胆石症诊疗指南2023

胆石症诊疗指南2023一、概述胆石症是指胆道系统（包括胆囊与胆管）任何部位发生结石的疾病，是消化系统最常见的慢病之一。2023年全国消化系统疾病流行病学调查数据显示，我国成人胆石症患病率达10.5%，其中40岁以上人群患病率升至17.2%，女性患病率（13.8%）显著高于男性（7.2%），城乡患病率差异已缩小至0.8%。按结石成分可分为胆固醇类结石（占比70%~80%，多位于胆囊）、胆色素类结石（占比20%~30%，多位于胆管）及混合型结石三类；按解剖部位可分为胆囊结石（占所有胆石症的52%）、肝外胆管结石（占31%）、肝内胆管结石（占17%）。胆石症的核心发病机制为胆汁成分失衡、胆道动力学异常及胆道感染三因素共同作用：胆固醇过饱和析出结晶是胆固醇类结石形成的基础，胆色素与钙盐结合沉积是胆色素类结石的核心诱因，胆道梗阻、胆汁淤积会加速结石形成及炎症进展。约20%~40%的胆石症患者为无症状携带者，年进展为有症状患者的比例为2%~3%；有症状患者中约15%~20%会出现严重并发症，包括急性胆囊炎、急性胆管炎、胆源性胰腺炎、胆道梗阻性黄疸甚至胆囊癌，其中胆源性胰腺炎占所有急性胰腺炎病因的40%~50%，未规范干预的胆石症患者10年累积并发症发生率达18%。二、诊断（一）临床表现1.症状分层无症状：无任何与胆石相关的不适，多通过体检影像学检查偶然发现。典型症状：胆绞痛为特征性表现，多在饱餐、进食油腻食物、体位变动后发作，疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部或背部放射，常伴随恶心、呕吐，疼痛持续时间多在1~6小时，可自行或经解痉治疗后缓解。不典型症状：约30%患者仅表现为上腹部隐痛、饱胀不适、嗳气、呃逆等消化不良症状，易误诊为“胃病”。并发症相关症状：合并急性胆囊炎时出现发热、右上腹持续性疼痛、Murphy征阳性；合并胆管结石或胆道梗阻时出现黄疸、尿色加深、陶土样便；合并急性胆管炎时出现典型Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），严重者出现Reynolds五联征（三联征基础上合并休克、中枢神经系统抑制表现）；合并胆源性胰腺炎时出现上腹部持续性胀痛、向腰背部放射、伴恶心呕吐后疼痛不缓解。2.体征无症状及轻症缓解期患者多无阳性体征；发作期患者右上腹可有压痛，合并胆囊炎时Murphy征阳性，可触及肿大的胆囊，局部有反跳痛、肌紧张；合并胆道梗阻时可见皮肤巩膜黄染，部分患者皮肤可见抓痕；合并重症胆管炎时可出现血压下降、意识障碍等感染性休克体征。（二）辅助检查1.实验室检查常规筛查：血常规、肝功能、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）是必查项目。无症状患者上述指标多正常；胆绞痛发作期可出现白细胞轻度升高、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）一过性升高；合并胆道梗阻时总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高，胆红素升高以直接胆红素为主，占总胆红素比例≥60%；合并感染时CRP、PCT升高，PCT对判断是否合并胆道细菌感染的敏感度达89%，特异度达92%。鉴别检查：怀疑胆源性胰腺炎时需加查血淀粉酶、脂肪酶，血淀粉酶超过正常上限3倍需高度警惕，发病24小时后脂肪酶诊断敏感度达95%；术前常规查凝血功能、感染性疾病筛查、肿瘤标志物（CA19-9、CEA），CA19-9轻度升高可由胆道炎症或梗阻引起，若升高超过正常上限3倍且梗阻解除后仍持续升高，需排除胆道恶性肿瘤可能。2.影像学检查腹部超声：为首选一线检查手段，诊断胆囊结石的敏感度达95%~98%，特异度达96%，典型表现为胆囊内强回声团、后方伴声影、随体位改变而移动。对肝外胆管上段结石诊断敏感度为70%~80%，对下段结石受肠道气体干扰敏感度降至50%左右。超声可同时评估胆囊壁厚度（≥3mm提示胆囊炎）、胆囊周围渗出、胆管扩张情况，操作无创、无辐射、价格低廉，可作为筛查、随访的首选方法。