短暂性脑缺血发作诊疗指南（2025版）

短暂性脑缺血发作诊疗指南（2025版）一、概述短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）是由于脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。2025年最新流行病学数据显示，我国成人TIA年发病率为247/10万，知晓率仅为12.6%，其中发病后72小时内就诊的患者占比不足30%。TIA是急性脑梗死的重要预警信号，发病后7天内脑梗死发生率为4%~10%，90天内发生率为10%~20%，且约40%的脑梗死事件发生在发病后24小时内，早期规范干预可使TIA后90天脑梗死风险降低80%以上。本指南基于2020-2024年国内外127项高质量队列研究、32项随机对照试验（RCT）数据，结合我国人群发病特征制定，旨在为各级医疗机构临床医师提供TIA规范化诊疗参考，适用于18岁及以上成人TIA的诊断、评估与治疗。二、诊断与鉴别诊断2.1临床诊断标准2025版指南采用“缺血-梗死二元”诊断模式，不再以症状持续时间作为核心诊断依据，满足以下全部条件可确诊TIA：1.突发局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍，症状符合明确的血管分布区特征；2.症状持续时间多在1小时以内，最长不超过24小时；3.发病后24小时内行头颅弥散加权成像（DWI）检查未发现与症状匹配的急性梗死病灶；4.排除非缺血性病因导致的类似症状。若症状持续超过24小时，或24小时内DWI发现匹配梗死病灶，无论症状是否缓解，均诊断为急性缺血性卒中，不纳入TIA范畴。2.2典型临床表现不同供血区域缺血对应的症状具有明确定位价值：1.颈内动脉系统TIA：大脑中动脉供血区：对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲，优势半球受累可出现失语（运动性、感觉性或混合性），非优势半球受累可出现空间定向障碍；大脑前动脉供血区：对侧下肢无力、人格改变、排尿障碍；眼动脉受累：单眼一过性黑蒙，持续数秒至数分钟可完全恢复，是颈内动脉狭窄的特征性表现。2.椎-基底动脉系统TIA：脑干受累：眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性感觉/运动障碍、共济失调，典型者可出现跌倒发作（突发双下肢无力倒地，意识清楚，可自行站起）；枕叶受累：双眼同向性偏盲、皮质盲、视物变形；颞叶内侧受累：短暂性全面遗忘（突然出现记忆力丧失，对时间、地点定向障碍，但谈话、计算、书写能力正常，持续数小时后完全恢复，无后遗症）。2.3鉴别诊断需与以下临床表现类似的疾病逐一鉴别：疾病类型鉴别要点癫痫部分性发作多表现为肢体抽搐、麻木、感觉异常，症状常从局部向周围扩散，脑电图可见痫样放电，无血管危险因素梅尼埃病反复发作的眩晕，伴耳鸣、听力下降，症状持续时间多超过24小时，无神经系统局灶体征偏头痛先兆多有偏头痛病史，症状逐渐出现（≥5分钟）、逐渐消退，常伴头痛、恶心、呕吐，多有家族史低血糖发作有糖尿病或降糖药物使用史，血糖<3.9mmol/L，伴心悸、出汗、手抖，补糖后症状快速缓解心因性发作症状不符合血管分布，多有情绪诱因，伴过度通气、肢体麻木、口周麻木，影像学及电生理检查无异常周围性眩晕眩晕症状重，伴恶心呕吐，无共济失调、复视、交叉性体征等脑干受累表现，前庭功能检查异常TIA患者的预后差异极大，所有疑似TIA患者均需在就诊后1小时内完成初始风险分层，高风险患者需紧急干预。3.1ABCD²评分ABCD²评分是目前应用最广泛的短期卒中风险预测工具，2025版指南新增“发病至就诊时间”亚组校正因子：评估项目评分标准分值年龄（A）≥60岁1分血压（B）发病时收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg1分临床症状（C）单侧肢体无力；或不伴肢体无力的言语障碍2分/1分症状持续时间（D）≥60分钟；10~59分钟；<10分钟2分/1分/0分糖尿病（D）有糖尿病病史1分低危：0~3分，7天卒中风险<1%，90天卒中风险<3%；中危：4~5分，7天卒中风险4%~8%，90天卒中风险10%~15%；高危：6~7分，7天卒中风险>10%，90天卒中风险>20%。3.2影像学评估的风险分层价值ABCD²评分联合影像学检查可将预测准确率提升至85%以上，以下影像学特征提示高风险：1.头颅影像学：DWI可见急性缺血灶（即使无临床症状残留）、颅内多发陈旧性梗死灶、脑白质高信号Fazekas分级≥2级；2.血管影像学：颅内/颅外责任动脉狭窄≥50%、存在易损斑块（斑块内出血、纤维帽破裂、脂质核心占比>40%）、颅内动脉多发狭窄；3.灌注影像学：CT灌注（CTP）或MR灌注（PWI）提示责任供血区存在脑血流低灌注（脑血流量<正常区域的60%，达峰时间延长>2秒）。3.3紧急评估流程1.所有疑似TIA患者就诊后立即完成生命体征、血糖、心电图检查，排除低血糖、心律失常等病因；2.