临床ADHD合并抽动障碍患儿长期管理规范评估下个体化治疗

临床ADHD合并抽动障碍患儿长期管理规范评估下个体化治疗注意缺陷多动障碍（ADHD）是儿童青少年最常见的神经发育障碍之一，我国儿童患病率约为6.26%（约2,300万人），不仅有注意缺陷、多动和冲动等核心症状，还可进一步影响儿童的学习成绩、幸福感和社会交往，对患儿全生命周期产生深远影响。值得关注的是，超过65%的ADHD患儿可同时共患其他发育障碍、精神心理障碍或体躯疾病，其中抽动障碍（TD）是临床较为常见的共病之一。ADHD合并TD患儿临床症状和功能障碍更为严重，治疗过程中不仅需要兼顾核心症状控制，还应综合考虑抽动症状变化、药物耐受性及长期功能恢复，因此更加考验临床医生的个体化管理能力。精选病例1病例信息基本信息：男，8岁余，小学二年级。主诉：注意不集中伴多动5年。现病史：3岁上幼儿园，幼儿园老师反映其多动，坐不住，上课有时随意下座位，老师指令服从性差，难以管理，不知疲倦，经常在教室撩人，小朋友之间发生摩擦。6岁上小学一年级，老师反映其上课好动，在座位上手脚小动作多，经常打扰别的同学，玩铅笔、橡皮等，「像一台永动机」。平时话多，插嘴、抢答。做事没耐心，虎头蛇尾。上课注意力不集中，走神，写作业拖拉，在家长的监督及威逼利诱下，仍经常无法完成。生活中、学习中粗心马虎，丢三落四。学习成绩波动明显,与同龄人相处容易撩人，情绪波动大,饮食习惯差，边吃边玩，睡眠时间晚。进入二年级后，患儿上课完全不注意听讲，有时趴在桌子底下恶作剧，被老师安排在特殊座位（最前面、讲台旁边），仍需要反复提醒，影响老师上课秩序和周边同学听课。出生史：G1P1，母孕期正常，足月剖腹产，否认窒息等产伤；生长发育史：14个月独走，18个月有意识喊人，22个月说词组，2岁说完整句子；体格发育正常，性格外向，较难抚养；母亲为主要抚养人，性格外向、强势，偏爱孩子，学习要求高；父亲出差多，性格强势，对孩子批评指责，有时暴力解决问题；家庭关系欠佳（亲子），家庭经济条件尚可。生活史：自幼生长于出生地，与祖父母、父母一起同住。既往史和个人史：否认重大躯体疾病病史，否认食物及药物过敏史。家族史：否认两系三代精神疾病家族史。2检查结果（1）体格检查神情、反应可，心音有力，双肺呼吸音清，腹软，四肢活动可；血压：100/50mmHg；心率：98次/分；视力、听力筛查未见明显异常；无特殊面容；神经系统检查阴性。（2）精神检查意识清晰，接触可，目光对视可，问答尚可，话多，思维逻辑正常，情感协调，在诊室内注意力不集中，话题容易转移，话多、插嘴；活动量大，好动，反复离开凳子，想要按计算机键盘。（3）实验室检查脑电图：正常儿童脑电图；心电图：正常心电图；血常规：未见明显异常；肝肾功：正常；身高：149.7cm，体重：44.6kg。（4）核心症状评估SNAP-IV26项父母评定量表：9/8/6；视听整合连续测试（IVA-CPT，评估注意力及反应控制能力）：控制力商数71-59-59，注意力商数52-43-40；conners父母症状问卷：品行问题（+）、学习问题（+）、多动指数（+）。（5）功能、共病、认知及学业评估Weiss功能缺陷量表（WFIRS-P，共6个维度；若某一维度≥2项评分2分，或≥1项评分3分，或平均分>1.5分，则提示该领域存在功能受损）：学习和学校（+）、生活技能（+）、社会活动（+）、家庭（+）、自我管理（+）、冒险活动（+）；韦氏儿童智力量表第4版（WISC-IV）：全量表IQ103（言语理解108，知觉推理98，工作记忆78，加工速度90）。3鉴别与诊断（1）诊断情况注意缺陷多动障碍（ADHD）；随访中识别到新发抽动症状，评估后符合抽动障碍（TD）诊断标准，故补充TD共病诊断。（2）鉴别诊断智力障碍：智力障碍儿童通常在与智力水平不适合的学习环境中出现类似注意缺陷多动障碍的症状，IQ分数低于正常。鉴别点：该患儿有注意力不集中，学习成绩波动大，但韦氏智力测试IQ在正常范围内。影响因素评估：虐待、忽视、父母关系不和谐或离婚、家庭经济压力、搬迁、新学校、家庭成员患病等；孤独症谱系障碍：孤独症谱系障碍和注意缺陷多动障碍儿童常都有注意力不集中、社交障碍，和难以管理的多动、冲动行为。鉴别点：该患儿有注意力不集中，但无明显社交障碍、兴趣狭窄和刻板行为等。适应障碍通常表现为情绪低落、焦虑、行为异常等，但通常时间不超过6个月。鉴别点：患儿虽有情绪波动大，但结合该患儿病史、查体及辅助检查，暂不考虑。睡眠问题：睡眠质量差、睡眠不足、睡眠呼吸障碍等可引起白天注意力不集中、烦躁、坐立不安等问题。鉴别点：需结合患儿睡眠情况进行排查。焦虑/抑郁：焦虑或抑郁可表现为注意力下降、学习效率降低及情绪行为改变。鉴别点：结合患儿情绪症状及其与注意力问题的时间关系进行鉴别。其他相关情况：还需注意排查学习障碍、对立违抗障碍等可能导致或加重注意力分散及行为问题的相关情况。治疗与随访1治疗方案非药物干预：系统科普ADHD的疾病概况、发病原因、典型症状与综合干预方案，课后请家长加入专属家长群，以便开展长期随访管理。药物干预：盐酸托莫西汀10mgqAM起始，按体重/疗效/耐受性逐步滴定；随访期间先后使用盐酸哌甲酯缓释片18mg/早、盐酸可乐定缓释片0.1mg/晚及哌甲酯缓释咀嚼片20mg/早，并根据患儿症状、功能及耐受性动态调整治疗方案。治疗过程中持续监测食欲、睡眠、血压/心率、情绪及不良反应等。2随访情况总结与思考1治疗效果根据患儿治疗过程中症状变化、药物耐受性及后续共病情况，医生持续开展动态评估，并依据指南推荐对治疗方案进行个体化优化。经过长期随访及综合干预，患儿ADHD核心症状逐步改善，抽动症状得到有效控制，课堂表现、学习成绩及作业完成情况明显提升，情绪较前稳定，整体功能持续改善；治疗期间仅出现阶段性轻微疲劳等一过性不适，安全性总体良好，总体达到阶段性治疗目标，症状与功能持续改善。2诊疗难点1.

