癫痫诊疗指南（2024版）

癫痫诊疗指南（2024版）一、癫痫的定义与分类（一）定义癫痫是由于大脑神经元突发性异常放电，导致短暂大脑功能障碍的一组慢性综合征，具有反复性、发作性、刻板性三大核心特征。我国最新流行病学数据显示，国内癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，活动性癫痫患病率为4.6‰，据此估算我国现有活动性癫痫患者约600万，每年新增癫痫患者约40~50万，约40%癫痫患者起病于15岁以下儿童。（二）分类2017年国际抗癫痫联盟（ILAE）发布的分类标准为本指南核心依据，具体分类如下：1.按发作类型分类（1）局灶性发作：异常放电起源于一侧大脑半球局部神经网络，分为：①意识保留的局灶性发作；②意识障碍的局灶性发作；③局灶继发全面性发作：局灶异常放电扩散至双侧大脑网络，继发全面强直-阵挛发作。（2）全面性发作：异常放电起源于双侧大脑网络，发作初始即累及双侧，分为：①全面强直-阵挛发作；②失神发作（典型失神、不典型失神）；③强直发作；④阵挛发作；⑤肌阵挛发作；⑥失张力发作。（3）不明起源发作：无法明确起源分类的发作。2.按病因分类分为六大类：①结构性：如海马硬化、局灶性皮质发育不良、脑肿瘤、脑卒中后遗症等；②遗传性：如家族性颞叶癫痫、青少年肌阵挛癫痫、Dravet综合征等，全基因组测序数据显示，约30%~40%的儿童隐源性癫痫可检出明确致病基因突变；③感染性：如病毒性脑炎、细菌性脑膜炎、神经梅毒、结核性脑膜炎、脑囊虫病等，发展中国家感染性病因占比达15%~20%；④代谢性：如低血糖、高血糖、低钠血症、苯丙酮尿症、吡哆醇依赖性癫痫、线粒体脑肌病等；⑤免疫性：如自身免疫性脑炎、抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎相关癫痫等，近年占新发难治性癫痫比例达10%~15%；⑥未知病因：约25%~30%的癫痫经现有检查仍无法明确病因。二、诊断流程与标准癫痫诊断需遵循“发作诊断→癫痫综合征诊断→病因诊断→功能评估”四步流程，诊断准确率可达90%以上。（一）病史采集病史是癫痫诊断的核心依据，准确率占70%~80%，需重点采集以下内容：1.发作细节：包括发作起始症状、意识状态、持续时间、发作后状态（如嗜睡、头痛、Todd麻痹），需询问目击者描述，避免仅依靠患者自我描述；2.发作频率、诱因：如睡眠剥夺、饮酒、感染、情绪激动、月经周期等；3.既往史：围产期损伤史、颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、脑卒中史、肿瘤病史、热性惊厥史；4.家族史：一级亲属癫痫病史、热性惊厥病史，遗传性癫痫家族史阳性提示致病基因突变概率升高10~15倍；5.诊疗史：既往检查结果、用药方案、疗效、不良反应。（二）辅助检查1.脑电图（EEG）：是癫痫诊断最重要的辅助检查，疑似癫痫患者均需完成至少1次长程视频脑电图（VEEG）检查，诊断阳性率：发作间期常规EEG阳性率约50%，VEEG阳性率可达80%~85%；对于术前评估患者需完成颅内电极脑电图，定位致痫灶准确率可达95%以上。注意：发作间期EEG正常不能排除癫痫诊断，需结合临床病史判断。2.神经影像学检查（1）头颅磁共振成像（MRI）：所有癫痫患者均需完成3.0T头颅MRI检查，对结构性病因检出率可达85%以上，重点观察海马、颞叶、皮质发育区域，海马硬化、局灶性皮质发育不良的检出率显著优于CT；（2）头颅CT：仅用于怀疑颅内钙化、出血、急性颅脑外伤的患者，对癫痫病因诊断分辨率低于MRI；（3）功能影像学：PET-CT用于难治性癫痫术前评估致痫灶定位，致痫灶发作间期多表现为低代谢，定位准确率约70%~80%；脑磁图（MEG）用于致痫灶功能定位，尤其适用于儿童癫痫术前评估。