发病72小时内的患者，或ABCD²评分≥4分的患者，需在24小时内完成头颅DWI+MRA/CTA、颈部血管超声、心电图检查；3.高风险患者（ABCD²评分≥6分、责任血管狭窄≥50%、DWI可见急性缺血灶）需收入卒中单元，24小时内启动全面干预。四、病因分型2025版指南采用中国缺血性卒中亚型（CISS）分型标准对TIA进行病因分类，指导精准二级预防：1.大动脉粥样硬化型（LAA）：占TIA病因的45%~55%，包括颅外颈动脉、椎动脉粥样硬化导致的狭窄≥50%，或颅内动脉粥样硬化性狭窄≥50%，且狭窄部位与临床症状供血区匹配。易损斑块脱落导致的动脉-动脉栓塞、低灌注是该型的主要发病机制。2.心源性栓塞型（CE）：占TIA病因的20%~25%，病因包括心房颤动（阵发性/持续性）、心脏瓣膜病、心肌梗死（4周内）、左心室附壁血栓、扩张型心肌病、感染性心内膜炎、卵圆孔未闭伴右向左分流等。该型患者发作时间多<15分钟，症状多完全缓解，早期复发风险高。3.小动脉闭塞型（SAO）：占TIA病因的15%~20%，为颅内穿支动脉粥样硬化或玻璃样变导致的局灶性缺血，症状多表现为纯运动性轻偏瘫、纯感觉性障碍，无皮质受累表现，颅内大血管无狭窄≥50%的病变。4.其他病因型（OE）：占TIA病因的5%~10%，包括动脉夹层、烟雾病、血管炎、血液高凝状态（抗磷脂综合征、真性红细胞增多症等）、药物滥用（可卡因、安非他明等）。5.不明原因型（UE）：经全面评估后仍无法明确病因，占比<10%。五、急性期治疗TIA急性期治疗的核心目标是快速终止缺血发作、降低近期脑梗死风险，所有治疗需在风险分层的基础上实施。5.1一般治疗1.体位管理：无颅内压升高表现的患者，发病后24小时内可采取平卧位，增加脑灌注；存在恶心呕吐、气道风险的患者采取侧卧位，避免误吸。2.氧疗与通气：血氧饱和度<94%的患者给予鼻导管吸氧，维持血氧饱和度在94%~98%；存在严重呼吸困难的患者给予气道支持，必要时机械通气。3.血糖管理：维持血糖在7.8~10.0mmol/L，血糖>10.0mmol/L时给予短效胰岛素控制，血糖<3.9mmol/L时给予10%~20%葡萄糖口服或静脉输注纠正。4.血压管理：无溶栓指征的患者，发病72小时内若收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg，无需紧急降压，待病情稳定后48小时逐渐启动降压治疗；收缩压≥180mmHg、舒张压≥110mmHg，或合并严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可在密切监测下缓慢降压，24小时内降压幅度不超过基础血压的20%，避免血压过低导致脑灌注不足。5.2抗血小板治疗2025版指南基于CHANCE-2、POINT等最新研究结果，对抗血小板方案进行分层推荐：1.高风险非心源性TIA患者（ABCD²评分≥4分、发病24小时内）：优先推荐氯吡格雷300mg负荷量+阿司匹林300mg负荷量口服，随后氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天双联抗血小板治疗21天，之后改为单药抗血小板长期维持；若存在氯吡格雷抵抗（CYP2C19功能缺失等位基因携带），推荐替格瑞洛180mg负荷量+阿司匹林300mg负荷量，随后替格瑞洛90mg/次、每日2次+阿司匹林100mg/天治疗21天，之后改为替格瑞洛90mg/次、每日2次或阿司匹林100mg/天长期维持。2.低风险非心源性TIA患者（ABCD²评分≤3分）：发病72小时内启动阿司匹林100mg/天单药治疗，无需双联抗血小板。3.颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）导致的TIA患者（责任血管狭窄70%~99%）：双联抗血小板治疗（氯吡格雷75mg/天+阿司匹林100mg/天）疗程延长至90天，之后改为单药长期维持。4.禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板计数<100×10⁹/L、近期有消化道出血史的患者禁用抗血小板药物，需评估风险获益后选择替代治疗方案。5.3抗凝治疗1.心源性TIA患者：非瓣膜性心房颤动患者：发病后若出血风险低（HAS-BLED评分≤2分），24小时内启动抗凝治疗；出血风险高（HAS-BLED评分≥3分）的患者，可延迟至发病后4~7天启动抗凝。抗凝药物优先推荐新型口服抗凝药（NOAC）：达比加群110mg/次、每日2次，或利伐沙班20mg/天，或阿哌沙班5mg/次、每日2次；无法使用NOAC的患者可选用华法林，维持国际标准化比值（INR）在2.0~3.0之间。其他心源性病因（心脏瓣膜病、左心室附壁血栓、心肌梗死合并室壁瘤等）：根据基础疾病选择华法林或NOAC抗凝，疗程根据基础疾病转归决定，多数需长期抗凝。2.非心源性TIA患者：不推荐常规抗凝治疗，仅在合并抗磷脂综合征、蛋白C/蛋白S缺乏等血液高凝状态时考虑使用。5.4他汀类药物治疗所有非心源性TIA患者，无论基线血脂水平如何，均需启动高强度他汀治疗：1.