B.1智慧健康(2型糖尿病)管理流程DB3305/T167.3—2024智慧健康(2型糖尿病)管理评价要素智慧健康(2型糖尿病)管理评价要素见表C.1。表C.1智慧健康(2型糖尿病)管理评价