儿童骨折诊疗指南（2025版）

儿童骨折诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病特点儿童骨折是儿童期最常见的骨骼肌肉系统损伤，占儿童所有创伤性疾病的10%~15%，近年来全球儿童骨折发病率呈缓慢上升趋势：美国2000~2020年儿童骨折年发病率从23.6/1000人年上升至29.1/1000人年，我国2021~2024年全国多中心儿童创伤登记数据显示，14岁以下儿童骨折年发病率为26.8/1000人年，男孩发病率约为女孩的1.8倍，发病高峰集中在5~9岁户外活动活跃阶段。从损伤部位分布来看，儿童骨折顺位依次为：上肢骨折占71.2%，其中桡骨远端骨折占26.4%、肱骨髁上骨折占13.7%、锁骨骨折占12.1%；下肢骨折占26.3%，其中胫腓骨骨折占11.3%、股骨干骨折占4.2%；脊柱、骨盆等部位骨折占2.5%。15%~20%的儿童骨折累及骨骺，其中Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型占骨骺损伤的85%以上，Ⅲ型、Ⅳ型占12%，Ⅴ型仅占3%，骨骺损伤远期继发肢体畸形、生长障碍的风险可达2%~30%，与损伤分型密切相关。儿童骨骼不同于成人骨骼，具有自身的生理与损伤特点：①骨膜厚血供丰富，骨折愈合速度快，新生儿股骨干骨折可在2~3周获得牢固愈合，而成人需3~6个月；②成骨能力强，骨折后一定范围内的成角、短缩畸形可通过生长发育自行塑形，一般来说，与生长方向一致的成角、距离骨骺1cm以内的畸形塑形能力最强；③骨骺是儿童骨骼特有的结构，是骨骼纵向生长的区域，骨骺损伤可影响生长发育；④存在特殊骨折类型：青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺分离，这些骨折是儿童骨骼柔韧性强的特征性表现。二、诊断规范（一）病史采集准确的受伤史是诊断的基础，需明确：受伤时间、受伤机制（跌倒、撞击、坠落、牵拉等）、受伤部位、伤后活动障碍程度，对于非意外损伤，需仔细询问受伤过程与儿童年龄、行动能力是否匹配，警惕虐待性骨折——文献统计儿童虐待性骨折占1岁以下儿童骨折的20%~30%，对于无明确外伤史、反复多发骨折的婴幼儿，需将虐待性损伤纳入鉴别。需同时询问儿童既往病史：有无先天性骨骼发育异常、骨代谢疾病（如维生素D缺乏性佝偻病）、肿瘤病史，此类疾病可导致病理性骨折，发生率约占儿童骨折的1.2%~3.5%。（二）体格检查1.全身检查：首先评估生命体征，对于高能量损伤（如高处坠落、交通事故），需排查合并损伤：股骨干骨折患儿失血量可达200~800ml，约5%的股骨干骨折合并失血性休克；10%~15%的儿童骨盆骨折合并腹腔脏器损伤，需常规检查腹部体征、尿量。2.局部检查：骨折典型体征为局部肿胀、疼痛、畸形、反常活动、骨擦音/骨擦感，儿童青枝骨折、骨膜下骨折可仅表现为局部压痛、活动痛，反常活动不明显。对于婴幼儿不能明确表述疼痛者，可观察是否存在“拒动”——即不愿意活动受伤肢体，活动后哭闹加重，是婴幼儿骨折的重要体征。需重点检查患肢神经血管状态：肱骨髁上骨折合并血管神经损伤发生率约为5%~10%，需常规检查桡动脉搏动、前臂手指感觉活动；膝关节周围骨折需检查腘动脉搏动、足背动脉搏动以及腓总神经、胫神经功能。