儿童腹泻病诊疗指南（2023版）

儿童腹泻病诊疗指南（2023版）一、定义与流行病学儿童腹泻病是指一组由多病原、多因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为主要特征的消化道综合征，是我国5岁以下儿童最常见的多发病之一。2023年国家疾控局发布的监测数据显示，我国5岁以下儿童腹泻病年发病率为1.8-2.5次/人，年死亡率约为0.18/10万，其中6-24月龄婴幼儿为高发人群，发病高峰集中在每年6-8月（细菌性腹泻为主）及10-12月（病毒性腹泻为主）。根据病程可分为三类：急性腹泻（病程<2周）、迁延性腹泻（病程2周-2个月）、慢性腹泻（病程>2个月）；根据病情严重程度可分为轻型（无脱水、无中毒症状）、中型（轻中度脱水或有轻度中毒症状）、重型（重度脱水或有明显中毒症状，如烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升等）。二、病因学（一）感染性因素1.病毒：占急性腹泻病原的70%-80%，首位为轮状病毒（占30%-40%，多见于6-24月龄），其次为诺如病毒（占20%-30%，全年龄段易感，易暴发流行），其他包括腺病毒、星状病毒、肠道病毒等。2.细菌：占急性腹泻病原的15%-20%，常见致病菌为致泻性大肠埃希菌（包括产毒性、侵袭性、致病性、出血性、聚集黏附性5类）、空肠弯曲菌、沙门菌属、志贺菌属、金黄色葡萄球菌、艰难梭菌等，其中出血性大肠埃希菌O157:H7感染可引发溶血尿毒综合征，需重点警惕。3.寄生虫：占比<5%，常见为蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫、阿米巴原虫等，多见于卫生条件较差地区或免疫功能低下儿童。4.真菌：以白色念珠菌最为常见，多发生于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素或免疫抑制剂的儿童。（二）非感染性因素1.饮食因素：喂养不当（如喂养量过多、辅食添加过早或种类不当、突然改变食物品种）、食物过敏（以牛奶蛋白过敏最常见，其次为鸡蛋、海鲜、坚果等过敏）、乳糖不耐受（分为先天性乳糖酶缺乏、继发性乳糖酶缺乏，后者多继发于肠道病毒感染后）、食物不耐受等。2.气候因素：腹部受凉导致肠蠕动增加，天气过热导致消化液分泌减少、口渴时喝奶过多等，均可诱发腹泻。3.其他因素：抗生素相关性腹泻（长期使用广谱抗生素导致肠道菌群失调，发生率约为5%-30%）、炎症性肠病、肠易激综合征、先天性消化道畸形、免疫缺陷病等，是迁延性/慢性腹泻的常见病因。三、诊断要点（一）临床表现1.胃肠道症状：大便次数每日3次以上，甚至10-20次，性状可为稀便、水样便、黏液便、脓血便，常伴随腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等症状，小婴儿可表现为哭闹不安、拒奶。2.全身症状：感染性腹泻常伴随发热，病毒感染多为中低热，细菌性感染可出现高热；重型腹泻可出现脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，甚至休克、多器官功能障碍。3.