模块六 单元五：压力性损伤风险

模块六

风险评估与危机管理单元一

噎食风险单元二

跌倒风险单元三

坠床风险单元四

走失风险单元五

压力性损伤风险压力性损伤风险单元五作者：黎敏仪单位：广州医科大学护理学院第一节压力性损伤形成的原因第二节压力性损伤的风险评估第三节压力性损伤的预防措施第四节压力性损伤的综合治疗知识目标1.掌握压力性损伤形成的原因；2.了解压力性损伤常用的三种评估量表；3.熟悉压力性损伤的易患部位；1.能识别不同体位下的易患部位；2.能正确使用量表进行风险筛查并判断危险程度；3.能合理选择支撑面并指导老年人及家属掌握预防知识。1.树立"预防为主，立足整体，重视局部"的科学照护理念；2.培养人文关怀精神和职业责任心。能力目标素质目标教材名称（第X版）教学目标重点1.压力性损伤的形成原因（力学因素、潮湿刺激、营养、年龄）；2.压力性损伤三种风险评估量表的危险界值；3.压力性损伤的预防措施（皮肤评估与照护、体位变换、支撑面选择）。1.不同体位下易患部位的区分与识别；2.风险评估结果的综合分析与个性化预防方案的制订。难点教材名称（第X版）重点难点压力性损伤形成的原因第1节健康养老职业素养与安全一、压力性损伤形成的原因（一）力学因素

压力性损伤不仅由垂直压力引起，还可由摩擦力和剪切力引起，通常是由2~3种力联合作用所导致。（二）局部潮湿或排泄物刺激

因大小便失禁、汗液、尿液及各种渗出引流液等的潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软，削弱其屏障作用，致使皮肤易受剪切力和摩擦力等损伤。健康养老职业素养与安全一、压力性损伤形成的原因（三）营养状况（重要影响因素）

当全身出现营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突本身对皮肤的挤压力（见图6-10），受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍，出现压力性损伤。（四）年龄

因老化导致皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝。皮肤血流速度下降且血管脆性增加，导致皮肤易损性增加。图6-10骶骨粗隆受力点压力性损伤的风险评估第2节健康养老职业素养与安全二、压力性损伤的风险评估（一）风险因素与风险评估

评估压力性损伤风险时需考虑移动和活动受限情况、承受的摩擦力和剪切力情况、压力性损伤史、有无压力点疼痛、营养状态和皮肤潮湿度等。评估时可使用风险评估工具对老年人发生压力性损伤的危险因素进行定性和定量综合分析，提高压力性损伤预防工作的有效性和针对性。

常用的压力性损伤风险评估工具包括Braden量表、Norton量表及Waterlow量表等。1.Braden量表

目前国内外用于预测压力性损伤发生的最为常用的方法之一，对压力性损伤高危人群具有较好的预测效果，并且评估简便、易行。其评估内容详见下表6-5。总分6～23分，得分越低，提示发生压力性损伤的危险性越高。得分≤18分，提示患者有发生压力性损伤的危险，建议采取预防措施。健康养老职业素养与安全表6-5Braden量表项目分值1234感觉：对压力相关不适的感受力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题—2.Norton量表

此量表特别适用于老年人的评估，评估内容详见下表6-6。总分5～20分，分值越小，表明发生压力性损伤的危险性越高。评分≤14分，提示易发生压力性损伤。由于此量表缺乏营养状况的评估，故实际使用时需补充相关内容。健康养老职业素养与安全表6-6Norton量表项目评分4321身体状况良好一般不好极差精神状态思维敏捷无动于衷不合逻辑昏迷活动能力可走动需协助坐轮椅卧床灵活程度行动自如轻微受限非常受限不能活动失禁情况无失禁偶有失禁经常失禁二便失禁3.Waterlow量表

评估内容包括体型、控便能力、皮肤类型、年龄、性别、移动度、饮食、组织营养、神经缺陷、手术、特殊用药（详见教材P156）。得分<10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19分为高度危险，≥20分为极度危险。健康养老职业素养与安全表6-7Waterlow量表条目