腹部CT：作为超声的补充检查，对含钙结石的诊断敏感度达90%，对胆固醇类结石易漏诊（约10%~20%胆固醇结石为CT阴性）。CT的优势在于可清晰显示胆道整体结构、结石位置、胆管扩张程度、周围组织受累情况，判断是否合并胆囊穿孔、胆肠瘘、胆道恶性肿瘤等并发症，对评估肝内胆管结石分布、合并肝实质萎缩、脓肿有重要价值。增强CT还可评估胆道血供、鉴别良恶性狭窄。磁共振胰胆管造影（MRCP）：是诊断胆管结石的金标准无创检查，对肝外胆管结石诊断敏感度达93%~97%，特异度达94%~98%，对直径＜5mm的微小结石诊断敏感度仍可达85%以上，可清晰显示整个胆道树结构，明确结石的数量、大小、位置、胆道梗阻的部位及程度，同时可评估胰腺情况，是术前评估胆管结石的首选检查，无辐射，但体内有金属植入物（非钛合金）、幽闭恐惧症患者为禁忌。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：属于有创检查，不作为常规筛查手段，兼具诊断与治疗价值，对胆管结石诊断敏感度达95%以上，尤其适用于合并梗阻性黄疸、需同期行取石治疗的患者，诊断同时可行括约肌切开、结石取出、鼻胆管引流等操作。ERCP术后胰腺炎发生率为3%~5%，高风险患者（既往ERCP术后胰腺炎史、Oddi括约肌功能障碍、年轻女性）术前可预防性使用非甾体类抗炎药纳肛降低风险。超声内镜（EUS）：对胆总管下段微小结石（直径＜3mm）的诊断敏感度达98%，优于MRCP，适用于高度怀疑胆管结石但MRCP阴性的患者，尤其适合腹部超声、CT未发现结石但肝功能异常、胆源性胰腺炎病因不明确的患者，无辐射，并发症发生率低。（三）诊断与鉴别诊断1.诊断标准胆囊结石：符合以下任意1项即可确诊：①腹部超声发现胆囊内典型结石征象；②CT或MRCP发现胆囊内结石；③手术或尸检证实胆囊内结石。肝外胆管结石：符合以下任意1项即可确诊：①腹部超声、CT或MRCP发现肝外胆管内结石征象；②ERCP或EUS发现胆管结石；③手术证实胆管内结石。肝内胆管结石：符合以下任意1项即可确诊：①影像学检查发现肝内胆管结石伴或不伴局部胆管扩张；②手术证实肝内胆管结石。同时需明确是否合并胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、梗阻性黄疸等并发症，进行完整诊断，例如：胆囊结石伴急性胆囊炎、胆总管结石伴急性胆管炎、胆源性胰腺炎。2.鉴别诊断上消化道疾病：消化性溃疡、胃炎、胃癌等也可表现为上腹部疼痛、消化不良症状，通过胃镜检查可鉴别，上述疾病疼痛多与进食相关但无右肩背部放射，腹部超声无胆囊结石征象。急性胰腺炎：需鉴别是否为胆源性，胆源性胰腺炎多有胆囊结石或胆管结石病史，发病前有饱餐、油腻饮食诱因，影像学可见胆道结石，血淀粉酶升高同时伴肝功能异常。hepatic恶性肿瘤：肝内胆管细胞癌、胆囊癌可合并结石，也可表现为腹痛、黄疸，肿瘤标志物CA19-9、CEA显著升高，增强CT或MRI可见占位性病变，强化方式不同于结石。其他：右侧肾结石、肾盂肾炎可表现为右侧腰痛，需与胆绞痛放射痛鉴别，尿常规、泌尿系统超声可鉴别；急性阑尾炎高位时可出现右上腹疼痛，多有转移性右下腹痛病史，麦氏点压痛，腹部超声可见肿大阑尾。三、治疗（一）治疗原则胆石症的治疗需根据结石部位、症状、并发症情况、患者基础状况个体化选择：无症状胆囊结石以观察随访为主，无需预防性手术；有症状或合并并发症的胆石症首选手术或内镜干预，辅以药物对症治疗；不具备手术条件的患者可选择药物保守治疗，但需严格随访。所有患者均需配合生活方式调整，降低结石进展及复发风险。（二）生活方式干预所有胆石症患者均需终身坚持以下生活方式调整，是所有治疗的基础：1.饮食调整：控制总热量摄入，减少饱和脂肪、精制糖、高胆固醇食物的摄入，包括动物内脏、油炸食品、奶油、甜点等；增加膳食纤维摄入，每日摄入25~30g膳食纤维，包括全谷物、新鲜蔬菜、低糖水果；规律三餐，避免暴饮暴食，尤其要重视早餐，避免长期空腹导致胆汁淤积；合并胆管结石梗阻期需严格低脂饮食，黄疸期间需减少高蛋白食物摄入，避免加重肝脏负担。2.