脱水程度判断（见表1）表1儿童脱水程度评估表评估指标轻度脱水中度脱水重度脱水失水量占体重比例3%-5%5%-10%>10%精神状态稍差/易激惹萎靡/烦躁不安嗜睡/昏迷/惊厥皮肤弹性尚可，捏起后回缩<2秒较差，捏起后回缩2-3秒极差，捏起后回缩>3秒前囟、眼窝稍凹陷明显凹陷深度凹陷眼泪有少无口腔黏膜稍干燥干燥极干燥/干裂尿量稍减少明显减少极少/无尿四肢末梢温暖稍凉冰凉/发绀脉搏正常增快细速/摸不到血压正常正常/稍降下降/休克低钾血症（血清钾<3.5mmol/L）：精神萎靡、肌无力、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图出现U波。低钙血症（血清钙<2.1mmol/L）：多见于佝偻病或腹泻时间较长的儿童，脱水纠正后出现手足搐搦、惊厥。低镁血症（血清镁<0.75mmol/L）：表现为震颤、手足抽搐、惊厥，钙剂治疗无效时需考虑。代谢性酸中毒：精神萎靡、呼吸深快、口唇樱红、恶心呕吐，小婴儿症状可不典型，仅表现为嗜睡、拒奶。（二）辅助检查1.常规检查：大便常规：病毒性腹泻多表现为白细胞<5个/HP，无红细胞、脓细胞；细菌性肠炎可见白细胞≥5个/HP，可有红细胞、脓细胞、吞噬细胞；真菌性肠炎可见真菌孢子和菌丝；寄生虫感染可见相应虫卵或滋养体。血常规：病毒感染时白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高。2.病原学检查：病毒检测：留取新鲜粪便标本行轮状病毒、诺如病毒抗原检测，必要时行病毒核酸检测。细菌检测：疑似细菌性腹泻时行大便培养+药敏试验，明确致病菌及敏感抗生素，尤其是出现黏液脓血便、高热、中毒症状的患儿需常规送检。其他：疑似寄生虫感染行粪便找寄生虫卵或抗原检测，疑似真菌感染行粪便真菌培养。3.生化及血气检查：中重型腹泻患儿需常规检测血清电解质（钾、钠、氯、钙、镁）、肝肾功能、血糖、血气分析，评估脱水性质、电解质紊乱及酸碱失衡程度，指导补液治疗。4.特殊检查：迁延性/慢性腹泻患儿需完善食物过敏原检测、乳糖不耐受检测（粪便还原糖试验、氢呼气试验）、肠道菌群分析、腹部影像学检查、胃肠镜检查、免疫功能评估等，明确病因。四、治疗原则儿童腹泻病的治疗原则为：预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药、加强护理、防治并发症。（一）补液治疗（核心措施）1.口服补液（适用轻中度脱水、无频繁呕吐的患儿）首选低渗口服补液盐Ⅲ（ORSⅢ），渗透压为245mOsm/L，钠浓度为75mmol/L，葡萄糖浓度为75mmol/L，相较于传统ORS降低了钠和葡萄糖含量，减少了高钠血症风险，且能缩短腹泻病程，减少静脉补液需求。用量：轻度脱水50-80ml/kg，中度脱水80-100ml/kg，4-6小时内分次服完，补充累积损失量；之后每次腹泻后补充10-40ml（<6个月每次10ml，6个月-2岁每次50ml，2-10岁每次100ml，10岁以上按需服用），直至腹泻停止。注意事项：ORSⅢ需按说明书冲调，1袋冲250ml温水，不能添加糖、果汁等其他成分；小婴儿可少量多次喂服，若出现呕吐，停10分钟后再缓慢喂服，每2-3分钟喂5ml；新生儿、严重腹胀、休克、肾功能不全、频繁呕吐（4小时内呕吐≥3次）的患儿禁用口服补液。2.静脉补液（适用重度脱水、中度脱水伴频繁呕吐、口服补液失败的患儿）第一阶段（补充累积损失量，快速扩容）：重度脱水或出现休克时，首先用2:1等张含钠液（2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg，30-60分钟内快速静脉输注，纠正休克。