儿童腹泻病诊疗指南（2024版）

儿童腹泻病诊疗指南（2024版）一、定义与分类儿童腹泻病是一组由多病原、多因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的消化道疾病之一。按照病程可分为三类：①急性腹泻病：病程＜2周；②迁延性腹泻病：病程2周~2个月；③慢性腹泻病：病程＞2个月。按照病因可分为两类：①感染性腹泻病：占5岁以下儿童急性腹泻的70%~80%，包括病毒、细菌、真菌、寄生虫感染；②非感染性腹泻病：占20%~30%，包括饮食因素、过敏因素、乳糖不耐受、抗生素相关性腹泻、功能性腹泻等。二、流行病学据世界卫生组织（WHO）2023年全球腹泻病监测报告，全球5岁以下儿童每年发生急性腹泻约17亿人次，每年约48万例儿童死于腹泻相关并发症，90%以上的死亡发生在中低收入国家。我国2021-2023年妇幼卫生监测数据显示，我国5岁以下儿童急性腹泻发病率为0.5~1.5次/人·年，住院病死率降至0.18%，整体疾病负担较前显著下降，但仍是5岁以下儿童住院的前三位病因之一。我国近年病原监测显示，5岁以下儿童急性感染性腹泻中病毒感染占60%~70%：其中A组轮状病毒占25%~40%，诺如病毒占15%~30%，腺病毒占2%~6%，星状病毒占1%~4%；随着轮状病毒疫苗普及，轮状病毒感染占比逐年下降，诺如病毒占比持续上升，是当前托幼机构、学校聚集性腹泻暴发的首要病原。细菌感染占15%~25%，主要为致泻性大肠埃希菌、志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌；寄生虫感染占比不足5%，以贾第鞭毛虫、隐孢子虫为主，多见于免疫功能低下儿童。发病特征：我国北方地区发病高峰为每年10~12月秋冬季，南方地区为6~8月夏季和10~12月秋冬季双高峰；高发年龄为6月龄~2岁，6月龄以下儿童发病较少，主要与母体抗体传递、母乳喂养有关，2岁后随着免疫功能完善发病率逐渐下降。婴幼儿消化系统发育未成熟、免疫功能不完善、肠道正常菌群未建立，是腹泻病的核心易感因素。三、诊断（一）临床评估1.病史采集需重点采集以下信息：①起病情况：起病急缓，大便次数、量、性状（水样、蛋花汤样、黏液、脓血、血便），有无伴随发热、呕吐、腹痛、里急后重、皮疹；②流行病学史：有无不洁饮食史、腹泻患者接触史，托幼机构/学校有无聚集性发病，近期有无外出旅行史；③既往史：有无反复腹泻、食物过敏、乳糖不耐受病史，近期有无抗生素、免疫抑制剂使用史，轮状病毒疫苗接种史；④喂养史：母乳喂养/人工喂养方式，辅食添加情况，近期饮食结构变化。2.体格检查首先评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），测量体重并与病前体重对比计算脱水量，随后重点评估：意识状态，有无烦躁、嗜睡、昏迷；前囟、眼窝凹陷程度，口腔黏膜湿度，眼泪量，皮肤弹性，口渴程度；腹部有无腹胀、腹肌紧张、压痛、包块，肠鸣音是否异常；有无皮疹、肛周破损等。3.脱水程度与性质评估本指南采用WHO2023版儿童脱水评估标准：脱水程度一般情况眼窝凹陷眼泪皮肤弹性回缩饮水情况尿量失水量占体重比无脱水良好无正常＜2秒正常饮水正常＜3%轻度脱水烦躁/易激惹轻度减少＜2秒口渴、想喝水稍减少3%~5%重度脱水嗜睡/昏迷明显无＞2秒不能饮水/饮水差无尿＞10%（二）辅助检查1.