3.病因学检查（1）代谢筛查：所有儿童起病的癫痫、无明确结构性病因的成人癫痫均需完成血尿代谢筛查，包括血糖、电解质、肝肾功能、血氨、乳酸、丙酮酸、同型半胱氨酸、尿有机酸分析等；（2）基因检测：①儿童起病的不明原因癫痫、癫痫性脑病；②有家族史的癫痫；③对药物反应差怀疑特殊综合征的癫痫；④拟行生育遗传咨询的癫痫患者。推荐采用全外显子测序（WES）联合拷贝数变异（CNV）分析，诊断阳性率可达35%~50%，显著高于传统基因panel检测；（3）免疫学检查：急性起病的难治性癫痫、伴随认知精神症状的患者需检测自身免疫性脑炎相关抗体，包括抗NMDAR抗体、抗LGI1抗体、抗GABA受体抗体等，自身免疫性癫痫占成人新发难治性癫痫的12%左右，早期筛查可显著改善预后。（三）诊断标准符合以下两项即可诊断癫痫：1.至少1次非诱发性（或反射性）癫痫发作；2.未来10年再次发作风险≥60%，符合以下任意一条即可判定为高风险：①存在明确的致痫性脑部结构性/结构性/遗传性/感染性/代谢性/免疫性病因；②脑电图检出明确癫痫样放电；②此次发作符合癫痫综合征的特征表现。注：单次诱发性发作（如高热、电解质紊乱、酒精戒断诱发的发作）不诊断癫痫，去除诱因后无发作者不需要长期抗癫痫治疗。三、治疗原则与方案癫痫治疗目标为：控制发作、减少不良反应、提高生活质量，完全控制发作后约70%患者可获得长期缓解，恢复正常工作生活。（一）一般治疗1.患者教育：告知患者及家属癫痫的可治性，消除病耻感，指导患者避免诱因：禁止饮酒、避免睡眠剥夺、避免高空作业、驾驶、操作危险机械，育龄期女性需指导备孕及孕期管理；2.生活方式管理：规律作息，避免过度劳累、情绪剧烈波动，儿童患者需合理安排学习，成人患者可正常工作，避免危险职业即可。（二）药物治疗药物治疗是癫痫的首选治疗方案，70%~80%的患者经规范药物治疗可获得发作完全控制。1.启动治疗指征（1）确诊癫痫后，除外以下情况均需尽早启动抗癫痫药物（AEDs）治疗：①单次非诱发性发作，再次发作风险<60%；②每年发作<1次的患者，可充分知情同意后推迟启动；③有明确诱因（如酒精、药物）的发作，去除诱因后无发作者可暂不启动。（2）首次发作后出现以下情况需立即启动治疗：①MRI/CT检出明确致痫病灶；②脑电图检出明确癫痫样放电；③神经功能缺损；④发作类型为癫痫持续状态。2.选药原则根据发作类型、癫痫综合征、患者年龄、合并疾病、生育需求选择药物，优先选择单药治疗，单药治疗无效再考虑联合治疗：（1）局灶性发作：首选卡马西平、奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪；二线选择丙戊酸钠、托吡酯、唑尼沙胺、拉考沙胺；（2）全面强直-阵挛发作：首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、左乙拉西坦；全面发作合并特发性全面癫痫首选丙戊酸钠，育龄期女性优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦；（3）失神发作：首选乙琥胺、拉莫三嗪；二线选择丙戊酸钠、左乙拉西坦；注意卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁可加重失神发作；（4）肌阵挛发作：首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、托吡酯；禁忌使用卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁，可加重肌阵挛发作；（5）特殊癫痫综合征：①青少年肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