阿托伐他汀40~80mg/天，或瑞舒伐他汀20~40mg/天，目标将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线水平降低≥50%；2.若使用最大耐受剂量他汀后LDL-C仍未达标，联合使用依折麦布10mg/天；若仍未达标，加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂，每2周皮下注射1次；3.心源性TIA患者，若合并动脉粥样硬化性心血管疾病，同样按上述目标进行血脂管理。5.5血管内干预治疗1.颅外颈动脉狭窄：症状性颈动脉狭窄（过去6个月内发生同侧TIA）且狭窄程度70%~99%的患者，发病2周内可行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）；狭窄程度50%~69%的患者，综合评估患者年龄、性别、伴发病及手术风险后，可考虑行CEA或CAS；狭窄程度<50%的患者，不推荐血管内干预，仅给予药物治疗。2.颅内动脉粥样硬化性狭窄：症状性颅内动脉狭窄70%~99%、经强化药物治疗后仍反复发作TIA的患者，可在有经验的中心考虑行球囊扩张成形术或支架置入术；狭窄程度<70%的患者，不推荐常规血管内干预。3.椎动脉狭窄：症状性椎动脉颅外段狭窄≥70%、经药物治疗仍反复发作的患者，可考虑行支架置入术。六、二级预防二级预防的目标是降低TIA复发、脑梗死及其他心血管事件的长期风险，需坚持个体化、长期管理。6.1危险因素控制1.高血压：病情稳定后所有合并高血压的TIA患者，血压控制目标为<130/80mmHg；≥80岁的老年患者可放宽至<140/90mmHg。降压药物优先选择钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），单药控制不佳时联合用药。2.糖尿病：合并糖尿病的患者，糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7.0%；老年、合并严重并发症的患者可放宽至<8.0%。优先选择具有心血管获益的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。3.血脂管理：长期维持LDL-C<1.4mmol/L，或较基线降低≥50%；合并家族性高胆固醇血症的患者，LDL-C控制目标为<1.0mmol/L。每3~6个月复查血脂，调整降脂药物剂量。4.吸烟：强烈建议戒烟，避免被动吸烟，必要时给予尼古丁替代治疗、戒烟药物辅助戒烟。5.饮酒：不推荐饮酒，有饮酒习惯的患者需戒酒，或男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g。6.体重管理：维持体重指数（BMI）在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm、女性<85cm。7.运动锻炼：每周至少进行150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等），每次30分钟，每周5次；避免久坐。8.饮食管理：采用地中海饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类、坚果摄入，减少饱和脂肪、反式脂肪、钠盐摄入，每日钠盐摄入量<5g。6.2长期药物治疗1.非心源性TIA：双联抗血小板治疗结束后，长期单药抗血小板治疗，优先选择阿司匹林100mg/天，阿司匹林不耐受者选择氯吡格雷75mg/天，或西洛他唑100mg/次、每日2次；长期坚持他汀类药物治疗，无明确不良反应不可擅自停药。2.心源性TIA：长期抗凝治疗，定期评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分的患者每3个月评估1次抗凝获益与风险；无法坚持长期抗凝的心房颤动患者，可评估是否可行左心耳封堵术。6.3病因针对性预防1.大动脉粥样硬化型：每6~12个月复查颈部血管超声、颅内血管CTA/MRA，评估斑块稳定性及狭窄程度进展，若狭窄程度加重或斑块进展为易损斑块，及时调整治疗方案。2.心源性栓塞型：每3~6个月复查动态心电图、超声心动图，评估心房颤动发作频率、心脏结构及功能变化；合并卵圆孔未闭的患者，若存在右向左分流、无其他明确病因，可考虑行卵圆孔封堵术。3.小动脉闭塞型：严格控制血压、血糖、血脂，避免血压波动过大，每1~2年复查头颅MRI，评估脑白质病变及腔隙性梗死进展。4.其他病因型：针对基础疾病治疗，如动脉夹层患者给予抗凝或抗血小板治疗3~6个月，血管炎患者给予激素及免疫抑制剂治疗。七、随访与健康管理1.短期随访：TIA患者出院后1个月、3个月各随访1次，评估神经功能恢复情况、药物不良反应、危险因素控制情况，行血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、心电图检查；高风险患者3个月时复查头颅DWI及血管影像学。2.长期随访：每6~12个