代谢综合征诊疗指南（2024版）

代谢综合征诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学代谢综合征（MetabolicSyndrome,MetS）是一组以肥胖、高血糖、血脂异常、高血压聚集发病，严重影响机体代谢，增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和2型糖尿病（T2DM）发病风险的临床症候群。2024版指南基于全球疾病负担研究（GBD）2023年数据更新：全球成人MetS患病率已达31.1%，较2010年升高10.8个百分点；中国成人MetS患病率为33.9%，其中男性36.6%、女性31.2%，45岁以上中老年人群患病率达52.3%，肥胖人群MetS患病率高达78.2%。MetS可使ASCVD发病风险升高2.8倍，全因死亡率升高1.6倍，T2DM发病风险升高5.4倍，已成为我国重大公共卫生问题。二、诊断标准本指南推荐采用国际糖尿病联盟（IDF）2006基础上结合中国人群研究数据修订的2024中国诊断标准，必须具备中心性肥胖，合并其余4项中至少2项即可诊断：组分诊断标准中心性肥胖（必备条件）腰围：男性≥90cm，女性≥85cm（中国成人肥胖阈值，基于2023年中国慢性病及营养监测数据调整，原标准男性≥90cm女性≥80cm更新，更符合当前人群体成分变化特征）；或腰高比≥0.5（适用于腰围测量误差较大的肌肉型肥胖、水肿人群）高甘油三酯（TG）血症空腹TG≥1.7mmol/L，或已确诊高甘油三酯血症并接受治疗高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低HDL-C<1.04mmol/L（男性），<1.30mmol/L（女性），或已确诊低HDL-C血症并接受治疗高血压收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥85mmHg，或已确诊原发性高血压并接受治疗高血糖空腹血糖≥6.1mmol/L，或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L，或已确诊T2DM并接受治疗三、风险评估MetS诊断后需进行分层风险评估，指导个体化干预方案制定：1.低危：仅满足MetS诊断标准，无ASCVD病史，无靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、慢性肾脏病、白蛋白尿），ASCVD10年发病风险<5%（采用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究China-PAR模型计算）。干预目标以生活方式纠正、体重控制为主，预防疾病进展。2.中危：满足MetS诊断，合并1项以下ASCVD危险因素（吸烟、早发心血管病家族史、年龄男性≥45岁女性≥55岁），无ASCVD病史及靶器官损害，ASCVD10年发病风险5%~<10%。需在生活方式干预基础上，针对异常代谢组分进行个体化药物干预。3.高危：满足以下任一条件即为高危：①ASCVD10年发病风险≥10%；②合并靶器官损害；③已诊断T2DM；④肥胖合并3项及以上MetS组分。需立即启动生活方式联合药物强化干预，必要时转诊外科评估代谢手术适应症，严格控制所有代谢异常指标，降低不良心血管事件风险。四、治疗原则MetS的核心治疗原则为：生活方式干预为基础，个体化控制异常代谢组分，降低ASCVD和T2DM发病风险，改善长期预后。所有患者均需终身坚持生活方式干预，根据风险分层决定是否启动药物治疗及干预强度，高危患者需多靶点联合控制危险因素。（一）生活方式干预生活方式干预是MetS治疗的基石，可使50%以上低中危MetS患者组分恢复正常，可降低体重5%~10%，ASCVD风险降低30%~40%，所有患者一经诊断立即启动。1.饮食干预推荐限制总能量摄入，每日能量摄入较基线减少300~500kcal，成年患者每日总能量控制在1200~1800kcal，根据体力活动调整：轻体力活动者20~25kcal/kg标准体重，中体力活动者30kcal/kg，重体力活动者35kcal/kg，标准体重=身高（cm）-105。宏量营养素配比推荐：碳水化合物占总能量50%~55%，优先选择低GI（血糖生成指数<55）全谷物（燕麦、藜麦、糙米等），添加糖摄入占总能量比例<10%，严格限制甜饮料、精制糕点摄入；蛋白质占总能量18%~22%，其中优质蛋白质占50%以上（鱼类、禽类、低脂奶制品、大豆制品等），合并慢性肾脏病患者蛋白质摄入量控制在0.8~1.0g/kg体重；脂肪占总能量20%~30%，其中饱和脂肪酸<10%，反式脂肪酸<1%，增加n-3多不饱和脂肪酸摄入（深海鱼每周2~3次，每次100~150g），减少动物脂肪、加工肉制品摄入。