、左乙拉西坦；②Dravet综合征首选丙戊酸钠、左乙拉西坦、司替戊醇，禁忌卡马西平、奥卡西平；③儿童良性中央颞区癫痫首选奥卡西平、左乙拉西坦；④Lennox-Gastaut综合征首选丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、卢非酰胺；（6）特殊人群选药：①育龄期女性：避免丙戊酸钠（神经管缺陷风险升高10倍），优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦，备孕期间需补充叶酸；②老年患者：优先选择拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平，这些药物药物相互作用少，耐受性好，避免使用苯巴比妥、苯妥英钠，认知损害、跌倒风险更高；③儿童患者：优先选择奥卡西平、左乙拉西坦、拉莫三嗪，根据体重计算剂量，监测生长发育及认知功能。3.用药规范（1）单药治疗：从低剂量起始，逐渐滴定至目标剂量，避免快速加量导致不良反应，监测血药浓度：治疗窗窄的药物如苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠需常规监测，新型AEDs如左乙拉西坦、拉莫三嗪不需要常规监测，仅在怀疑疗效不足、不良反应时监测；（2）联合治疗：单药治疗足量使用后仍发作，可换用第二种单药，或加用第二种药物联合治疗，联合治疗选择作用机制不同的药物，避免不良反应叠加：如丙戊酸钠联合拉莫三嗪、左乙拉西坦联合卡马西平，避免丙戊酸钠联合托吡酯（增加肝损害、认知损害风险）；（3）减停药物：发作完全控制2~5年，脑电图正常，可逐步缓慢减停药物，减停过程需6~12个月，避免突然停药诱发癫痫持续状态；合并结构性病因、脑电图持续异常、癫痫综合征预后差的患者需长期服药，停药后复发率约30%~40%，复发后需重启长期治疗。4.不良反应监测传统AEDs常见不良反应：苯妥英钠可导致牙龈增生、共济失调、致畸；丙戊酸钠可导致体重增加、多囊卵巢、肝损害、致畸；卡马西平可导致头晕、共济失调、低钠血症、皮疹。新型AEDs常见不良反应：左乙拉西坦可导致嗜睡、性格改变；拉莫三嗪可导致皮疹，严重者可出现Stevens-Johnson综合征，需缓慢加量降低风险；奥卡西平可导致低钠血症、头晕。所有患者启动治疗后需每月监测肝肾功能、血常规，连续3个月，之后每半年复查1次，出现不适及时就诊。（三）手术治疗约20%~30%的患者经规范药物治疗仍无法控制发作，称为药物难治性癫痫，符合手术指征者尽早手术可显著改善预后。1.手术指征：①药物难治性癫痫：经2种以上规范使用的抗癫痫药物仍无法控制发作，每月发作至少1次，持续2年以上；儿童癫痫性脑病，早期手术可避免认知发育不可逆损害，可放宽至规范治疗1年无效即评估；②存在明确可切除的致痫灶，致痫灶位于非功能区，切除后不会导致严重神经功能缺损；③继发性癫痫，颅内占位性病变（如低级别胶质瘤、脑膜瘤）合并癫痫，切除病灶同时处理致痫灶。2.**禁忌证：①致痫灶位于重要功能区（运动区、语言区），切除后会导致严重神经功能障碍；②存在严重全身性疾病、精神疾病，无法耐受手术；③合并进行性神经系统疾病、严重认知功能障碍。3.常用手术方式（1）致痫灶切除术：是目前最常用的根治性手术，适用于致痫灶局限，位于非功能区的患者，术后5年无发作率可达60%~70%，颞叶癫痫伴海马硬化患者术后5年无发作率可达70%~80%；（2）姑息性手术：适用于致痫灶广泛、无法完全切除的患者，包括胼胝体切开术、多处软脑膜下横切术、迷走神经刺激术（VNS）、脑深部电刺激术（DBS），姑息性手术可减少发作频率50%左右，改善患者生活质量，VNS术后5年发作减少≥50%的比例约60%；（3）激光间质热疗（LITT）：微创手术，适用于深部小病灶致痫灶，如下丘脑错构瘤、内侧颞叶癫痫，创伤小，恢复快，术后1年无发作率约50%~60%，适合不能耐受开颅手术的患者。