初始治疗效果存在个体差异：《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》指出，目前我国ADHD药物治疗主要包括中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂，其中哌甲酯类制剂和盐酸托莫西汀均为一线治疗药物；临床治疗应结合患儿症状特点、共病情况、药物耐受性及功能改善情况进行持续评估，逐步调整至最佳治疗方案，并在治疗过程中持续监测疗效及安全性[2]。本例患儿治疗早期临床获益尚未达到预期，治疗过程中结合症状变化、药物耐受性及功能改善情况持续开展评估，提示儿童ADHD药物治疗存在一定个体差异，临床需依据规范评估实施个体化管理。2.

疾病共病叠加：患儿原发ADHD基础上，随访过程继发抽动障碍，两种疾病相互影响，使治疗目标由单纯改善ADHD核心症状进一步扩展至兼顾抽动症状控制及整体功能恢复，增加了治疗决策和个体化管理的复杂性。3.

家庭环境加重病情：家庭教养方式矛盾、亲子关系欠佳、家长教育理念不一致，加之患儿长期作息、饮食习惯不良，持续影响患儿行为管理及治疗依从性，单纯药物治疗难以达到最优效果。4.

功能受损范围广：患儿学习、社交、生活自理、自我管理等六大维度均存在功能缺陷，问题涉及校园、家庭、社交多场景，干预需多维度协同，落地难度较高。3综合干预措施1.

个体化动态优化治疗方案：依据共识意见，结合患儿症状特点、共病情况、药物疗效及耐受性，坚持「规范起始治疗—持续疗效评估—动态优化治疗策略—必要时联合干预—精细化剂量调整」的管理原则，根据不同阶段症状变化、功能改善及安全性监测结果，持续优化治疗策略，包括必要时调整剂量、给药方案及综合干预措施，实现个体化长期管理。2.

完善辅助检查与评估：全程开展体格检查、脑电图、心电图、实验室检验及各类量表评估，动态监测症状、智力、社会功能、情绪状态，为用药调整提供客观依据；出现抽动后补充专项检验与抽动评估。3.

非药物家庭干预：《儿童抽动障碍共患注意缺陷多动障碍诊断与治疗专家共识（2025）》指出，６岁以上ADHD共患TD患儿建议药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以较低用药剂量达到最佳疗效[3]。本例在规范药物治疗基础上，同步开展ADHD专业科普，讲解疾病知识、行为引导方法，组建家长随访群，提供长期线上指导、居家干预建议，纠正不当教养方式。4.

心理与专科支持：针对情绪、行为及共病问题，预约专项心理咨询，辅以行为矫正，实现「药物+心理+行为」的综合干预。5.

安全监测管理：药物调整、停药阶段持续监测血压、睡眠、饮食及躯体反应，保障用药安全。医患沟通要点1.

前期健康宣教：向家长明确ADHD属于神经发育障碍，并非孩子调皮、管教不当，纠正认知误区，避免打骂、指责等错误教育方式。2.

用药全程告知：提前说明药物起效周期、常见不良反应、个体疗效差异，帮助家长建立合理治疗预期，缓解家长焦虑，提升依从性；针对患儿擅自停药问题，重点强调规律服药的重要性。3.

动态同步病情变化：及时告知新发抽动共病的病情特点、干预逻辑，解释联合用药的目的，取得家长理解与配合。4.

长期随访沟通：依托家长群建立常态化沟通渠道，持续收集居家、校园症状反馈，及时解答育儿、用药、行为干预疑问，保持医患信息互通。5.患者获益1.

核心症状显著缓解：注意力不集中、多动、冲动、脾气急躁等ADHD典型症状得到有效控制，继发的抽动症状明显减轻，异常发声、不自主动作发作频率大幅下降。2.

学业与校园状态改善：课堂专注度提升，小动作减少，不再扰乱课堂秩序，作业完成质量与效率提高，学习成绩稳步回升，校园负面投诉明显减少。3.

生活状态逐步规范：情绪稳定性改善，躯体不适、随访期未见持续或严重不良反应，既往不适多为轻度、一过性。4.

家长照护能力提升：通过科普与社群指导，家长掌握科学干预方法，亲子矛盾减少，家庭照护压力得