短暂性脑缺血发作诊疗中国指南2025

短暂性脑缺血发作诊疗中国指南2025一、指南制定背景与方法短暂性脑缺血发作（TransientIschemicAttack，TIA）是脑血管病防控的关键节点，其早期卒中复发风险显著高于普通人群：国内流行病学数据显示，TIA发病后7天内缺血性卒中发生率为4%~10%，90天发生率为10%~20%，其中约50%的复发事件发生在发病24小时内，且合并大动脉狭窄、心房颤动等高危因素的患者90天复发率可高达30%以上。我国现有TIA患病人群约2390万，人群知晓率仅16.8%，规范治疗率不足30%，大量患者因未得到及时干预进展为致残性卒中，给家庭和社会带来沉重负担。本指南由中华医学会神经病学分会脑血管病学组牵头，联合全国31个省市自治区的120名神经内科、神经介入、心血管内科、急诊医学、影像学、康复医学及循证医学领域专家共同制定，严格遵循循证医学证据分级标准：证据级别分为1级（高质量随机对照试验、Meta分析）、2级（中等质量随机对照试验、队列研究）、3级（病例对照研究、专家共识），推荐强度分为Ⅰ级推荐（明确获益，强烈建议执行）、Ⅱ级推荐（可能获益，建议执行）、Ⅲ级推荐（获益不明确或可能有害，不推荐常规应用）。指南制定过程中全面检索了2020年1月至2024年12月国内外公开发表的TIA相关临床研究，重点纳入中国人群研究数据，最终形成12个核心章节共48条推荐意见，旨在为各级医疗机构的TIA规范化诊疗提供可落地的指导依据。二、定义与临床诊断标准2.1定义更新2025版指南明确将TIA定义为：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。该定义完全摒弃了传统“症状持续时间<24小时”的概念，强调无论症状持续时长，只要通过影像学检查未发现对应责任梗死病灶，即可诊断为TIA。国内多中心队列研究显示，传统时间定义下约30%的“TIA”患者实际存在弥散加权成像（DWI）阳性的梗死病灶，若按旧标准诊断会漏诊轻型卒中，导致干预不足。2.2核心诊断要点TIA的诊断需同时满足以下3项条件：1.突发局灶性神经功能缺损症状，符合脑、脊髓或视网膜供血区分布特征，症状多在1小时内缓解，最长不超过24小时；2.头颅影像学检查（DWI为首选）未发现与症状相对应的急性缺血性梗死病灶；3.排除非缺血性病因导致的类似症状。2.3鉴别诊断需重点与以下疾病鉴别：1.癫痫部分性发作：多表现为肢体抽搐、麻木等刺激性症状，症状常按皮层功能区扩展，脑电图可见痫样放电，头颅影像学无缺血性责任病灶；2.偏头痛先兆：多有偏头痛病史，先兆症状（视觉闪光、暗点、偏侧麻木）多持续5~60分钟，常伴头痛、恶心呕吐，无局灶性神经功能缺损定位体征；3.低血糖发作：血糖<3.9mmol/L时可出现肢体无力、意识模糊、出汗等症状，补糖后症状快速缓解，无血管分布区特异性症状；4.良性阵发性位置性眩晕：表现为体位改变诱发的短暂眩晕，伴眼震，无耳鸣、听力下降及肢体无力等神经系统体征，变位试验可确诊；5.功能性症状：症状不符合神经解剖分布，多伴焦虑、睡眠障碍等情绪问题，影像学及血管检查无异常。推荐意见：1.TIA诊断需以“是否存在急性梗死”为核心标准，不推荐将症状持续时间作为诊断的决定性依据（Ⅰ级推荐，1级证据）；2.疑似TIA患者首选头颅DWI检查明确是否存在梗死病灶，无条件开展DWI的机构可结合头颅CT平扫、症状及血管检查结果综合判断（Ⅰ级推荐，1级证据）。三、发病后风险分层评估TIA患者的复发风险差异极大，快速识别高危患者并启动强化干预是降低卒中发生率的核心措施，指南推荐采用“分层评估-分层干预”策略。3.1急诊初筛工具：ABCD3-I评分ABCD3-I评分是目前国内验证准确度最高的TIA早期复发风险评估工具，其对7天内卒中复发的预测AUC值可达0.82，显著优于传统ABCD2评分。评分内容如下：评估项目分值说明年龄（Age）1分≥60岁血压（Bloodpressure）1分发病时收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg临床症状（Clinicalfeatures）2分单侧无力（2分）；言语障碍不伴无力（1分）；其他症状（0分）症状持续时间（Duration）2分≥60分钟（2分）；10~59分钟（1分）；<10分钟（0分）糖尿病（Diabetes）1分有糖尿病病史双重TIA发作（DualTIA）2分7天内发作≥2次影像学检查（Imaging）3分颅内/外大动脉狭窄≥50%（2分）；DWI阳性（1分）高危：≥6分，7天卒中复发风险17.8%，90天复发风险30.1%；中危：4~5分，7天卒中复发风险6.2%，90天复发风险13.5%；低危：≤3分，7天卒中复发风险1.0%，90天复发风险3.2%。