（三）影像学检查1.X线检查：是儿童骨折首选检查方法，诊断准确率达95%以上，规范要求：①拍摄受伤部位的正侧位两个方位，对于骨骺部位损伤需加摄对侧同部位X线片对比，避免将正常骨骺线误诊为骨折；②拍摄范围包含骨折邻近的上下关节，避免漏诊关节内骨折、脱位；③对于隐匿性骨折，如腕舟骨骨折、肋骨骨折，伤后1~2周复查X线可发现骨折线吸收后显现的骨折线，提高诊断率。2.CT检查：适用于关节内骨折、复杂骨骺损伤（Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型）、脊柱骨折、骨盆骨折，可清晰显示骨折块移位方向、关节面台阶程度，三维CT重建可直观呈现骨折整体形态，为手术方案制定提供依据，辐射剂量控制方面，新一代多层螺旋CT儿童部位辐射剂量已降至0.1~0.5mSv，远低于国际辐射防护委员会规定的儿童年剂量限值（1mSv）。3.MRI检查：适用于韧带损伤、隐匿性骨折、骨挫伤、脊髓损伤评估，对于骨骺损伤的软骨部分移位、关节软骨损伤，MRI是唯一可以清晰显示的影像学方法，敏感性可达98%，无电离辐射，对于怀疑存在软组织损伤、神经损伤的患儿优先选择。4.超声检查：适用于婴幼儿骨骺损伤、锁骨骨折、肋骨骨折的辅助诊断，可实时观察骨折移位，无辐射，对于青枝骨折的诊断敏感性优于X线，但对深部骨折诊断价值有限，多用于初步筛查。三、分型与评估（一）常用骨折分型1.骨骺损伤Salter-Harris分型：目前临床最常用分型，共5型：Ⅰ型：骨骺分离，骨折线通过骨骺线，无干骺端骨折，占骨骺损伤的15%，多可闭合复位，预后好；Ⅱ型：骨骺分离合并干骺端骨折块，占骨骺损伤的70%，骨折线经过骨骺线后延至干骺端，复位后稳定性好；Ⅲ型：骨折线经过骨骺线延伸至关节面，属于关节内骨折，占骨骺损伤的10%，需要解剖复位；Ⅳ型：骨折线从干骺端经过骨骺线延伸至关节面，属于关节内骨折，占骨骺损伤的4%，易继发骨桥形成、生长障碍；Ⅴ型：骨骺压缩性损伤，无明显骨折线，占骨骺损伤的1%，早期诊断困难，远期多出现生长障碍。2.肱骨髁上骨折Gartland分型：Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折端成角，一侧骨皮质连续，分为Ⅱa（成角<15°）、Ⅱb（成角>15°伴旋转）；Ⅲ型：骨折端完全移位，骨皮质无连续；Ⅳ型：骨折端完全移位，前后骨膜均破裂，关节不稳定。（二）损伤严重程度评估儿童损伤严重程度评分（PediatricInjurySeverityScore,PISS）适用于多发骨折患儿的评估，评分>16分提示严重损伤，死亡率可达10%以上。对于单一骨折，可根据移位程度、是否累及关节、是否合并神经血管损伤分为轻度（无移位青枝骨折，不影响肢体功能）、中度（移位<1/2骨干直径，未累及骨骺关节面）、重度（完全移位、累及关节骨骺、合并血管神经损伤）。四、治疗原则儿童骨折治疗的核心原则是：保护骨骺生长潜能，纠正畸形，恢复肢体功能，尽可能减少并发症，充分利用儿童骨骼的塑形能力，避免过度医疗。（一）急救处理现场急救遵循“止血、包扎、固定、转运”原则：对于开放性骨折，用清洁敷料覆盖伤口，加压包扎止血，不要将外露骨折端回纳，避免污染深部组织；对于闭合骨折，就地取材（木板、硬纸板等）临时固定受伤肢体，避免骨折端移动损伤周围血管神经；对于合并血管损伤、肢体苍白发凉的患儿，尽快转运至有儿童骨科诊疗能力的医疗机构，转运时间尽量控制在6小时以内。