恶性肿瘤中医诊疗指南2024

恶性肿瘤中医诊疗指南2024一、范围本指南规范了恶性肿瘤的中医诊断、辨证论治、分阶段干预、并发症诊疗、特色疗法及调护原则，适用于各级医疗机构中医类别医师、中西医结合医师对经组织病理学或影像学临床确诊的恶性肿瘤（含实体瘤与血液系统恶性肿瘤）的诊疗活动，可供西医临床医师、基层全科医师参考使用。二、术语和定义1.癌毒：指恶性肿瘤发生发展过程中，由外感邪毒、内伤七情、饮食劳倦等因素诱导，内生的具有强烈致癌性、侵袭性、耗伤正气特性的病理产物，是恶性肿瘤发生的核心致病因素，为本病病机核心。2.带瘤生存：指中晚期恶性肿瘤经干预后，肿瘤负荷稳定，临床症状缓解，机体正气与癌毒处于相对平衡状态，患者可维持正常生活与生存质量，是中晚期恶性肿瘤重要的治疗目标之一。3.中医辨证论治：指在中医理论指导下，通过四诊收集患者临床信息，分析证候病机，确定治则治法，处方用药的个体化诊疗过程，是恶性肿瘤中医诊疗的核心。三、诊断（一）中医病名诊断恶性肿瘤可根据发病部位直接命名，如肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌等，传统病名如肺岩、乳岩、噎膈、癥瘕、积聚等可作为别名使用。（二）辨证要点1.四诊要点望诊：重点观察舌质、舌苔及肿块形态，据中华中医药学会肿瘤分会2023年全国多中心调研数据，81.7%的中晚期恶性肿瘤患者存在舌质紫暗、瘀斑瘀点或舌底脉络迂曲，62.3%的放化疗期患者存在舌质红少苔或无苔，舌苔厚腻提示痰湿蕴结，镜面舌提示阴虚重症。望神态，神疲懒言多为气虚，烦躁多为内热。闻诊：语声低微多为气血亏虚，语声粗浊多为癌毒壅盛，体表溃破癌肿多有恶臭气味，为热毒败血之象。问诊：重点询问疼痛性质、部位、食欲、睡眠、二便、体重变化，以及放化疗、靶向免疫治疗后的不良反应，如口干、乏力、腹泻、皮疹等。切诊：肿块坚硬如石、推之不移多为癌毒瘀结，浅表淋巴结可及肿大者多为邪毒流注，脉弦滑多为痰湿毒盛，脉细弱多为气血亏虚，脉细数多为阴虚内热。2.基本证型分类结合近年中医肿瘤领域辨证共识，本指南将恶性肿瘤常见基本证型统一规范如下：（1）癌毒蕴结证证候：肿块坚硬，固定不移，或逐渐增大，或有发热，身重困倦，舌质暗，苔厚腻或黄厚，脉弦滑或沉实。治法：解毒散结，抑癌消癥。主方：西黄丸合鳖甲煎丸加减（《外科证治全生集》《金匮要略》）。常用药物：牛黄0.3g（冲服），人工麝香0.1g（冲服），醋乳香10g，醋没药10g，炙鳖甲15g（先煎），生牡蛎30g（先煎），半枝莲30g，白花蛇舌草30g，山慈菇15g，浙贝母12g，炒枳实12g。（2）气滞血瘀证证候：肿块坚硬，疼痛固定不移，痛如针刺，面色晦暗，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲，脉涩或弦。治法：行气活血，化瘀散结。主方：血府逐瘀汤加减（《医林改错》）。常用药物：柴胡10g，枳壳12g，当归12g，川芎10g，桃仁10g，红花6g，赤芍15g，丹参15g，半枝莲30g，生甘草6g。（3）痰湿凝聚证证候：肿块松软，或胸脘痞闷，恶心呕吐，身重困倦，咳嗽痰多，腹胀便溏，舌苔白腻或厚腻，脉滑或濡。治法：燥湿化痰，散结消癥。主方：二陈汤合海藻玉壶汤加减（《太平惠民和剂局方》《外科正宗》）。常用药物：法半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，海藻15g，昆布15g，生牡蛎30g（先煎），浙贝母12g，炒白术12g，半枝莲30g，甘草6g。（4）热毒内蕴证证候：肿块红肿热痛，或发热，口干口苦，心烦失眠，大便秘结，小便短赤，或放疗后局部皮肤破溃，舌质红，苔黄厚或黄燥，脉滑数或弦数。