常规检查①大便常规镜检：水样便一般白细胞＜5个/高倍视野，多为病毒或产毒性细菌感染；黏液脓血便白细胞≥15个/高倍视野伴红细胞，多为侵袭性细菌感染。②粪便病原学检测：胶体金法病毒抗原检测可快速检测轮状病毒、诺如病毒，灵敏度可达90%以上，适合临床常规使用；多重PCR检测可一次性检测多种病毒、细菌、寄生虫病原，灵敏度更高，适合聚集性暴发和疑难病例；粪便培养是细菌感染性腹泻诊断的金标准，需在使用抗生素前留取标本以提高阳性率。③血常规、C反应蛋白（CRP）：病毒感染多表现为白细胞正常或轻度升高，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高；细菌感染多有白细胞、中性粒细胞、CRP显著升高。④血生化检查：重度脱水、迁延性/慢性腹泻需检测血清钠、钾、氯、钙、镁、二氧化碳结合力、肝肾功能、血糖，明确电解质紊乱和酸碱失衡类型。2.特殊检查①乳糖不耐受相关检查：粪便pH测定（多＜5.5）、粪便还原糖试验阳性、氢呼气试验阳性可明确诊断。②食物过敏相关检查：血清特异性IgE检测、皮肤点刺试验，必要时行食物回避-激发试验明确诊断。③影像学及内镜检查：怀疑肠套叠、坏死性小肠结肠炎、炎症性肠病时可行腹部超声、X线、CT检查，必要时行结肠镜检查明确病因。（三）常见病因诊断要点1.感染性腹泻病①轮状病毒肠炎：好发于6月龄~2岁儿童，秋冬季高发，起病急，常先出现发热、呕吐，随后出现水样或蛋花汤样腹泻，每日数次到数十次，病程3~8天，约30%可继发暂时性乳糖不耐受，少数可累及心肌出现心肌酶升高。②诺如病毒肠炎：全年龄均可发病，秋冬季高发，易在集体场所暴发，呕吐症状突出，常伴恶心、腹痛、低热，腹泻为水样便，病程1~3天，多自限，少数婴幼儿可出现重度脱水。③侵袭性细菌性肠炎：夏季高发，起病急，高热、腹痛、腹泻，排黏液脓血便，伴里急后重，严重者可出现感染性休克、中毒性脑病。④抗生素相关性腹泻：多发生于抗生素使用后1~2周，最常见病原为艰难梭菌，轻者仅表现为轻度腹泻，重者可出现伪膜性肠炎、高热、脱水、中毒性巨结肠。2.非感染性腹泻病①乳糖不耐受：继发性最常见，多继发于急性肠炎后肠黏膜损伤，乳糖酶分泌减少，表现为喂奶后腹泻，排泡沫样稀便，伴腹胀、排气增多，停喂乳糖类食物后腹泻好转。②牛奶蛋白过敏：好发于1岁以内婴幼儿，可表现为腹泻、呕吐、血丝便，常伴湿疹、荨麻疹等皮肤表现，回避牛奶蛋白后症状缓解。③食源性腹泻：多有不洁饮食史，进食后数小时发病，以呕吐、腹痛、腹泻为主，多由食物中预存细菌毒素引起，病程短，多在1~2天内自愈。四、治疗治疗原则：预防脱水、纠正脱水、继续饮食、合理用药，急性腹泻以纠正水、电解质紊乱、对症处理为主，迁延性和慢性腹泻以纠正病因、营养支持、促进肠黏膜修复为主。（一）补液治疗脱水是儿童腹泻病最常见的死亡原因，及时补液是治疗的核心。1.口服补液（ORT）适应症：轻中度脱水，无口服补液禁忌症的儿童。禁忌症：重度脱水伴休克、严重频繁呕吐无法进食、肠梗阻、肠麻痹、急性肾衰竭少尿期。制剂选择：推荐使用第三代低渗口服补液盐（ORSIII），渗透压为245mOsm/L，含钠75mmol/L、葡萄糖75mmol/L、钾20mmol/L，相比于传统高渗ORS，可减少呕吐发生率15%、减少粪便量20%、降低静脉补液率30%，是WHO和本指南首选推荐。剂量计算：①纠正累积损失：轻度脱水50ml/kg，中度脱水75~80ml/kg，要求4小时内分次喝完；②补充继续丢失：每次排稀便后补充10ml/kg，遵循“能喝多少给多少”的原则，不限制摄入量。