推荐每日膳食纤维摄入25~30g，食盐摄入<5g，限制酒精摄入：男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g，优先推荐戒酒。2.运动干预推荐每周累计≥150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等），运动心率控制在（170-年龄）次/分，每周至少5次，每次30分钟以上；每周累计2~3次抗阻运动，覆盖主要肌群，每次20~30分钟；减少久坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟，每日步数目标为7000~10000步。运动干预需个体化：高危合并ASCVD患者需先进行运动负荷试验评估耐受程度，再制定运动方案；骨关节疾病患者推荐低冲击运动（游泳、椭圆机等），避免关节损伤。3.体重管理对于超重肥胖患者，推荐3~6个月内减轻体重5%~10%，体重减轻5%即可显著改善所有MetS组分，体重减轻10%可逆转部分患者MetS。减重速度推荐每周0.5~1.0kg，避免快速减重导致肌肉流失、代谢紊乱。体重达标后需长期维持，每年体重波动控制在5kg以内，避免体重反弹。（二）中心性肥胖的药物治疗对于生活方式干预3个月体重减轻不足5%，且为中高危MetS患者，可启动减重药物治疗：1.奥利司他：胃肠道脂肪酶抑制剂，适用于BMI≥28kg/m²的肥胖患者，推荐剂量120mg/次，每日3次，餐前服用，可减少膳食脂肪吸收约30%，可使体重额外减轻3~5kg/年，同时可降低LDL-C、改善血糖，不良反应主要为脂肪泻、排便次数增多，长期使用需补充脂溶性维生素。2.司美格鲁肽（周制剂）：GLP-1受体激动剂，原批准用于T2DM治疗，2023年中国获批肥胖适应症，适用于BMI≥27kg/m²合并至少一种代谢异常（高血压、高血糖、血脂异常）的MetS患者，起始剂量0.25mg每周一次皮下注射，每4周递增0.25mg，目标剂量1.0mg每周一次，耐受不佳者可维持0.5mg，最大剂量可增至1.5mg每周。可使体重额外减轻6~12kg/年，同时兼具降血糖、降血压、改善血脂、降低ASCVD风险的作用，不良反应主要为一过性恶心、呕吐、便秘，多数患者4~8周可耐受，合并甲状腺髓样癌病史、家族史、多发性内分泌腺瘤病2型患者禁用。3.利拉鲁肽（日制剂）：GLP-1受体激动剂，获批肥胖适应症，适用于BMI≥27kg/m²合并代谢异常患者，起始剂量0.6mg每日一次皮下注射，每周递增0.6mg，目标剂量3.0mg每日一次，可使体重额外减轻5~8kg/年，获益与不良反应同司美格鲁肽，禁忌症相同。（三）高血压的干预治疗MetS合并高血压患者，启动药物治疗界值及目标值分层管理：1.低中危患者：血压130~139/85~89mmHg，先生活方式干预3个月，若血压仍不达标启动药物治疗；高危患者：血压≥130/85mmHg立即启动药物治疗。2.降压目标：一般患者目标血压<130/80mmHg；年龄≥65岁老年患者，可放宽至<140/90mmHg，耐受良好者可降至<130/80mmHg；合并慢性肾脏病患者目标血压<130/80mmHg。3.药物选择：优先推荐ACEI/ARB类药物，无禁忌症时作为一线用药：ACEI如依那普利10~20mg每日一次，贝那普利10~20mg每日一次；ARB如缬沙坦80~160mg每日一次，厄贝沙坦150~300mg每日一次。此类药物可改善胰岛素抵抗，不影响血糖血脂代谢，降低尿白蛋白，适合MetS患者。不推荐ACEI联合ARB，避免增加肾功能损伤风险。若单药不达标，优先联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5~10mg每日一次）或噻嗪样利尿剂（吲达帕胺1.25~2.5mg每日一次），不推荐大剂量利尿剂长期使用，避免诱发电解质紊乱、高血糖。β受体阻滞剂不作为一线用药，仅合并冠心病、快速心律失常时使用，优先选择高选择性β1受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔），避免非选择性β受体阻滞剂对血糖血脂的不良影响。（四）血脂异常的干预治疗MetS血脂异常特征为高TG、低HDL-C、小而密LDL-C升高，干预原则根据ASCVD风险分层制定：1.降脂目标：低危患者LDL-C<3.4mmol/L，非HDL-C<4.1mmol/L；中危患者LDL-C<2.6mmol/L，非HDL-C<3.4mmol/L；高危患者LDL-C<1.8mmol/L，非HDL-C<2.6mmol；极高危（合并ASCVD）患者LDL-C<1.4mmol/L，非HDL-C<2.2mmol/L。2.