治法：清热解毒，散结消肿。主方：黄连解毒汤合五味消毒饮加减（《外台秘要》《医宗金鉴》）。常用药物：黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，栀子12g，金银花15g，野菊花15g，蒲公英30g，紫花地丁15g，半枝莲30g，生大黄6g（后下），生甘草6g。（5）气血两虚证证候：神疲乏力，气短懒言，面色苍白或萎黄，头晕心悸，失眠自汗，舌质淡，苔薄白，脉细弱或虚大无力。治法：益气养血，扶正固本。主方：八珍汤加减（《正体类要》）。常用药物：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，当归12g，白芍15g，熟地黄15g，川芎10g，黄芪30g，阿胶10g（烊化）。（6）阴虚津亏证证候：口干咽燥，五心烦热，潮热盗汗，干咳少痰，大便干结，舌质红少苔或无苔，脉细数。治法：养阴生津，清热散结。主方：沙参麦冬汤加减（《温病条辨》）。常用药物：北沙参15g，麦冬15g，玉竹15g，生地黄15g，玄参12g，石斛15g，天花粉15g，知母10g，半枝莲30g，生甘草6g。（7）脾胃虚寒证证候：神疲乏力，畏寒肢冷，脘腹冷痛，喜温喜按，纳差便溏，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。治法：温中健脾，益气和胃。主方：附子理中汤加减（《太平惠民和剂局方》）。常用药物：制附子6g（先煎），党参15g，炒白术12g，干姜10g，炙甘草6g，茯苓15g，黄芪30g，陈皮10g，炒麦芽15g。四、分阶段中医诊疗策略（一）围手术期干预围手术期中医干预分为术前与术后两个阶段，核心目标为提高手术耐受性，降低术后并发症发生率，促进机体康复，降低远期转移复发风险。据中国中西医结合学会肿瘤专业委员会2022年多中心临床研究数据，术前配合中医调理可使恶性肿瘤手术R0切除率提高4.2%，术后并发症发生率降低18.7%，术后住院时间缩短2-3天；术后长期中医干预可使I-III期恶性肿瘤术后5年转移复发率降低12.4%。1.术前干预：多数患者术前存在不同程度的焦虑、体质虚弱，部分患者合并高血压、糖尿病等基础疾病，辨证以气滞、气虚、血虚为主，治以理气解郁、调理气血、扶正固本为主，不主张过度攻伐，主方用四君子汤合逍遥散加减，合并高血压肝阳上亢者加天麻、钩藤，合并糖尿病阴虚者加生地黄、石斛，焦虑失眠者加酸枣仁、夜交藤。对于瘤体较大无法直接手术者，可在扶正基础上配合解毒散结，缩小瘤体，创造手术条件。2.术后干预：术后患者核心病机为气血亏虚、脾胃失调，治以益气健脾、调理气血为主，促进胃肠功能恢复，刀口愈合，主方用六君子汤加减，乏力自汗加黄芪、防风，刀口疼痛加赤芍、延胡索，腹胀便秘加炒枳实、火麻仁，术后虚汗多者加浮小麦、煅龙骨。对于术后无瘤生存患者，长期维持治疗以扶正为主，佐以解毒散结，扶正根据体质调整，气虚益气、阴虚养阴、阳虚温阳，解毒散结选用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等平和之品，避免过度攻伐损伤正气。（二）放化疗同期干预放化疗同期中医干预核心目标为减毒增效，即减轻放化疗不良反应，提高放化疗完成率，增强放化疗抗肿瘤疗效。据全国11家三甲医院2021年联合研究数据，中医配合放化疗可使实体瘤客观缓解率（ORR）提高12.3%，放化疗完成率提高16.8%，III-IV度不良反应发生率降低21.2%。1.