4.**术前评估：手术前必须完成系统评估，包括VEEG、3.0TMRI、PET-CT，必要时完成颅内电极脑电图，精准定位致痫灶和功能区，降低手术并发症风险。（四）其他治疗1.生酮饮食：是高脂肪、适量蛋白质、低碳水化合物的饮食方案，适用于儿童药物难治性癫痫、婴儿痉挛症、Dravet综合征等，坚持生酮饮食6个月后，约50%患者发作减少≥50%，约30%患者发作减少≥90%，需在专业营养师指导下开展，监测血脂、肝肾功能、生长发育；2.神经调控治疗：除VNS、DBS外，还有经颅磁刺激（TMS），作为辅助治疗，可减少难治性癫痫发作频率，安全性好；3.免疫治疗：自身免疫性癫痫患者在抗癫痫治疗基础上，尽早使用糖皮质激素、静脉免疫球蛋白、血浆置换、免疫抑制剂，可有效控制发作，改善预后，早期治疗缓解率可达60%以上。四、癫痫持续状态的诊疗癫痫持续状态（SE）是神经内科常见急危重症，指癫痫发作持续超过5分钟，或频繁发作，发作间期意识未恢复，病死率可达10%~20%，致残率可达15%~40%，需紧急处理。（一）诊断分类1.根据发作类型分为：全面强直-阵挛性癫痫持续状态、失神持续状态、局灶性癫痫持续状态、癫痫性电持续状态；2.根据治疗反应分为：早期SE（发作>5分钟）、难治性SE（一线药物治疗无效，发作持续>30分钟）、超级难治性SE（麻醉药物治疗24小时以上仍发作）。（二）治疗流程癫痫持续状态治疗需遵循“快速终止发作、维持生命体征、处理病因、预防并发症”原则，按时间节点分层处理：1.0~5分钟（初始评估期）：保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通路，监测生命体征、血糖、电解质，查心电图，避免按压肢体、放置舌后缀器，避免呛咳窒息；2.5~30分钟（一线治疗）：首选静脉推注地西泮10~20mg（成人），速度≤2mg/分钟，儿童按0.2~0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg；或劳拉西泮4~8mg（成人）静脉推注，劳拉西泮止痉效果优于地西泮，复发率更低；推注后立即给予负荷量苯妥英钠15~20mg/kg（成人）静脉滴注，速度≤50mg/分钟，监测血压、心电图；3.30分钟以上（二线治疗，难治性SE）：一线治疗无效，立即启动麻醉药物治疗，首选丙泊酚，负荷量1~2mg/kg静脉推注，之后2~10mg/(kg·h)维持，或咪达唑仑负荷量0.1~0.2mg/kg静脉推注，之后0.05~0.6mg/(kg·h)维持，用药过程中监测脑电图，维持脑电图爆发抑制模式，发作控制后维持24~48小时，逐渐减量停药；4.超级难治性SE：麻醉治疗24小时仍发作，可选择氯胺酮、生酮饮食、免疫治疗（怀疑自身免疫病因）、低体温治疗等，需转入重症监护病房持续监测；5.**病因处理与并发症预防：发作控制后尽快完善头颅影像学、脑电图、血液检查明确病因，纠正电解质紊乱、控制感染、处理颅内病灶，预防脑水肿、肺部感染、呼吸衰竭等并发症。五、特殊人群管理（一）儿童癫痫儿童癫痫病因中遗传、先天结构发育异常占比更高，约50%儿童癫痫伴随不同程度的认知发育损害，早诊早治可改善预后；需优先选择对认知影响小的药物，避免长期使用苯巴比妥；婴幼儿癫痫性脑病尽早评估手术或生酮饮食，避免认知发育不可逆损害；定期监测生长发育、智力水平，及时康复干预。（二）育龄期女性癫痫育龄期女性癫痫管理核心是降低胎儿致畸风险，同时控制发作：①备孕前3个月调整用药，避免使用丙戊酸钠，换用致畸风险低的拉莫三嗪、左乙拉西坦，