状态定义分值体型正常体重：标准体重×（1±10%）以内0

超过正常体重：标准体重×[1±（10%~20%）]以内1

肥胖体重高于：标准体重×（1+20%）2

低于正常体重低于：标准体重×（1-10%）3控便能力完全控制或导尿指大小便完全能控制或留置导尿0

偶有失禁指大小便基本能控制，偶有大小便失禁1尿/大便失禁指尿或大便失禁，或有腹泻2

大小便失禁指大小便均失禁3健康养老职业素养与安全二、压力性损伤的风险评估（二）易患部位

压力性损伤好发于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。体位不同，受压点不同，压力性损伤的好发部位也不同。

①仰卧位：好发于枕骨隆突、肩胛部、肘部、脊椎体隆突、骶尾部及足跟部。

②侧卧位：好发于耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。

③俯卧位：好发于面颊部、耳郭、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部及足尖处。

④坐位：好发于坐骨结节处压力性损伤的预防第3节健康养老职业素养与安全三、压力性损伤的预防（一）进行皮肤和组织评估

需检查有无红斑，若有红斑需鉴别红斑范围和分析红斑产生原因。此外，评估时还应评估皮肤的温度、水肿、硬度和疼痛情况。（二）采取预防性皮肤照护措施

①保持皮肤清洁，避免局部不良刺激；

②使用隔离产品，保护皮肤不受潮；

③避免用力按摩或用力擦洗易患部位的皮肤，防止造成皮肤损伤；

④失禁老年人可使用高吸收性失禁产品，并定期检查失禁情况，及时处理排泄物；

⑤使用硅胶泡沫敷料等皮肤保护用品，保护易患部位的皮肤；

⑥摆放体位时避免红斑区域受压。健康养老职业素养与安全三、压力性损伤的预防（三）进行营养评估

对压力性损伤高危人群可采用营养筛选工具进行全面的营养评估，制订个体化营养治疗计划。（四）进行体位变换

体位变换可间歇性解除压力或使压力再分布，避免局部组织长期受压，从而减轻受压程度。经常翻身是长期卧床老年人简单、有效地解除压力的方法。一般每2h翻身一次，必要时每30min翻身一次。变换体位时需掌握翻身技巧或借助辅助装置，避免推、拉、推等动作，避免皮肤受到摩擦力和剪切力的作用。变换体位的同时，评估老年人的皮肤情况，建立床头翻身记录卡（见表6-8），记录翻身时间、卧位变化及皮肤情况。表6-8床头翻身记录卡姓名：

床号：

时间/日期卧位皮肤情况及备注执行者

健康养老职业素养与安全三、压力性损伤的预防（五）选择和使用合适的支撑面

支撑面是指用于压力再分布的装置，可调整组织负荷和微环境情况，如泡沫床垫、气垫床、减压坐垫（见图6-11）、医用级羊皮垫等。选择支撑面时需考虑老年人制动的程度、对微环境控制和剪切力降低的需求、老年人的体型和体重，以及压力性损伤发生的危险程度等因素。

需要注意的是，尽管使用了支撑面，但仍需不断进行体位变换以预防压力性损伤发生。图6-11

各类型的减压坐垫健康养老职业素养与安全三、压力性损伤的预防（六）鼓励患者早期活动

早期活动可降低因长期卧床造成老年人临床情况恶化的风险。活动频率和活动强度需根据老年人的耐受程度和发生压力性损伤的危险程度而决定。在病情允许的情况下，协助老年人进行肢体功能练习，鼓励老年人尽早离床活动，预防压力性损伤发生。（七）实施健康教育

确保老年人及其家人的知情权，使其了解老年人的皮肤状态及压力性损伤的风险与危害，指导其掌握预防压力性损伤的知识和技能，如营养知识、翻身技巧及预防皮肤损伤的技巧等，从而鼓励老年人及其家人有效参与或独立采取预防压力性损伤的措施。压力性损伤的治疗第4节健康养老职业素养与安全四、压力性损伤的治疗

压力性损伤的治疗采取局部治疗和全身治疗相结合的