注意事项：少量多次喂服，每2~3分钟喂1勺（约5ml），避免一次喂入过多引发呕吐；若喂后呕吐，暂停10分钟后再缓慢喂服；4小时后重新评估脱水情况，脱水纠正即可改为日常补液，脱水未纠正需调整补液量，仍无改善需改为静脉补液。2.静脉补液适应症：重度脱水、口服补液失败、严重电解质紊乱、酸碱失衡、肠梗阻、频繁呕吐无法口服。补液原则：定量、定性、定速，遵循先盐后糖、先快后慢、先浓后淡、见尿补钾的原则。补液总量：第一天补液总量包括累积损失量、继续丢失量、生理需要量，轻度脱水总补液量为90~120ml/kg·d，中度脱水120~150ml/kg·d，重度脱水150~180ml/kg·d。补液步骤：①扩容：重度脱水合并循环障碍者，首先快速扩容，予20ml/kg等张液（0.9%氯化钠注射液或2:1等张含钠液），30~60分钟内快速静脉输入，迅速恢复有效循环血量；②补充累积损失量：扩容后剩余的累积损失量在8~12小时内输入，速度约为8~10ml/kg·h；液体种类根据脱水性质选择：等渗性脱水用1/2张含钠液，低渗性脱水用2/3张含钠液，高渗性脱水用1/3张含钠液；③补充继续丢失量和生理需要量：在累积损失补充完成后，12~16小时内匀速输入，速度约为5ml/kg·h；继续丢失量按“丢多少补多少”，一般为10~40ml/kg·d，用1/2~1/3张含钠液；生理需要量为60~80ml/kg·d，用1/3~1/5张含钠液。电解质紊乱纠正：①低钾血症：常规补钾剂量为3~4mmol/kg·d（相当于氯化钾200~300mg/kg·d），严重低钾可增加至4~6mmol/kg·d；补钾浓度不得超过0.3%，静脉补钾速度不得超过0.3mmol/kg·h，严禁静脉推注补钾，补钾疗程为4~6天，能进食后可改为口服补钾；②低钙血症：出现惊厥者，予10%葡萄糖酸钙1~2ml/kg（最大量不超过10ml）加入葡萄糖液中缓慢静脉注射；③低镁血症：补钙后惊厥仍不缓解考虑低镁血症，予25%硫酸镁每次0.2~0.4ml/kg深部肌肉注射，每日1~2次。酸碱失衡纠正：多数代谢性酸中毒经补液后可自行纠正，无需额外补碱；重度酸中毒（HCO₃⁻＜10mmol/L）可补充5%碳酸氢钠，计算公式为：5%碳酸氢钠（ml）=（15-实测HCO₃⁻）×体重（kg）×0.5，先给予半量，复查血气后再调整剂量。补液后需重新评估脱水和电解质情况，调整后续方案。（二）补锌治疗WHO及本指南一致推荐，所有急性腹泻病儿童，无论年龄和病情，均应常规补锌治疗。循证医学证据显示，补锌可促进肠黏膜修复，缩短腹泻病程20%~25%，降低腹泻后2~3个月的复发率30%以上，还可减少营养不良的发生风险。剂量：6月龄以下儿童每日补充10mg元素锌，6月龄以上儿童每日补充20mg元素锌，疗程连续10~14天。葡萄糖酸锌、硫酸锌均可，按元素锌含量计算剂量即可。（三）继续饮食本指南明确反对急性腹泻病常规禁食，仅严重呕吐者可暂时禁食4~6小时（不禁水），呕吐缓解后需尽早恢复饮食。继续饮食可减少肠黏膜萎缩，维持肠道屏障功能，缩短病程，降低营养不良发生风险。