带状疱疹诊疗指南（2025版）

带状疱疹诊疗指南（2025版）一、概述带状疱疹（HerpesZoster,HZ）是由潜伏于脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒（Varicella-ZosterVirus,VZV）再激活所致的感染性皮肤病，核心特征为沿单侧周围神经分布的簇集性水疱，伴随显著的神经病理性疼痛。据全球疾病负担研究数据显示，全球带状疱疹年发病率约为3.9~11.8/1000人年，50岁以上人群发病率显著升高，达到7.8~24.2/1000人年；我国50岁以上人群年发病率约为5.3/1000人年，且随着人口老龄化进程加速，近10年发病率升高达40%以上，85岁以上人群终生患病风险可达20%~30%。带状疱疹最常见的并发症为带状疱疹后神经痛（PostherpeticNeuralgia,PHN），即皮疹消退后疼痛持续超过3个月，我国PHN发生率约为10.9%，50岁以上患者PHN发生率可达38.3%，70岁以上患者超过50%。PHN疼痛可持续数月至数年，严重影响患者睡眠、情绪及日常活动，显著降低患者生活质量，甚至诱发抑郁、自杀倾向，同时带来沉重的社会经济负担。二、病因与发病机制VZV为双链DNA病毒，属于疱疹病毒科α疱疹病毒亚科，人是唯一自然宿主。VZV原发感染表现为水痘，多见于儿童，水痘痊愈后，病毒未被机体清除，可沿着感觉神经逆行，潜伏于脊髓后根神经节、颅神经感觉神经节的神经元细胞内，处于低复制的休眠状态。当机体细胞免疫功能下降时，潜伏的VZV被再激活，病毒大量复制，沿感觉神经轴索下行，迁移至该神经支配的皮肤区域，复制增殖产生水疱；同时受累神经发生炎症、水肿、坏死，产生神经病理性疼痛。目前明确的危险因素包括：①年龄：年龄是带状疱疹最重要的危险因素，50岁后细胞免疫功能生理性衰退，发病率呈指数级升高；②免疫功能异常：恶性肿瘤（淋巴瘤、白血病等，风险升高2.2~5.1倍）、器官移植/造血干细胞移植（风险升高10~20倍）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，风险升高1.5~2.4倍）、HIV感染（CD4+T细胞＜200个/μl时风险升高7倍）、长期使用糖皮质激素（泼尼松剂量≥10mg/d，使用超过4周，风险升高2.1倍）、免疫抑制剂治疗均为明确高危因素；③基础疾病：糖尿病、慢性肾病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病患者带状疱疹风险升高1.2~1.8倍；④遗传因素：10%~15%带状疱疹患者存在VZV相关易感基因位点（如HLA-DQB1*03等位基因），存在家族聚集倾向。三、临床表现（一）典型带状疱疹1.前驱期：发疹前1~5天可出现前驱症状，表现为受累神经支配区域的皮肤瘙痒、感觉过敏、刺痛、灼热痛或放射痛，部分患者伴随低热、全身不适、乏力等轻度全身症状，约15%患者无前驱症状直接发疹。2.发疹期：皮损首先表现为局部红斑，继而出现簇状分布的粟粒至黄豆大小丘疹，丘疹迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群之间皮肤正常；皮损沿单侧周围神经呈带状分布，一般不越过躯体中线，若越过中线常提示病毒播散性感染，多提示免疫功能严重低下。发疹后3~5天，水疱可逐渐浑浊变为脓疱，或破溃形成糜烂，之后逐渐干燥结痂，痂皮脱落后可遗留暂时性淡红斑或色素沉着，一般不留瘢痕。