（二）保守治疗1.适应证①无移位或移位<1/3骨干直径的闭合骨折；②可通过手法复位达到功能复位标准的骨折；③青枝骨折、骨膜下骨折；④新生儿、婴幼儿的移位骨折，塑形能力强，优先选择保守治疗。2.功能复位标准儿童骨折功能复位标准不同于成人，需结合年龄、骨折部位、畸形方向确定：短缩畸形：2岁以下儿童允许短缩≤2cm，2~10岁儿童允许短缩≤1.5cm，10岁以上儿童允许短缩≤1cm；成角畸形：与关节活动方向一致的成角（骨干骨折的前后成角），肘腕关节部位允许≤15°，膝踝关节部位允许≤10°；与关节活动方向垂直的成角（侧方成角）不允许超过5°，否则远期可继发关节磨损；旋转畸形：不允许存在旋转畸形，旋转畸形不能通过生长塑形矫正，下肢旋转>10°、上肢旋转>15°就会影响肢体功能，需要矫正。3.复位时机闭合骨折原则上伤后2~4小时内复位，此时肢体肿胀不明显，复位成功率高；如果肢体已经明显肿胀，可抬高患肢消肿，待肿胀消退后（一般3~7天）再复位，不要强行复位避免组织损伤。4.固定方式石膏固定：是最常用的固定方式，根据骨折部位选择石膏类型，石膏固定范围需包含骨折邻近上下关节，如前臂骨折需固定腕关节和肘关节，固定后需密切观察患肢末梢血运，若出现剧烈疼痛、手指发麻、皮肤苍白，需要立即松开石膏，避免发生骨筋膜室综合征。石膏固定时间根据年龄确定：新生儿2~3周，婴幼儿3~4周，学龄儿童4~6周，青少年6~8周，避免过长时间固定导致关节僵硬。牵引治疗：适用于移位明显的股骨干骨折、肱骨髁上骨折肿胀严重无法立即复位的患儿，常用皮肤牵引和骨牵引，皮肤牵引适用于2岁以下体重<15kg的儿童股骨干骨折，悬吊牵引即可获得满意效果；骨牵引适用于年龄较大、移位明显的骨折，牵引重量为体重的1/7~1/5，牵引1~2周待肿胀消退后可改石膏固定或手术治疗。支具固定：适用于稳定无移位的骨折，如锁骨骨折、肋骨骨折、青枝骨折，支具轻便透气，佩戴方便，允许早期适当活动，减少关节僵硬风险。（三）手术治疗1.适应证①手法复位失败的骨折；②开放性骨折；③合并血管神经损伤需要探查的骨折；④关节内骨折移位>2mm（如Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型骨骺损伤，关节面台阶超过2mm会继发创伤性关节炎，需要解剖复位）；⑤骨折不愈合；⑥多发骨折，手术固定可便于护理，降低并发症风险。2.常用手术方式闭合复位弹性髓内钉固定：是儿童长骨干骨折（股骨干、胫腓骨、肱骨干骨折）的首选手术方式，属于微创治疗，通过干骺端小切口插入弹性髓内钉，不切开骨折端，保护骨膜血供，骨折愈合快，并发症少，适用于3岁以上、骨骼接近发育成熟前的长骨干骨折，文献报道术后骨折愈合率达98%以上，肢体畸形发生率<2%。闭合复位经皮克氏针固定：适用于儿童肱骨髁上骨折、桡骨颈骨折、掌指骨骨折，创伤小，对骨骺干扰小，价格低廉，目前GartlandⅡ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折首选该治疗方式，术后肘内翻发生率从开放手术的15%降至3%~5%。克氏针一般术后4~6周取出，避免残留钢针影响骨骼生长。