干预流程：首先以生活方式干预为基础，若LDL-C升高，优先启动他汀类药物治疗，根据目标LDL-C水平选择中等强度他汀（阿托伐他汀20mg、瑞舒伐他汀10mg、匹伐他汀2mg每日一次），高危患者可起始中等强度他汀，监测LDL-C，若不达标联合依折麦布10mg每日一次，仍不达标加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗140mg每2周一次，或阿利西尤单抗75mg每2周一次）。对于TG≥1.7mmol/L患者，先生活方式干预，TG2.3~5.6mmol/L时，在他汀基础上可联合高纯度n-3脂肪酸（每日1g）或贝特类药物（非诺贝特200mg每日一次）；TG≥5.6mmol/L时，优先启动贝特类或n-3脂肪酸治疗，降低急性胰腺炎风险。低HDL-C患者，不推荐单独使用升高HDL-C的药物，通过体重控制、运动可提升HDL-C，合并其他血脂异常时以控制LDL-C、TG为核心目标。（五）高血糖的干预治疗MetS合并空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）患者，生活方式干预为核心，若生活方式干预6个月血糖仍不达标，且体重BMI≥25kg/m²，可使用二甲双胍或GLP-1RA干预，延缓T2DM发生：二甲双胍推荐剂量0.5g每日2~3次，最大剂量2000mg/日，可降低T2DM发病风险30%左右；GLP-1RA兼具减重和降糖作用，可降低T2DM发病风险60%以上，适合肥胖合并IGT患者。MetS合并T2DM患者，优先选择兼具心血管获益和减重作用的降糖药物：GLP-1RA或SGLT2抑制剂（达格列净10mg每日一次，恩格列净25mg每日一次），此类药物可降低ASCVD风险，改善体重、血压，合并ASCVD、慢性肾脏病、心衰的患者强制推荐使用。血糖控制目标：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%，老年患者可适当放宽目标至HbA1c<7.5%~8.0%。（六）代谢手术治疗对于BMI≥32.5kg/m²的MetS患者，经生活方式及药物干预体重控制不佳，可推荐代谢手术；BMI27.5~32.4kg/m²，合并至少2种MetS组分，经规范非手术治疗效果不佳，可评估后谨慎选择代谢手术。手术方式优先推荐腹腔镜袖状胃切除术（LSG），占目前代谢手术的70%以上，可使体重减轻60%~70%多余体重，80%以上患者术后MetS缓解；其次为Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），适用于合并严重反流性食管炎、BMI更高的患者，代谢缓解率略高于LSG，但手术并发症风险略高。代谢手术前需严格评估适应症与禁忌症，术后需终身随访，监测营养状况、代谢指标变化，及时补充维生素、矿物质，预防营养不良。五、特殊人群管理（一）青少年MetS近年我国青少年MetS患病率升至8.8%，肥胖青少年患病率高达30.1%。青少年MetS诊断标准：腰围≥同年龄同性别P90，合并以下4项中2项：①TG≥1.47mmol/L；②HDL-C：男性<1.03mmol/L，女性<1.29mmol/L；③血压≥同年龄同性别P90；④空腹血糖≥5.6mmol/L。治疗原则：优先生活方式干预，以家庭为单位进行饮食运动干预，目标是体重逐渐降至正常身高对应体重范围，不推荐快速减重。仅重度肥胖合并严重代谢异常，经生活方式干预无效者，可评估后在16岁以后考虑代谢手术，16岁以下不推荐常规使用减重药物。（二）老年MetS我国65岁以上老年人MetS患病率达46.2%，老年患者需关注肌肉衰减型肥胖，此类患者中心性肥胖多合并肌肉量减少，运动干预需在有氧运动基础上增加抗阻运动，预防肌肉衰减，饮食干预需保证充足蛋白质摄入（1.0~1.2g/kg体重/日），避免过度限食导致肌肉流失。药物治疗需避免低血压、低血糖，降压、降糖目标适当放宽，优先选择不良反应少、不易发生低血糖低血压的药物，GLP-1RA减重需评估营养状态，避免体重过低导致不良预后。（三）妊娠期MetS孕前合并MetS可增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产、巨大儿风险，备孕阶段推荐通过生活方式干预控制体重，纠正代谢异常，BMI控制在18.5~23.9kg/m²后再备孕。妊娠期间诊断MetS，禁用口服降糖药物、ACEI/ARB、他汀类药物，高血压选择拉贝洛尔、硝苯地平控制血压，高血糖优先胰岛素治疗，严格监测体重增长、血糖、血压，减少不良妊娠结局。六、长期管理与预防MetS是慢性进展性疾病，需长期规范化管理，低危患者每6~12个月监测一次所有代谢组分，中危患者每3~6个月监测一次，高危患者每1~3个月监测一次，监测指标包括腰围、体重、血压、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值，每年常规检查心电图、颈动脉