全程病程约2~4周，免疫功能低下患者病程可延长至6周以上。3.疼痛期：疼痛为本病特征性表现，可出现在前驱期、发疹期，持续至皮疹消退后，疼痛性质多为烧灼痛、针刺样痛、电击样痛、刀割样痛，部分患者出现瘙痒、感觉异常、痛觉超敏（轻微触摸即可诱发剧烈疼痛）。（二）特殊部位带状疱疹1.头面部带状疱疹：病毒累及三叉神经，其中眼支受累约占头面部带状疱疹的50%以上，表现为单侧额部、眼睑红斑水疱，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，甚至发生全眼炎、失明，10%~15%眼带状疱疹患者遗留视力损害；膝状神经节受累可累及面神经运动及感觉纤维，表现为单侧外耳道疱疹、周围性面瘫、耳痛三联征（Ramsay-Hunt综合征），约60%患者遗留不同程度的面瘫；颅神经受累可引发病毒性脑炎、脑膜炎，死亡率可达5%~10%。2.胸背部带状疱疹：最常见，约占所有带状疱疹的50%~60%，累及肋间神经，疼痛可放射至胸壁、肩背，部分患者疼痛可类似心绞痛发作，需注意鉴别。3.腰骶部带状疱疹：约占20%，累及腰骶神经，可出现排尿困难、尿潴留或大小便失禁，部分患者疼痛放射至下肢，类似坐骨神经痛。4.内脏带状疱疹：少见，病毒累及内脏交感、副交感神经纤维，可引发胃肠道、泌尿道症状，表现为腹痛、腹泻、排尿异常，临床容易漏诊。（三）特殊类型带状疱疹1.顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发生典型水疱，1~2周后自行消退，疼痛多较轻，容易漏诊。2.大疱型带状疱疹：水疱直径超过1cm，融合成大疱，多见于免疫功能低下患者。3.出血型带状疱疹：水疱内含有血性液体，表现为血疱，提示血管受累，多见于老年、恶性肿瘤患者。4.坏疽型带状疱疹：皮疹中心发生坏死，形成黑褐色结痂，愈合后遗留瘢痕，多见于免疫功能严重低下患者。5.播散性带状疱疹：广泛水疱播散至全身，伴随高热、全身中毒症状，可并发肺、脑等脏器损害，死亡率高达10%~15%，几乎均发生于恶性肿瘤、器官移植、晚期HIV感染等严重免疫缺陷人群。（四）并发症1.带状疱疹后神经痛：PHN定义为皮疹出现后持续超过3个月的疼痛，是最常见的并发症，危险因素包括：年龄＞50岁、前驱期疼痛明显、皮疹严重（大疱、出血、坏死）、头面部带状疱疹、免疫缺陷、糖尿病。PHN可分为3型：①疼痛持续型：疼痛持续性存在；②间歇型：疼痛间断发作，间歇期无明显不适；③激惹型：轻微刺激即可诱发剧烈疼痛，痛觉超敏为主要特征。2.眼部并发症：角膜溃疡、继发性青光眼、白内障、全眼球炎，甚至失明。3.神经系统并发症：脑炎、脑膜炎、脊髓炎、格林-巴利综合征，多见于免疫缺陷患者。4.其他：皮肤细菌感染（脓疱疮、蜂窝织炎，发生率约5%）、疤痕形成、局部瘢痕疙瘩等。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断典型带状疱疹根据单侧带状分布的簇集性水疱，伴随明显神经痛，即可临床诊断。对于不典型病例，可结合实验室检查明确诊断：1.病原学检测：①聚合酶链反应（PCR）检测皮损处VZVDNA：灵敏度95%~99%，特异性98%~100%，是诊断不典型带状疱疹的金标准，适用于顿挫型、免疫缺陷播散型病例；②病毒分离培养：特异性100%，但灵敏度仅70%~80%，培养周期长，临床不常规使用；③血清学检测：检测血清VZVIgG、IgM抗体，IgM阳性提示近期感染，双份血清IgG滴度4倍以上升高可辅助诊断，对于免疫缺陷患者可出现假阴性，仅作辅助参考。