化疗不良反应干预（1）消化道反应（恶心呕吐、食欲下降）：核心病机为脾胃不和、胃阴亏虚，治以和胃降逆，脾胃不和用香砂六君子汤加减，胃阴不足用麦门冬汤加减，针灸内关、足三里、中脘，有效率可达85%以上。（2）骨髓抑制（白细胞、血小板减少）：核心病机为气血亏虚、精血不足，治以益气养血、补精生髓，气血亏虚用归脾汤加减，精血不足用左归丸加减，艾灸大椎、膈俞、足三里，可促进血象恢复，降低III度以上骨髓抑制发生率。（3）周围神经病变：核心病机为气虚血瘀、寒凝血络，治以益气活血、通络散寒，内服黄芪桂枝五物汤加减，外洗用桂枝、红花、当归、赤芍、透骨草煎水浸泡，可改善麻木疼痛症状。2.放疗不良反应干预（1）放射性肺炎：核心病机为阴虚热毒、肺络瘀阻，治以养阴清热、润肺通络，主方用百合固金汤合清燥救肺汤加减，咳嗽明显加紫菀、款冬花，血瘀明显加地龙、赤芍，可降低激素用量，缩短恢复时间。（2）放射性食管炎：核心病机为热毒伤阴、胃气上逆，治以养阴清热、和胃降逆，主方用麦门冬汤加蒲公英、板蓝根、延胡索，可缓解吞咽疼痛症状。（3）放射性直肠炎：核心病机为湿热蕴肠、阴虚络损，治以清热利湿、养阴止血，湿热下注用葛根芩连汤加减，阴虚肠燥用增液汤合驻车丸加减，保留灌肠用黄柏、黄连、紫草、白及煎液，有效率可达80%以上。（三）靶向免疫治疗期干预靶向免疫治疗为近年晚期恶性肿瘤的主流治疗手段，其不良反应有别于传统放化疗，中医干预可有效降低不良反应发生率，保证治疗持续进行。据2023年全国多中心临床研究数据，中医提前干预可使靶向药物手足综合征发生率降低32%，免疫相关不良反应发生率降低27%。1.靶向药物常见不良反应干预（1）皮疹、痤疮：核心病机为风热毒郁，治以疏风清热、凉血解毒，内服消风散加减，外用苦参、马齿苋煎水湿敷。（2）手足综合征：表现为手足麻木、疼痛、脱皮、溃疡，发生率约45%-60%，核心病机为血热瘀毒、脉络不通，治以清热凉血、解毒通络，内服四妙勇安汤加减，外用苦参30g、蛇床子30g、金银花30g、马齿苋30g、红花15g煎水浸泡，每日1-2次，可使半数以上III度手足综合征降为I-II度，延长治疗持续时间。（3）肝功能损伤：核心病机为肝郁脾虚、湿热内蕴，治以疏肝健脾、清热利湿，主方用逍遥散合茵陈蒿汤加减，可降低转氨酶，减少靶向药物停药概率。2.免疫治疗常见不良反应干预（1）免疫性肺炎：表现为干咳、气促，核心病机为阴虚热毒，治以养阴清热、润肺平喘，主方用养阴清肺汤加减，可配合激素使用，减少激素用量。（2）免疫性结肠炎：表现为腹泻、便血、腹痛，核心病机为湿热蕴肠，治以清热利湿、凉血止泻，主方用白头翁汤加减。（3）免疫性甲状腺功能减退：表现为神疲乏力、畏寒、水肿，核心病机为脾肾阳虚，治以温肾健脾，主方用附子理中汤合右归丸加减，可改善症状，部分患者可减少甲状腺素替代用量。（四）维持治疗期干预维持治疗期包括根治性治疗后无瘤维持、晚期恶性肿瘤经标准治疗后肿瘤稳定的带瘤维持，核心目标为预防复发转移，稳定肿瘤负荷，改善生活质量，延长生存期。对于晚期非小细胞肺癌的多中心随机对照研究显示，中医维持治疗对比空白对照，中位无进展生存期延长2.3个月，中位总生存期延长4.1个月，生活质量评分提高22分。对于无瘤生存患者，治则为扶正为主，祛邪为辅，调理阴阳气血平衡，增强机体抗癌能力，根据体质辨证用药，气虚者六君子汤，阴虚者沙参麦冬汤，阳虚者肾气丸，加1-2味平和解毒散结药，长期服用，至少坚持2年以上。对于带瘤生存的晚期患者，治则为扶正祛邪兼顾，以平为期，不追求肿瘤完全消退，以维持正气与癌毒的平衡、改善症状为核心，正气亏虚明显者以扶正为主，佐以祛邪，癌毒壅盛者以祛邪为主，佐以扶正，避免过度攻伐损伤脾胃，保证患者生存质量。