第二阶段（补充累积损失量）：脱水性质判断：低渗性脱水（血钠<130mmol/L）补2/3张含钠液，等渗性脱水（血钠130-150mmol/L）补1/2张含钠液，高渗性脱水（血钠>150mmol/L）补1/3-1/5张含钠液；累积损失量（扣除扩容液量）在8-12小时内输完，速度约为8-10ml/(kg·h)。第三阶段（补充继续损失量+生理需要量）：脱水纠正后，将剩余液体在12-16小时内输完，速度约为5ml/(kg·h)，继续损失量按“丢多少补多少”的原则，用1/3-1/2张含钠液补充，生理需要量用1/4-1/5张含钠液补充。电解质纠正：补钾：见尿补钾，一般按每日3-4mmol/kg（相当于氯化钾200-300mg/kg）补充，静脉补钾浓度不超过0.3%，补钾时间不少于6-8小时，禁止静脉推注钾剂。补钙：补液过程中出现抽搐，立即给予10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg（最大量10ml），加等量5%葡萄糖稀释后缓慢静脉推注（时间不少于10分钟）。补镁：钙剂治疗无效时，给予25%硫酸镁0.1-0.2ml/kg，深部肌肉注射，每日2-3次，症状缓解后停用。纠正酸中毒：轻度酸中毒无需额外纠正，补液后可自行恢复；重度酸中毒（pH<7.2，HCO₃⁻<12mmol/L）时，用1.4%碳酸氢钠5ml/kg静脉输注，可提高HCO₃⁻5mmol/L，之后根据血气结果调整用量。（二）饮食调整腹泻期间无需禁食，需根据患儿年龄、病情合理调整饮食，避免加重胃肠道负担，同时保证营养摄入，促进肠道黏膜修复。1.母乳喂养儿：继续母乳喂养，少量多次喂养，适当增加喂养次数，母亲需避免油腻、辛辣、生冷食物，若怀疑继发性乳糖不耐受，可在喂奶前添加乳糖酶。2.配方奶喂养儿：轻度腹泻可继续原配方奶喂养，若腹泻超过3-5天无好转，考虑继发性乳糖不耐受时，可更换为无乳糖配方奶，腹泻好转后1-2周逐渐转回原配方奶。3.已添加辅食的儿童：给予清淡、易消化的食物，如粥、烂面条、蒸苹果、胡萝卜泥等，避免高糖、高脂、高纤维、生冷食物，暂停添加新的辅食，腹泻好转后逐渐恢复正常饮食。4.严重呕吐的患儿：可暂时禁食4-6小时（不禁水），待呕吐好转后尽快恢复喂养，从流质到半流质，逐渐过渡到正常饮食。5.食物过敏相关腹泻：明确过敏原后需严格回避过敏食物，牛奶蛋白过敏患儿可选用深度水解蛋白配方奶或氨基酸配方奶，回避时间至少6个月或至9-12月龄，之后逐渐尝试引入普通配方奶。（三）药物治疗1.肠黏膜保护剂：首选蒙脱石散，能覆盖肠道黏膜，吸附病原体和毒素，增强肠道黏膜屏障功能。用法：1岁以下每日1袋（3g），分3次服用；1-2岁每日1-2袋，分3次服用；2岁以上每日2-3袋，分3次服用，每袋冲50ml温水，空腹服用（餐前1小时），与其他药物间隔至少1小时。疗程一般3-5天，腹泻停止后即可停药。2.微生态制剂：补充肠道益生菌，恢复肠道微生态平衡，缩短腹泻病程。推荐使用双歧杆菌三联活菌散/胶囊、枯草杆菌二联活菌颗粒、布拉氏酵母菌散、酪酸梭菌二联活菌散等。用法：用温水（<40℃）冲服，避免与抗生素同时服用，若需使用抗生素，需间隔2-3小时。疗程5-7天，迁延性/慢性腹泻可延长至2-4周。3.补锌治疗：WHO明确推荐，急性腹泻患儿需常规补锌，能缩短腹泻病程、减轻腹泻严重程度、降低未来2-3个月腹泻复发风险。用法：6月龄以下患儿每日补充元素锌10mg，6月龄及以上每日补充元素锌20mg，疗程10-14天。