DIP和DRG易发违规要点总结2026

DIP和DRG易发违规要点总结2026我国的DRG/DIP医保支付方式改革已基本实现“四个全覆盖”,医保部门在开展基金监管时，也将逐步关注定点医疗机构是否存在虚编高套、转嫁费用、分解住院、服务不足、推诿患者等违法违规行为。哪些将被定义为违法违规行为，今天就一起来学习吧！01虚编高套指的是由于错误(违反清单填报规范与ICD编码原则)填报医保基金结算清单造成医疗保障基金损失的行为。常见情形：①临床诊断与患者病情实际不符；②临床诊断依据不充分；③手术操作信息与实际手术操作经过不符；④医保结算清单填报信息不符合医保结算清单填报规范；⑤ICD编码不符合ICD编码原则。案例：1.某市医院医生未开展肺CT、肺功能检查，无客观检验结果支撑，随意将患者诊断填写为慢性阻塞性肺病伴急性加重，人为抬高病组分值，获取更高DIP结算金额，最后违规医保基金全部退回。某骨科医院将腰椎间盘突出保守治疗，编码为腰椎间盘摘除术，2000余份病例违规套取医保基金1200余万元，最终被处以2倍罚款2400万元，骨科暂停6个月医保结算。02转嫁费用只要将住院过程中应提供的医疗服务费用通过任何未得到本地医保政策支持的形式(如：除外双通道流通)向门诊或者院外转移的情况都将被认定为转嫁费用。要点释义：①包括向门诊、院内药店、院外药店转移药品、耗材、医疗服务费用；②包含自费费用，如：自费药品、自费耗材。③转嫁项目是否为属于医疗服务范畴，如：肢体支具、压疮垫、护理垫等非医疗所需的康复、护理器材一般不属于转嫁费用认定范畴。常见情形：①将患者手术中所需要的高值耗材全部/部分让患者至门诊或院外缴费；②将患者疾病诊疗中的贵重药品或者医疗服务项目让患者至门诊或院外缴费。案例：1.某医院为降低患者住院成本，让住院患者到门诊购买符合医疗保险支付的“人血白蛋白注射剂”，违规转嫁费用1963.5元。违规费用已追回，并按病例违规金额处以1倍罚款。2.某医院为减少住院期间产生的服务成本，未经患者或家属同意签字的情况下，将住院药品“醋酸阿托西班注射液”经由门诊开单，并由患者自费结算。03分解住院只要是由于非患方客观原因造成的患者短期内出入院都将被认定为分解住院。要点释义：①患方客观原因就是由患方的因素造成患者短期内出入院，如：患方不听从医方医疗建议而自动离院：②认定分解住院核心要义：评判出入院过程合理性，也就是：第一次出院该不该出院?第二次该不该入院?常见情形：①将应转科治疗的患者未办理转科而办理出入院手续；②将应疾病延续治疗的患者办理出院后再住院。注：包括同一患者在不同医院间发生非出于病情诊疗需要的上下级转诊。案例：1.同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录，时间间隔为51分钟。第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”，医院在为患者办理出院手续后，同时为患者办理住院，行生产及子宫肌瘤剔除术，违规费用1.48万元，缴纳违约金2.96万元。2.参保患者自觉尿黄，因“肝损、黄疸”入院，患者同一天内办理出院再入院。两次住院原因和治疗均针对“梗阻性黄疸”，第一次为内科治疗，第二次为手术操作，在同一医院可办理转科治疗，但医院为该患者办理了出入院，从而获得两次DRG结算金额。属于分解住院的违规行为。04服务不足与推诿患者服务不足：只要是违背临床诊疗规范，未根据患者病情给予必要的诊疗措施都将被认定为推诿不足。推诿患者：只要是门急诊医师未根据患者病情需要与临床诊疗规范，将应收治住院的患者未收治住院；或者未充分履行首诊医师负责制，未给予应由医务人员全程陪同(含监护)或/及陪同转运的急危重症抢救患者连续性诊措施或未陪同转运。案例：1.患者因突发腹痛到某医院就诊，首诊医师在初步检查后，发现其病情符合住院治疗条件，但以本科室床位紧张为由，未对李某进行进一步的住院安排，而是建议其前往其他医院就诊。患者因病情加重，在转诊途中出现休克。后经调查，该医院当时并非没有床位，首诊医师违反了首诊负责制，构成推诿拒收病人行为。医保部门对该医院进行严肃处理，责令医院对相关医师进行批评教育与培训，并要求医院加强对首诊负责制执行情况的监督。2.患者在某医院进行腿部骨折手术后，按照正常康复进程，还需要在医院继续观察和进行一段时间的康复治疗。但医院为了提高病床周转率，在患者伤口尚未完全愈合，康复训练也未完成的情况下，强行办理了出院手续。患者