2.影像学检查：对于怀疑合并中枢神经系统受累的患者，需行头颅/脊髓MRI检查，可见受累部位炎性水肿改变。（二）鉴别诊断1.前驱期无皮疹时：需与心绞痛、肋间神经痛、胸膜炎、胆结石、肾结石、阑尾炎、坐骨神经痛鉴别，通过影像学、实验室检查排除内脏疾病，密切观察皮疹出现可明确。2.发疹期：需与单纯疱疹、接触性皮炎、脓疱疮鉴别：①单纯疱疹：好发于口周、生殖器等皮肤黏膜交界部位，皮疹为簇集小水疱，疼痛轻微，容易反复发作，与VZV激活无关，PCR检测可区分单纯疱疹病毒与VZV；②接触性皮炎：有明确接触史，皮疹局限于接触部位，表现为红斑、丘疹，瘙痒明显，无神经痛，脱离接触后1~2周痊愈；③脓疱疮：多见于儿童，皮疹为脓疱，散在分布，有传染性，无带状分布特点，无神经痛，细菌培养可阳性。3.免疫缺陷播散性带状疱疹：需与水痘鉴别，水痘为原发感染，多见于儿童，泛发全身，向心性分布，瘙痒明显，神经痛少见。五、治疗带状疱疹治疗目标为：快速缓解急性期疼痛，缩短皮疹持续时间，促进皮疹愈合，预防减少并发症，尤其是PHN的发生。（一）抗病毒治疗抗病毒治疗是核心治疗，可抑制病毒复制，缩短病程，降低PHN发生率，强调尽早启动，最佳启动时间为发疹后48小时内，发疹后72小时内启动仍可获益，对于＞50岁、免疫缺陷、特殊部位（头面部、生殖器、肛周）患者，即使发疹超过72小时，仍建议启动抗病毒治疗。1.治疗方案：①免疫功能正常成人（＜50岁，无基础疾病）：伐昔洛韦：3000mg/d，分3次口服，疗程7天；或1000mg/次，每日3次，疗程7天；泛昔洛韦：1500mg/d，分3次口服，疗程7天；阿昔洛韦：4000mg/d，分5次口服，疗程7~10天。②免疫功能正常成人（≥50岁，或合并基础疾病）：伐昔洛韦：3000mg/d，分3次口服，疗程7~10天；泛昔洛韦：1500mg/d，分3次口服，疗程7~10天。③免疫功能低下患者（恶性肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制剂、HIV感染）：口服方案：伐昔洛韦3000mg/d，分3次口服，疗程10~14天；静脉方案：对于播散性带状疱疹、合并内脏/中枢神经系统受累患者，使用阿昔洛韦10~15mg/(kg·d)，分2~3次静脉滴注，疗程10~14天，病情控制后可改为口服序贯治疗；④肾功能不全患者：需要根据肌酐清除率调整剂量：肌酐清除率＜30ml/min时，伐昔洛韦剂量减半至1500mg/d，分2次口服；肌酐清除率＜10ml/min时，伐昔洛韦剂量调整为500mg/d，每日1次；阿昔洛韦也需根据肌酐清除率相应下调剂量，避免药物肾损伤。2.注意事项：抗病毒治疗总体安全性良好，不良反应轻微，可出现恶心、呕吐、头痛，停药后可缓解，静脉使用阿昔洛韦需注意水化，避免结晶尿诱发肾功能损伤。（二）镇痛治疗根据疼痛程度分级选择镇痛方案，遵循神经病理性疼痛镇痛原则：1.轻度疼痛（NRS评分1~3分）：以非甾体类抗炎药（NSAIDs）为主，可选择对乙酰氨基酚（成人每日剂量不超过2g）、布洛芬（0.2~0.4g/次，每6~8小时1次，每日不超过2.4g），辅助使用营养神经药物：甲钴胺0.5mg/次，每日3次口服，维生素B110mg/次，每日3次口服，疗程至疼痛缓解。2.中重度疼痛（NRS评分≥4分）：首选钙离子通道调节剂，加巴喷丁起始剂量300mg/晚，逐渐滴定至300~600mg/次，每日3次，每日最大剂量不超过3600mg；普瑞巴林起始剂量75mg/晚，1周内滴定至150mg/次，每日2次，每日最大剂量不超过600mg。