（五）终末期干预终末期恶性肿瘤患者核心病机为正气衰微，癌毒弥漫，治疗核心目标为减轻痛苦，改善症状，提高生存质量，顾护胃气，体现人文关怀。治则以扶正为主，顾护脾胃，避免攻伐，即“有胃气则生，无胃气则死”，主方以香砂六君子汤为基础，随症调整，疼痛者加延胡索、郁金、醋罂粟壳，失眠者加酸枣仁、夜交藤、合欢皮，纳差者加炒神曲、炒麦芽，呕吐者加姜半夏、姜竹茹，尽可能减轻患者痛苦，让患者安详度过终末期。五、常见并发症中医诊疗（一）癌性疼痛癌性疼痛是晚期恶性肿瘤最常见的并发症，发生率约50%-80%，其中中重度疼痛约占40%，中医配合三阶梯止痛可减少阿片类药物用量30%-40%，降低便秘、嗜睡等不良反应发生率。辨证分型：①瘀毒阻络证：疼痛固定，痛如针刺，方用身痛逐瘀汤加减；②气滞寒凝证：疼痛遇寒加重，得温则减，方用乌头桂枝汤加减；③气虚不荣证：隐痛绵绵，神疲乏力，方用补中益气汤加减。外治可用蟾乌凝胶膏外敷阿是穴，轻中度疼痛有效率约75%。（二）癌因性疲乏癌因性疲乏发生率约70%-100%，严重影响患者生活质量，核心病机为气血亏虚、脾肾不足，治以益气健脾、补肾养血，主方用补中益气汤合归脾汤加减，临床研究显示中医干预可使癌因性疲乏评分降低35%，优于常规护理，配合艾灸足三里、气海、关元，效果更佳。（三）恶性腹腔积液恶性腹腔积液是晚期胃肠道肿瘤、卵巢癌等常见并发症，发生率约15%-50%，核心病机为脾肾阳虚、气滞水停、瘀毒阻络，治以健脾温阳、行气利水、佐以解毒散结，方用五苓散合实脾饮加减，尿量少者加蝼蛄粉2g（冲服）、牵牛子6g，外敷可用甘遂3g、芒硝6g、人工麝香0.1g调敷脐部，可增加尿量，减少放腹水次数。（四）癌性发热癌性发热是肿瘤坏死或肿瘤释放致热原导致的发热，排除感染性发热，核心病机为阴虚内热、热毒内蕴，阴虚内热用青蒿鳖甲汤加减，热毒内蕴用白虎加人参汤加减，可有效控制发热，减少非甾体类退热药物的使用。六、常用中医特色疗法1.针灸疗法：化疗后恶心呕吐取内关、足三里、中脘、公孙，有效率80%以上；癌性疼痛取阿是穴、合谷、曲池、足三里，耳穴取神门、交感、病变对应部位，可缓解疼痛；癌因性疲乏取足三里、气海、关元、脾俞，可改善疲乏症状。2.艾灸疗法：化疗后骨髓抑制取大椎、膈俞、足三里、三阴交，可促进血象恢复；脾胃虚寒型腹泻取神阙、中脘、足三里，可止泻温中。3.中药外治法：手足综合征采用中药熏洗，癌性疼痛采用中药外敷，放射性皮肤损伤采用中药膏外敷，恶性腹水采用中药敷脐，均有良好的局部治疗作用，不良反应少。4.传统运动疗法：八段锦、太极拳等，可改善患者情绪、疲乏症状，提高免疫功能，研究显示长期坚持练习八段锦的肿瘤患者，癌因性疲乏评分降低24.6%，焦虑抑郁评分降低18.3%，生活质量明显提高。七、疗效评价1.肿瘤客观疗效：参照实体瘤RECIST1.1标准评价，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。2.中医证候疗效：采用中医证候积分法，治疗前后积分变化评价，疗效指数（n）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。显效：n≥70%；有效：30%≤n<70%；无效：n<30%。3.生存质量评价：采用EORTCQLQ-C30量表结合中医证候评价，生存质量提高≥10分为改善，波动在±10分为稳定，下降≥10分为进展。4.生存获益评价：评价无进展生存期（PFS）、总生存期（OS），衡量长期获益。八、预防与调护1.一级预防（未病先防）：中医认为“正气存内，邪不可干”，恶性肿瘤的发生与正气亏虚、邪毒入侵有关，日常应做到情志调畅，避免长期焦虑抑郁，饮食有节，避免过食辛辣肥甘、霉变食物，