3.2病因学分型评估采用中国缺血性脑血管病病因分型（CISS）明确TIA病因，指导精准干预：1.大动脉粥样硬化型：占TIA病因的45%~50%，分为颅外大动脉粥样硬化、颅内大动脉粥样硬化两类，责任动脉狭窄≥50%或存在易损斑块（斑块内出血、纤维帽破裂、溃疡斑块）；2.心源性栓塞型：占20%~25%，病因为心房颤动、卵圆孔未闭、风湿性心脏病、人工瓣膜、心肌梗死附壁血栓等；3.穿支动脉疾病型：占15%~20%，颅内穿支动脉开口处粥样硬化或玻璃样变导致供血区短暂缺血，无大动脉狭窄及心源性栓塞证据；4.其他病因型：占5%~10%，包括动脉夹层、烟雾病、血管炎、血液高凝状态、药物滥用等；5.病因不明型：占5%~10%，经全面评估未发现明确病因。推荐意见：1.所有疑似TIA患者需在就诊24小时内完成ABCD3-I评分及风险分层，高危患者需立即收入院启动干预（Ⅰ级推荐，1级证据）；2.所有TIA患者需完善病因学分型评估，根据分型制定个体化二级预防方案（Ⅰ级推荐，2级证据）。四、影像学与辅助检查规范TIA的辅助检查需围绕“排除诊断、明确病因、风险评估”三个核心目标开展，检查项目分为必查项目和可选项目。4.1必查项目（所有患者均需完成）1.头颅影像学：首选头颅DWI+MRI平扫，无条件时行头颅CT平扫，明确是否存在梗死病灶、排除出血及颅内占位性病变；2.血管评估：颈动脉超声+椎动脉超声：评估颅外颈动脉、椎动脉是否存在狭窄、斑块及斑块性质，对颈动脉狭窄≥70%的诊断敏感度可达90%；头颅CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）：评估颅内大动脉（颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段、基底动脉）是否存在狭窄，CTA对颅内动脉狭窄≥50%的诊断准确率可达95%；3.实验室检查：血常规、凝血功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇）、同型半胱氨酸、肝肾功能、心肌损伤标志物，排除血液系统疾病、代谢异常等病因；4.心电图：常规12导联心电图，筛查心房颤动、心律失常等心源性病因。4.2可选项目（怀疑心源性栓塞或病因不明患者需完成）1.长程心电监测：常规心电图未发现异常的患者，建议行24小时动态心电图，仍未发现异常的隐源性TIA患者可延长监测至7~30天，其心房颤动检出率可达12%~25%；2.经胸超声心动图（TTE）/经食管超声心动图（TEE）：评估心脏结构及功能，筛查卵圆孔未闭、心房黏液瘤、瓣膜病变、附壁血栓等，TEE对心源性栓塞病因的检出率较TTE高30%；3.高分辨率血管壁磁共振成像（HR-VWI）：评估颅内、外大动脉斑块性质，识别易损斑块，明确狭窄病因（粥样硬化、动脉夹层、血管炎等）；4.灌注成像（CTP/PWI）：评估脑血流灌注状态，明确是否存在低灌注区域，指导血管重建决策；5.特殊实验室检查：怀疑血管炎者查抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、血沉；怀疑高凝状态者查抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、凝血因子ⅤLeiden突变等。推荐意见：1.TIA患者需在就诊24小时内完成头颅影像学、颅内外血管评估、实验室检查及心电图检查，高危患者优先安排检查（Ⅰ级推荐，1级证据）；2.隐源性TIA患者推荐行长程心电监测（≥72小时）及超声心动图检查，明确是否存在心源性栓塞病因（Ⅱ级推荐，2级证据）。五、急性期干预策略TIA急性期干预的核心目标是降低卒中复发风险，干预强度与风险分层挂钩。5.1一般处理1.心电监护：高危患者发病72小时内常规行心电监护，监测生命体征及心律失常情况；2.