切开复位钢板内固定：适用于成人骨折，但对于大龄儿童（14岁以上，骨骼接近成熟）的复杂骨折、关节周围骨折也可选用，钢板可提供坚强固定，允许早期功能锻炼，选择钢板时尽量选择微型钢板、低切迹钢板，减少对软组织的刺激。外固定支架固定：适用于开放性骨折、合并严重软组织损伤的骨折、骨延长治疗，外固定支架不干扰骨折端血供，便于处理软组织损伤，缺点是护理不方便，针道感染发生率约为5%~10%，规范护理可降低感染风险。关节镜辅助复位内固定：适用于儿童踝关节骨折、膝关节髁间棘骨折，属于微创治疗，可在关节镜下直接观察关节面复位情况，复位精度高，创伤小，术后关节功能恢复快，目前已经成为儿童前交叉韧带止点撕脱骨折的首选治疗方式。3.骨骺损伤处理原则①Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型：优先选择闭合复位，轻柔操作避免暴力损伤骨骺，复位后石膏固定，多数预后良好；②Salter-HarrisⅢ型、Ⅳ型：要求解剖复位，恢复关节面平整和骨骺线连续性，若闭合复位达不到要求，应切开复位，尽量用细克氏针固定，避免横穿骨骺，减少对骨骺的损伤；③Salter-HarrisⅤ型：早期诊断困难，一旦发现生长畸形，后期行矫形手术矫正。五、常见部位骨折诊疗要点（一）锁骨骨折锁骨骨折是儿童第三常见骨折，多为间接暴力导致，中1/3骨折占80%以上。诊断：外伤后锁骨部位肿胀压痛，患侧上肢活动受限，婴幼儿表现为不愿抬臂，X线正位片即可确诊。治疗：①无移位骨折、青枝骨折：锁骨带或八字绷带固定2~3周，即可开始功能锻炼；②移位骨折：儿童锁骨骨折即使移位明显，愈合后塑形能力强，很少影响外观和功能，优先保守治疗；对于开放性骨折、合并臂丛神经损伤、血管损伤的骨折，才需要手术治疗，手术首选克氏针弹性固定或钢板固定，术后预后良好。预后：儿童锁骨骨折不愈合发生率<0.5%，远期畸形不明显，无需特殊处理。（二）肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，好发于5~8岁儿童，90%以上为伸直型。诊断：外伤后肘部肿胀疼痛，肘关节活动障碍，伸直型骨折肘部呈靴形畸形，需常规检查桡动脉搏动、正中神经、尺神经、桡神经功能，5%~10%合并血管神经损伤。分型与治疗：①GartlandⅠ型：石膏固定3~4周，预后好；②GartlandⅡa型：可手法复位石膏固定，Ⅱb型、Ⅲ型、Ⅳ型：首选闭合复位经皮克氏针固定，术后石膏固定3~4周后取出克氏针开始功能锻炼；③合并血管损伤：如果复位后桡动脉搏动仍未恢复，前臂疼痛剧烈，需要立即手术探查血管。主要并发症：肘内翻畸形，发生率约3%~5%，主要与骨折复位不良、骨骺损伤有关，严重肘内翻需后期截骨矫形；骨筋膜室综合征，是最严重的并发症，若处理不及时可导致Volkmann挛缩，遗留永久残疾，因此术后需密切观察患肢血运疼痛情况。（三）桡骨远端骨折桡骨远端骨折是儿童最常见的骨折，占儿童上肢骨折的25%以上，好发于6~10岁儿童。诊断：外伤后腕部肿胀畸形，压痛明显，X线正侧位片可明确骨折移位方向，多数为伸直型骨折，累及骨骺者约占30%，多为Salter-HarrisⅡ型。治疗：①无移位骨折：石膏固定3~4周即可；②移位骨折：手法复位，复位后满足功能复位标准（成角<15°，桡骨短缩<1cm）即可石膏固定，若复位后不稳定、再移位，可选择经皮克氏针固定；③关节内移位超过2mm的骨骺骨折，需要手术解剖复位。