此类药物可有效缓解神经病理性疼痛，降低PHN发生风险，不良反应为头晕、嗜睡，多数患者1~2周可耐受。也可联合使用5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），度洛西汀60mg/次，每日1次口服，尤其适用于伴随焦虑抑郁情绪的患者。对于爆发性疼痛频繁发作的患者，可临时使用阿片类药物，如曲马多50~100mg/次口服，每日不超过400mg，不建议长期使用阿片类药物，避免成瘾风险。3.急性期神经阻滞：对于急性期剧烈疼痛、药物控制不佳的患者，可早期使用受累神经根区域神经阻滞治疗，将糖皮质激素+局麻药注射至受累神经旁，可快速缓解疼痛，减少PHN发生，有效率可达80%以上，无严重不良反应，对于合并糖尿病患者需注意调整激素剂量，监测血糖。（三）糖皮质激素治疗目前对于带状疱疹使用糖皮质激素仍存在争议，不推荐常规全身使用糖皮质激素，仅对于急性期疼痛剧烈、皮疹严重（大疱、出血、坏死）、头面部带状疱疹累及颅神经、眼神经的患者，在足量抗病毒治疗基础上，可短期小剂量使用糖皮质激素：泼尼松0.5~1mg/(kg·d)，晨起顿服，疗程3~5天，逐渐减量停药，可减轻神经炎症水肿，快速缓解疼痛，不增加病毒播散风险，也不升高PHN发生率。不推荐长期大剂量使用激素，免疫缺陷患者不推荐使用。（四）局部治疗局部治疗以干燥、收敛、预防感染为原则：1.皮疹未破溃时：可外用炉甘石洗剂，每日3~5次；或阿昔洛韦乳膏、喷昔洛韦乳膏，每日3~4次外用。2.皮疹破溃、有渗出时：可使用0.9%氯化钠溶液或3%硼酸溶液湿敷，每日2~3次，每次15~20分钟，之后外用莫匹罗星软膏、夫西地酸乳膏预防细菌感染。3.眼部受累：需请眼科协同治疗，外用阿昔洛韦眼膏、更昔洛韦眼用凝胶，必要时全身使用抗病毒药物，避免眼部并发症。（四）PHN治疗PHN治疗遵循长期、规律、个体化滴定原则：1.药物治疗：为首选，一线药物为普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀、阿米替林，普瑞巴林150~300mg每日2次，加巴喷丁300~600mg每日3次，度洛西汀60mg每日1次，阿米替林起始剂量12.5~25mg每晚1次，逐渐滴定至50~75mg每晚1次，需注意心脏不良反应，老年患者起始剂量需减半。二线药物为曲马多、局部利多卡因贴剂，利多卡因贴剂5%浓度，每日外用1次，每次贴敷不超过12小时，对于局部疼痛、痛觉超敏患者效果好，全身不良反应少。2.微创介入治疗：对于药物治疗效果不佳的难治性PHN，可选择微创介入治疗：①神经阻滞：受累神经根脉冲射频调节，有效率可达60%~70%，安全性高，可重复治疗；②脊髓电刺激：对于病程超过1年的难治性PHN，脊髓电刺激可显著缓解疼痛，改善生活质量，长期有效率可达50%以上；③背根神经节消融：对于药物及射频治疗无效的患者，可选择化学或物理消融，缓解疼痛。六、预防带状疱疹预防核心包括危险因素管理与疫苗接种，其中疫苗接种是最经济有效的预防手段。1.危险因素管理：保持规律作息，避免过度劳累，维持正常免疫功能，积极控制基础疾病，避免长期大剂量使用糖皮质激素与免疫抑制剂，免疫缺陷人群需定期监测VZV激活相关症状。2.疫苗接种：目前我国获批上市的带状疱疹疫苗有两种：①重组带状疱疹疫苗（CHO细胞）：适用于50岁及以上成人，接种程序为2剂，间隔2~6个月，保护