血压管理：发病7天内，对于无血管重建适应证的患者，建议收缩压控制在<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病的患者控制在<130/80mmHg；拟行颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）的患者，术前收缩压建议维持在130~150mmHg，避免低灌注导致缺血事件，术后7天内收缩压控制在<140mmHg，降低高灌注综合征风险；发病后血压<90/60mmHg的患者需积极寻找原因，必要时给予扩容升压治疗，保障脑灌注。3.血糖管理：血糖控制目标为4.4~10.0mmol/L，血糖>10mmol/L时给予胰岛素降糖，血糖<3.9mmol/L时给予口服或静脉补糖。5.2抗血小板治疗1.高危非心源性TIA（ABCD3-I评分≥4分）：发病24小时内启动双联抗血小板治疗，阿司匹林150~300mg负荷剂量顿服，随后75~100mg/d联合氯吡格雷75mg/d（氯吡格雷需300mg负荷剂量顿服），持续治疗21天，之后改为单药抗血小板长期维持。国内CHANCE-2研究证实，对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者，替格瑞洛180mg负荷剂量顿服，随后90mg/d联合阿司匹林治疗21天，相比氯吡格雷可降低23%的90天卒中复发风险，且不增加出血风险。2.低危非心源性TIA（ABCD3-I评分≤3分）：发病后启动单药抗血小板治疗，阿司匹林75~100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期维持。3.抗血小板药物注意事项：阿司匹林不耐受（过敏、严重胃肠道反应）的患者可换用氯吡格雷或吲哚布芬100mgbid；双联抗血小板治疗前需评估出血风险，既往有消化道出血病史、胃溃疡病史的患者需联合质子泵抑制剂（PPI）治疗，优先选择泮托拉唑、雷贝拉唑等对CYP2C19影响较小的PPI。5.3抗凝治疗1.心源性栓塞型TIA：合并心房颤动的患者，发病后2~14天启动抗凝治疗，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性需长期抗凝，可选择华法林（INR控制在2.0~3.0）或新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等），新型口服抗凝药的颅内出血风险较华法林低50%，优先推荐。合并卵圆孔未闭的患者，若存在右向左分流且经评估栓塞风险较高，可考虑抗凝治疗或经皮卵圆孔封堵术。2.抗凝治疗注意事项：发病后需完善头颅影像学排除颅内出血，评估出血风险（HAS-BLED评分≥3分属于高出血风险），高出血风险患者需权衡获益与风险后决定是否启动抗凝。5.4他汀类药物治疗所有非心源性TIA患者无论基线LDL-C水平如何，均需启动高强度他汀治疗，目标LDL-C降至<1.4mmol/L（55mg/dl）或较基线下降≥50%。若高强度他汀治疗4周后LDL-C仍未达标，可联合依折麦布10mg/d，仍未达标者联合PCSK9抑制剂治疗。国内研究显示，TIA发病72小时内启动高强度他汀治疗可降低30%的90天卒中复发风险。对于心源性TIA患者，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者需按上述目标控制LDL-C，无ASCVD的患者根据血脂水平按需调脂。推荐意见：1.非心源性TIA高危患者发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷（或替格瑞洛）双联抗血小板治疗21天，之后单药维持（Ⅰ级推荐，1级证据）；CYP2C19功能缺失等位基因携带者优先选择替格瑞洛联合阿司匹林方案（Ⅰ级推荐，1级证据）；2.心源性栓塞型TIA合并心房颤动患者，发病2~14天启动抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药（Ⅰ级推荐，1级证据）；3.所有TIA患者均需启动高强度他汀治疗，LDL-C目标值<1.4mmol/L或较基线下降≥50%（Ⅰ级推荐，1级证据）。六、颅内外大动脉狭窄的干预大动脉粥样硬化狭窄是TIA复发的首要病因，需根据狭窄部位、程度、侧支循环情况选择药物治疗或血管重建治疗。6.1颅外颈动脉狭窄1.症状性颈动脉狭窄（狭窄70%~99%）：预期生存期≥5年的患者，推荐发病2周内行CEA或CAS治疗，CEA为首选，CAS可作为外科手术高风险患者的替代方案。国内多中心研究显示，症状性颈动脉重度狭窄患者早期行CEA治疗可降低50%的5年卒中复发风险，CAS与CEA的长期疗效相当，但CAS围手术期脑梗发生率略高，CEA颅神经损伤发生率略高。