预后：绝大多数预后良好，极少出现后遗症，少数骨骺损伤可出现桡骨短缩畸形，影响腕关节功能者后期矫形。（四）股骨干骨折股骨干骨折占儿童骨折的4%，多为高能量损伤导致，约10%合并其他部位损伤。治疗选择根据年龄：①新生儿、<6个月婴儿：保守治疗，采用Pavlik吊带或石膏固定，塑形能力强，预后好；②6个月~2岁儿童：皮肤悬吊牵引，牵引2~3周后改石膏固定，多数可获得满意愈合；③3~12岁儿童：首选闭合复位弹性髓内钉固定，微创，愈合快，术后可早期活动；④>12岁青少年：可选择髓内钉或钢板固定。并发症：短缩畸形、成角畸形，发生率<5%，多数不需要二期处理，明显畸形需要矫形。（五）胫腓骨骨折胫腓骨骨折是儿童最常见的下肢骨折，占儿童下肢骨折的40%以上，多为低能量损伤导致。治疗：①无移位或轻度移位骨折：闭合复位石膏固定4~6周，预后好；②移位明显的骨干骨折：首选闭合复位弹性髓内钉固定，对于累及骨骺的关节内骨折，移位超过2mm需要手术解剖复位固定。注意事项：胫骨中下段骨折血供差，不愈合发生率约2%~3%，因此避免过早负重。六、并发症防治（一）早期并发症1.骨筋膜室综合征：最常发生于前臂、小腿，是骨折后筋膜室内压力升高导致肌肉神经缺血坏死，典型表现为“5P征”：疼痛（被动牵拉痛是最早期体征）、苍白、感觉异常、麻痹、无脉。预防：对于肢体严重肿胀的骨折，不要包扎过紧，密切观察疼痛变化，一旦确诊，立即切开筋膜室减压，延误治疗可导致肢体坏死、残疾，发生率约为0.5%~2%，早期诊断处理预后良好。2.血管神经损伤：肱骨髁上骨折易合并肱动脉、正中神经损伤，膝关节周围骨折易合并腘动脉、腓总神经损伤，多数神经损伤为牵拉伤，骨折复位后可自行恢复，观察3个月不恢复再手术探查；血管损伤如果断裂或受压，需要立即手术修复。3.感染：开放性骨折感染发生率约为2%~5%，预防措施：伤后6小时内彻底清创，闭合伤口，合理使用抗生素，术后定期换药，一旦发生感染，需要彻底引流，应用敏感抗生素，控制感染后促进骨折愈合。（二）晚期并发症1.生长障碍与畸形：骨骺损伤后骨桥形成是导致生长障碍的主要原因，发生率约为5%~10%，Salter-HarrisⅣ型发生率可达30%，早期可通过CT、MRI明确骨桥范围，小范围骨桥可切除骨桥脂肪填充，大范围骨桥导致成角畸形者，需行截骨矫形、骨生长调控手术。2.骨折不愈合：儿童骨折不愈合发生率<1%，多见于胫骨中下段骨折、开放性骨折，主要原因是骨膜损伤严重、血供破坏，不愈合需要手术植骨内固定治疗，多数可获得愈合。3.骨化性肌炎：多发生于肘部骨折，与反复粗暴手法复位、早期过度活动有关，导致软组织内骨化，影响关节活动，预防是避免暴力复位，骨折固定后循序渐进功能锻炼，轻度骨化性肌炎可待骨化稳定后切除，改善关节功能。4.创伤性关节炎：见于关节内骨折复位不良，关节面不平整，远期导致关节疼痛、活动障碍，预防的关键是关节内骨折达到解剖复位，严重创伤性关节炎需要关节矫形，成年后可行关节置换。七、康复训练规范儿童骨折康复训练需要遵循“早期活动、循序渐进”的原则，避免长时间固定导致关节僵硬、肌肉萎缩。1.固定期（复位后至骨折临床愈合前）：受伤后1~2天，开始进行肌肉等长收缩训练，即肌肉收缩不带动关