体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，腰围男性控制在90cm以内、女性控制在85cm以内；避免快速减重（每周减重超过1.5kg），快速减重会导致胆汁胆固醇过饱和，加速结石形成；肥胖患者需循序渐进减重，每周减重0.5~1kg为宜。3.运动干预：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、游泳、cycling等，每次运动30分钟以上，每周至少5次，可促进胆汁排空，降低胆汁淤积风险。4.诱因规避：避免大量饮酒、过度劳累、长期熬夜，避免长期服用雌激素、口服避孕药、头孢曲松等可能诱发胆石形成的药物，若因疾病必须使用，需定期监测胆道情况。（三）药物治疗1.急性发作期对症药物解痉止痛：胆绞痛发作时首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如双氯芬酸钠50mg肌内注射或吲哚美辛50mg纳肛，镇痛效果优于阿片类药物，且不会引起Oddi括约肌痉挛；疼痛严重者可联合抗胆碱能药物，如山莨菪碱10mg肌内注射，青光眼、前列腺增生患者禁用；若上述药物无效，可使用哌替啶50~100mg肌内注射，禁止单独使用吗啡，避免加重Oddi括约肌痉挛。抗感染治疗：无症状及单纯胆绞痛患者无需使用抗生素；合并急性胆囊炎、急性胆管炎时需根据感染程度选择抗生素，轻度感染可选择第二代头孢菌素（头孢呋辛）联合甲硝唑，或阿莫西林克拉维酸钾；中重度感染选择第三代头孢菌素（头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶）联合甲硝唑，或碳青霉烯类抗生素，用药前留取血培养或胆汁培养，根据药敏结果调整抗生素方案，抗感染疗程一般为5~7天，合并肝脓肿、脓毒症时需延长至2~4周。利胆保肝治疗：合并肝功能异常、胆汁淤积时可使用利胆药物，熊去氧胆酸（UDCA）10~15mg/(kg·d)口服，可促进胆汁分泌、降低胆汁胆固醇饱和度，改善肝功能；也可选择S-腺苷蛋氨酸、茴三硫等药物，黄疸明显者可使用腺苷蛋氨酸静脉滴注。2.溶石治疗仅适用于符合以下所有条件的胆囊胆固醇结石患者：①胆囊功能正常，胆囊收缩功能试验显示脂肪餐后胆囊收缩≥30%；②结石为纯胆固醇结石，CT下结石为阴性；③结石直径＜10mm；④不适合或拒绝手术治疗。方案为UDCA10~15mg/(kg·d)口服，疗程6~24个月，治疗期间每6个月复查腹部超声评估溶石效果，若12个月结石无缩小则停止治疗。溶石治疗整体有效率为30%~40%，停药后5年复发率达50%以上，治疗期间需定期监测肝功能。目前不推荐常规使用溶石治疗，仅作为手术的替代方案。3.术后预防复发胆管结石患者术后复发率为10%~30%，肝内胆管结石复发率可达30%~50%，术后可服用UDCA8~10mg/(kg·d)，疗程3~6个月，可降低结石复发率；合并胆道狭窄、胆汁淤积的患者可延长疗程至12个月，同时需每3~6个月复查肝功能、腹部超声，早期发现复发结石。（四）手术与介入治疗1.胆囊结石的手术治疗手术指征：①有症状的胆囊结石，包括反复胆绞痛发作、合并胆囊炎；②无症状胆囊结石合并以下任意1项情况：结石直径≥3cm、胆囊壁钙化或瓷化胆囊、胆囊息肉≥1cm、胆囊壁增厚≥3mm（慢性胆囊炎）、合并糖尿病且血糖控制不佳、合并心肺功能不全、儿童胆囊结石、居住在医疗条件不足地区、胆囊结石病史10年以上；③合并胆总管结石需同期处理的患者。手术方式：①腹腔镜胆囊切除术（LC）：为首选金标准术式，占所有胆囊切除术的95%以上，创伤小、恢复快，术后2~3天即可出院，并发症发生率低于1%，包括胆管损伤、出血、胆漏等，整体手术死亡率＜0.1%。②开腹胆囊切除术：适用于胆囊炎症严重、局部解剖结构不清、腹腔镜手术困难的患者，以及合并胆囊穿孔、腹膜炎等急症的患者。③胆囊部分切除术：仅适用于胆囊三角解剖结构严重粘连、无法分离，强行分离可能导致胆管损伤的高危患者，术后需随访剩余胆囊情况，复发率约5%~10%。④经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）：适用于急性胆囊炎患者全身状况差、无法耐受急诊手术的情况，可快速引流减压，控制感染，待患者情况稳定后2~3个月再行胆囊切除术，不推荐作为最终治疗手段。