2.症状性颈动脉狭窄（50%~69%）：经过充分药物治疗仍有发作的患者，可考虑行CEA或CAS治疗，围手术期并发症发生率需控制在<6%。3.症状性颈动脉狭窄<50%：不推荐行血管重建治疗，给予强化药物治疗即可。6.2颅内大动脉狭窄1.症状性颅内动脉重度狭窄（70%~99%）：经过强化药物治疗（双联抗血小板+强化他汀+血压控制）仍有TIA发作的患者，可在有经验的中心行球囊扩张或支架置入术，围手术期并发症发生率需控制在<6%。国内WEAVE研究显示，严格筛选的症状性颅内重度狭窄患者行支架置入治疗的围手术期并发症发生率为2.9%，2年卒中复发率为9.2%，优于单纯药物治疗。2.症状性颅内动脉狭窄<70%：推荐强化药物治疗，不推荐常规行血管重建治疗。6.3椎动脉狭窄1.症状性椎动脉颅外段重度狭窄（≥70%），经强化药物治疗仍有发作者，可考虑行支架置入术；2.症状性椎动脉颅内段重度狭窄，优先选择强化药物治疗，必要时可行血管重建治疗。推荐意见：1.症状性颈动脉重度狭窄（70%~99%）患者，发病2周内行CEA或CAS治疗，首选CEA（Ⅰ级推荐，1级证据）；2.症状性颅内动脉重度狭窄患者，优先选择强化药物治疗，药物治疗无效时可在有经验的中心行血管重建治疗（Ⅱ级推荐，2级证据）。七、二级预防长期管理TIA的二级预防需长期坚持，降低远期卒中和心血管事件风险。7.1危险因素控制1.高血压：血压控制目标<130/80mmHg，优先选择长效降压药，如钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂，单药控制不佳时联合用药。2.糖尿病：糖化血红蛋白控制目标<7%，合并严重并发症的老年患者可放宽至<8%，优先选择具有心脑血管获益的降糖药物，如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂。3.血脂异常：非心源性TIA患者LDL-C长期维持在<1.4mmol/L，心源性TIA合并ASCVD患者同上述标准，定期每6~12个月复查血脂。4.高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸>15μmol/L的患者，补充叶酸0.8mg/d+维生素B610mg/d+维生素B12500μg/d，降低卒中复发风险。5.吸烟：严格戒烟，包括避免被动吸烟，必要时可借助尼古丁替代治疗或戒烟药物。6.饮酒：建议戒酒，无法戒酒者需限制饮酒量，男性每日酒精摄入量<25g，女性<15g。7.体重管理：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳等）。8.饮食管理：采用地中海饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类摄入，减少饱和脂肪、反式脂肪、钠盐摄入，每日钠盐摄入量<5g。7.2长期药物治疗依从性管理建立“医院-社区-家庭”三级管理体系，社区医生每3个月随访1次TIA患者，评估药物依从性、危险因素控制情况及复发症状，对依从性差的患者进行健康宣教，减少自行停药、减药行为。国内研究显示，TIA患者二级预防药物1年依从率仅为40%左右，通过规范化随访管理可将依从率提升至70%以上，降低40%的远期卒中发生率。推荐意见：1.TIA患者需长期控制血压<130/80mmHg、糖化血红蛋白<7%、LDL-C<1.4mmol/L，严格戒烟限酒，控制体重（Ⅰ级推荐，1级证据）；2.建立三级随访管理体系，定期评估患者药物依从性及危险因素控制情况（Ⅰ级推荐，2级证据）。八、特殊人群TIA管理8.1青年TIA（年龄<45岁）青年TIA的病因分布与老年人群差异显著，动脉夹层占20%~30%，心源性栓塞（卵圆孔未闭为主）占25%~30%，大动脉粥样硬化占20%，其他病因（血管炎、高凝状态、烟雾病等）占15%~20%。评估时需重点完善血管壁成像、超声心动图、长程心电监测、凝血相关检查明确病因，针对病因干预：颈动脉夹层患者给予抗凝或抗血小板治疗3~6个月，复查血管愈合后可停药；卵圆孔未闭伴右向左分流的患者，若评估为栓塞高风险，可行经皮卵圆孔封堵术，术后双联抗血小板治疗6个月，之后单药维持。8.2妊娠及哺乳期TIA妊娠及哺乳期TIA的病因多为高凝状态、动脉夹层、妊娠相关高血压疾病，抗栓治疗需权衡母胎获益：妊娠期间抗血小板治疗可选择低剂量阿司匹林，