可选葡萄糖酸锌、硫酸锌、醋酸锌等制剂。4.抗生素：仅用于明确细菌感染的患儿，严格禁止滥用抗生素。适应证：大便培养检出致病菌、出现黏液脓血便、高热伴中毒症状、CRP/PCT明显升高、疑似细菌性痢疾、伤寒、沙门菌肠炎等。药物选择：根据大便培养药敏结果选择敏感抗生素，经验性用药可选用第三代头孢菌素（如头孢克肟、头孢噻肟）、阿莫西林克拉维酸钾等，避免使用喹诺酮类（影响软骨发育）、氨基糖苷类（耳肾毒性）药物。疗程一般5-7天，沙门菌肠炎疗程10-14天，重症患儿需适当延长。抗生素相关性腹泻：首先停用可疑抗生素，轻症停药后可自行恢复，重症需补充益生菌（首选布拉氏酵母菌）、甲硝唑或万古霉素治疗。5.抗分泌药物：消旋卡多曲是脑啡肽酶抑制剂，能减少肠道水和电解质分泌，适用于1月龄以上的急性水样腹泻患儿，可缩短病程。用法：1.5mg/kg，每日3次，餐前服用，疗程不超过7天。6.止吐药：不推荐常规使用止吐药，若频繁呕吐可给予多潘立酮混悬液（0.3mg/kg，每日3次，餐前30分钟服用，1岁以下患儿需在医生指导下使用），禁止使用甲氧氯普胺（锥体外系不良反应风险高）。7.止泻药：禁止使用洛哌丁胺、地芬诺酯等抑制肠蠕动的止泻药，此类药物会增加毒素吸收，加重中毒症状，甚至引发肠麻痹、死亡。（四）迁延性/慢性腹泻的治疗1.病因治疗：尽快明确病因，针对病因治疗，如乳糖不耐受患儿使用无乳糖配方奶或补充乳糖酶，食物过敏患儿回避过敏食物，免疫缺陷患儿给予免疫调节治疗，炎症性肠病给予抗炎治疗等。2.营养支持：保证热卡摄入，每日热卡至少80-100kcal/kg，蛋白质2-3g/kg，必要时给予肠内或肠外营养支持，避免出现营养不良。3.肠道黏膜修复：补充锌、维生素A、谷氨酰胺等营养物质，促进肠道黏膜修复。4.微生态调节：适当延长益生菌使用疗程，必要时行粪菌移植治疗。五、护理要点1.臀部护理：每次便后用温水清洗臀部，蘸干后涂抹护臀膏（如氧化锌软膏），避免使用刺激性湿巾，及时更换尿不湿，预防尿布性皮炎，若臀部出现破溃，可暴露臀部，涂抹康复新液促进愈合。2.消毒隔离：感染性腹泻患儿需做好隔离，粪便、污染的衣物、玩具需及时消毒，护理患儿前后认真洗手，避免交叉感染，诺如病毒、轮状病毒流行期间避免去人群密集场所。3.病情观察：密切观察患儿的精神状态、体温、大便次数及性状、尿量、呕吐情况，若出现精神萎靡、尿量明显减少、频繁呕吐、高热不退、抽搐、果酱样大便等情况，需立即就医。4.腹部护理：避免腹部受凉，可适当热敷腹部（温度<40℃，避免烫伤），顺时针按摩腹部缓解腹痛。六、并发症防治1.溶血尿毒综合征：多由出血性大肠埃希菌O157:H7感染引起，表现为腹泻后出现少尿、无尿、贫血、黄疸、血小板减少，需早期识别，给予透析、输注红细胞、血浆置换等治疗，避免使用止泻药和抗生素（抗生素可能增加毒素释放，加重病情）。2.心肌炎：病毒感染可侵犯心肌，表现为精神萎靡、面色苍白、心慌、胸闷、心律失常，需完善心肌酶、心电图、心脏超声检查，给予营养心肌、抗心律失常等治疗。3.营养不良：迁延性/慢性腹泻患儿易出现蛋白质-能量营养不良、维生素缺乏（如维生素A缺乏导致干眼症、角膜溃疡）、微量元素缺乏（缺锌、缺铁），需及时补充营养物质，定期监测生长发育。4.肠套叠：腹泻时肠蠕动紊乱，易诱发肠套叠，表现为阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部包块，需立即就医，行空气灌肠复位，严重者需手术治疗。七、预防措