注意：目前不推荐保胆取石术作为常规治疗方式，2023年中华医学会外科学分会胆道外科学组共识明确指出，保胆取石术后结石5年复发率达30%~50%，且长期炎症刺激可能增加胆囊癌风险，仅在严格评估胆囊功能、无慢性炎症、患者充分知情同意的情况下谨慎开展，不作为首选。2.肝外胆管结石的治疗根据结石大小、数量、位置、患者基础状况选择治疗方式：内镜治疗：ERCP+内镜下Oddi括约肌切开术（EST）/球囊扩张术（EPBD）+取石术为首选治疗方式，适用于大部分肝外胆管结石患者，尤其适合高龄、基础疾病多、无法耐受开腹手术的患者，以及胆囊已切除的患者。取石成功率达90%以上，对于直径＞10mm的结石可先行机械碎石、激光碎石后再取出。术后常见并发症为胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎，发生率约3%~7%，术后需放置鼻胆管引流1~3天，观察无异常后拔除。若患者同时合并胆囊结石，可在ERCP取石后3~5天内行腹腔镜胆囊切除术，减少结石复发及胆囊炎发作风险。手术治疗：腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）适用于合并胆囊结石、胆总管直径≥8mm、结石数量多或直径较大不适合ERCP取石的患者，可同期行胆囊切除+胆总管探查取石，一期缝合胆总管或放置T管引流，一期缝合术后恢复更快，住院时间更短，适用于胆管无狭窄、结石取净的患者，T管引流术后需2~4周后造影确认无残留结石再拔管。开腹胆总管探查取石适用于腹腔镜手术困难、合并胆道畸形的患者。介入治疗：对于急症梗阻性化脓性胆管炎患者，无法耐受内镜或手术取石时，可先行PTCD或ERCP鼻胆管引流，解除胆道梗阻、控制感染，待病情稳定后再行确定性取石治疗。3.肝内胆管结石的治疗治疗原则为“去除病灶、取净结石、矫正狭窄、通畅引流、防治复发”，根据结石分布、肝脏受累情况选择方案：无症状、无胆管扩张的孤立性肝内胆管小结石可随访观察，无需特殊治疗，每6~12个月复查腹部超声及肝功能即可。手术治疗：①肝切除术：是治疗肝内胆管结石最有效的方法，适用于结石局限于某一肝段或肝叶、合并局部肝实质萎缩、纤维化、胆管狭窄或怀疑恶变的患者，可彻底切除病变肝组织，去除结石复发的基础，术后复发率低于10%。②胆管切开取石+胆肠吻合术：适用于左右肝管多发结石、合并肝门部胆管狭窄的患者，通过切开狭窄胆管、取净结石后行胆肠吻合，保证胆汁引流通畅，术后需长期随访，反流性胆管炎发生率约10%~15%。③肝移植术：仅适用于全肝弥漫性肝内胆管结石、合并胆汁性肝硬化、肝功能衰竭的终末期患者。其他治疗：对于术后残留结石，可通过术后T管窦道胆道镜取石，或经皮经肝胆道镜（PTCS）取石，对于无法耐受手术的患者可选择冲击波碎石、激光碎石等辅助治疗，整体疗效有限，复发率较高。四、随访与管理（一）无症状患者随访无症状胆石症患者无需特殊治疗，每6~12个月复查1次腹部超声及肝功能，评估结石大小、数量、胆囊壁情况、胆管扩张情况。若随访期间出现症状、胆囊壁进行性增厚、结石快速增大、合并胆囊息肉进行性增大等情况，需及时评估手术指征。（二）术后随访胆囊切除术后患者：术后1个月复查肝功能、腹部超声，评估术后恢复情况，若恢复正常，之后每年复查1次即可。胆囊切除术后约10%~20%患者会出现胆囊切除术后综合征，表现为上腹部隐痛、腹胀、腹泻等消化不良症状，多在术后3~6个月逐渐缓解，症状明显者可短期使用利胆药物、消化酶制剂对症治疗。胆管结石术后患者：术后前2年每3个月复查1次肝功能、腹部超声，每6个月复查1次MRCP，2年后无复发可延长至每年复查1次。若出现腹痛、黄疸、发热等症状需立即就诊，早期发现复发结石并处理。（三）特殊人群管理妊娠人群：妊娠是胆石症的高危因素，妊娠期间胆石症患病率为3%~10%，无症状者以观察为主，避免油腻饮食，若出现胆绞痛发作首选保守治疗，使用对胎儿安全的解痉止痛、抗感染药物，妊娠中期（14~28周）若保守治疗无效、合并严重感染，可在评估风险后行腹腔镜胆囊切除术，妊娠晚期尽量保守治疗，待分娩后再行手术。老年人群：65岁以上老年胆石症患者合并基础疾病多，无症状者可随访，若出现症状建议尽早干预，避免出现严重并发症后手术风险更高。优先选择内镜、