饮食方案：①母乳喂养儿：继续母乳喂养，母亲饮食回避高糖、高脂、辛辣刺激性食物；②人工喂养儿：继续喂养日常配方奶，怀疑继发性乳糖不耐受者，可短期更换低乳糖或无乳糖配方奶，使用时间不超过2周，腹泻好转后逐渐转回原配方奶，不推荐长期使用无乳糖配方奶，避免影响婴幼儿神经发育（乳糖是婴幼儿脑发育的核心营养物质之一）；③已添加辅食的儿童：继续进食已经适应的辅食，选择清淡、易消化食物，避免添加新辅食，避免高糖、高脂、高纤维、生冷食物；④乳糖不耐受儿童：原发性乳糖不耐受可在喂奶前添加乳糖酶，继发性乳糖不耐受可短期使用无乳糖配方或添加乳糖酶；⑤牛奶蛋白过敏儿童：使用深度水解配方奶或氨基酸配方奶喂养，严格回避牛奶蛋白及相关制品。（四）合理用药1.抗生素：严格掌握使用指征，禁止滥用抗生素。病毒性腹泻、非感染性腹泻不需要使用抗生素，仅以下情况需要使用：①确诊的侵袭性细菌感染性腹泻，如志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌感染；②免疫功能低下儿童发生感染性腹泻；③霍乱、重症继发性细菌感染。抗生素选择原则：儿童禁用喹诺酮类（影响骨骼发育）、四环素类（牙齿着色）；一般侵袭性细菌感染可选择三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟，剂量每日50~100mg/kg，分1~2次给药；艰难梭菌感染：轻度者停用原有抗生素即可好转，重度者给予口服甲硝唑（每日20~30mg/kg，分3次，疗程10天）或万古霉素（每日40mg/kg，分4次口服，疗程10天）；轻度细菌性肠炎可给予盐酸小檗碱（黄连素），每日10~15mg/kg，分3次口服，副作用小。2.肠黏膜保护剂：推荐蒙脱石散用于急性腹泻病，可吸附肠道毒素、保护肠黏膜，缩短病程，安全性好。剂量：1岁以下每日1袋（3g），分3次餐前半小时口服；1~2岁每日1~2袋，分3次口服；2岁以上每日2~3袋，分3次口服；需注意，蒙脱石散与益生菌、抗生素需间隔2小时服用。3.益生菌：推荐急性感染性腹泻病早期使用特定菌株的益生菌，可缩短病程，减轻腹泻严重程度。推荐菌株：布拉氏酵母菌散、双歧杆菌三联活菌、酪酸梭菌、乳杆菌GG等，按照说明书剂量使用，非布拉氏酵母菌需与抗生素间隔2小时服用。4.抗分泌药物：推荐消旋卡多曲用于急性水样便腹泻，可抑制肠道过度分泌，减少排便次数，缩短病程，安全性好，1月龄以上儿童即可使用。剂量：每次1.5mg/kg，每日3次，餐前口服，疗程不超过7天。5.止吐药：严重呕吐无法口服补液者，可单次口服昂丹司琼，剂量：体重8~15kg予2mg，15~30kg予4mg，＞30kg予8mg，止吐效果好，安全性高，不推荐常规使用止吐药。6.止泻药：禁止洛哌丁胺用于2岁以下儿童，2岁以上也不推荐常规使用，洛哌丁胺抑制肠道蠕动，可导致毒素潴留、中毒性巨结肠，还可引起中枢抑制，风险较高。（五）迁延性与慢性腹泻病治疗首先积极完善检查明确病因，针对病因治疗，避免盲目使用抗生素；纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，逐步增加营养摄入，促进肠黏膜修复；乳糖不耐受者使用无乳糖配方，牛奶蛋白过敏者使用特殊配方，严重营养不良者可给予静脉营养支持治疗。五、预防1.疫苗接种：接种轮状病毒疫苗是预防轮状病毒肠炎最有效手段，可降低重症轮状病毒腹泻发生率80%以上，降低全因腹泻住院率30%以上。我国目前可用的轮状病毒疫苗：①口服轮状病毒活疫苗（罗特威）：接种对象为2月龄~3岁儿童，每年口服1剂；②五价重配轮状病毒减毒活疫苗（RV5）：接种对象为6~32周龄婴儿，接种程序为2、4、6月龄各接种1剂，共3剂。诺如病毒疫苗目前尚未在国内大规模上市，多项研究处于临床阶段。2.手卫生与