儿童急性腹痛诊疗指南（2024版）

儿童急性腹痛诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学儿童急性腹痛指发作时间小于7天的腹部疼痛，是儿科门急诊最常见的主诉之一，占儿童急诊就诊原因的8%~15%，5岁以下儿童占所有急性腹痛患儿的40%以上。儿童急性腹痛病因复杂，既包括功能性腹痛等良性自限性疾病，也包括急腹症等可危及生命的严重疾病，据国内外多中心研究数据显示，儿童急性腹痛中急腹症占比约12%~20%，误诊漏诊可导致肠穿孔、感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症，病死率可达1%~3%，因此规范化诊疗对改善患儿预后至关重要。二、病因分类与危险分层（一）按疾病性质分类1.非急腹症性腹痛（占比75%~85%）（1）功能性腹痛：占儿童急性腹痛的40%~50%，以肠痉挛、功能性消化不良最常见，多与饮食不当、受凉、情绪应激相关，疼痛多可自行缓解。（2）腹外疾病相关性腹痛：占比10%~15%，包括：①呼吸系统：急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、肺炎引起的肠系膜淋巴结炎；②心血管系统：暴发性心肌炎、心包炎，腹型过敏性紫癜（约50%过敏性紫癜患儿以腹痛为首发表现，早于皮疹出现1~7天）；③泌尿系统：急性膀胱炎、急性肾小球肾炎、肾输尿管结石；④代谢与中毒：糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、过敏性反应；⑤神经系统：腹型癫痫。（3）炎症性非急腹症：急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎，占比15%~20%，多伴随腹泻、呕吐、发热等症状，无外科手术指征。2.急腹症性腹痛（占比15%~25%）指需要外科干预或紧急处理的腹痛，常见类型包括：（1）空腔脏器梗阻：急性阑尾炎（儿童急腹症首位病因，占儿童急腹症的27%~38%，10岁以下儿童穿孔率可达30%~40%，婴幼儿穿孔率超过50%）、肠套叠（2岁以下婴幼儿最常见急腹症，发病高峰年龄4~10月龄，95%为回盲型，发病率约1/2000活产儿）、嵌顿疝（发病率占儿童急腹症的8%~12%，以腹股沟斜疝嵌顿最多见）、肠扭转、先天性巨结肠伴发小肠结肠炎、胆道蛔虫症。（2）脏器破裂穿孔：消化性溃疡穿孔、外伤性肝脾破裂、消化道异物穿孔、急性胆囊炎穿孔。（3）血管性疾病：急性肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成、腹主动脉瘤破裂（罕见，多见于结缔组织病患儿）。（二）危险分层根据预后风险将患儿分为低危、中危、高危三层，用于快速分诊：1.低危：生命体征平稳，疼痛可耐受，排便排气正常，无腹膜刺激征，多为功能性腹痛、急性胃肠炎、单纯肠系膜淋巴结炎等，可门诊观察随访。2.中危：生命体征大致稳定，疼痛持续超过6小时不缓解，伴随呕吐、低热，存在局限性压痛，无明确腹膜刺激征，需要留观进一步检查排查急腹症。3.高危：存在以下任意一项表现即为高危，提示存在严重急腹症或全身并发症：①意识改变、烦躁不安或精神萎靡；②体温<36℃或>39.5℃；③心率增快：新生儿心率>160次/分，1岁以内>150次/分，2~5岁>130次/分，6岁以上>120次/分，或收缩压低于同年龄百分位第5百分位；④面色苍白、皮肤发花、毛细血管再充盈时间>2秒；④腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）阳性；⑤腹胀明显、停止排便排气；⑥便血或呕吐物为血性、胆汁样；⑦腹部可触及包块；⑧提示腹外严重疾病的表现：比如呼吸费力、皮肤紫癜、脱水貌。三、诊断流程（一）病史采集1.疼痛特征（1）起病方式：急性起病且疼痛剧烈多提示肠扭转、内脏穿孔、肠套叠；隐匿起病逐渐加重多提示急性阑尾炎、急性胆囊炎；疼痛骤发骤止多提示肠痉挛、尿路结石。（2）疼痛部位：①转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型表现，约70%儿童可出现该特征，婴幼儿因不能主诉仅表现为右下腹压痛；②脐周痛多提示小肠疾病、肠系膜淋巴结炎、早期阑尾炎；⑤上腹痛多提示胃十二指肠疾病、胰腺炎、胆囊炎，也需排除暴发性心肌炎；③右下腹痛还可见于肠系膜淋巴结炎、麦克尔憩室炎、右侧尿路结石；④左下腹痛多提示乙状结肠扭转、左侧尿路结石；⑤全腹痛多提示弥漫性腹膜炎、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒；⑥放射性疼痛：放射至右肩提示胆囊炎，放射至腹股沟会阴部提示尿路结石。（3）疼痛性质：阵发性绞痛多提示空腔脏器痉挛或梗阻，比如肠套叠、输尿管结石、肠痉挛；持续性钝痛多提示炎症性病变，比如阑尾炎、胆囊炎；持续性疼痛阵发性加重多提示炎症合并梗阻。（4）疼痛程度：婴幼儿不能主诉疼痛，可通过行为评分判断：Face、Legs、Activity、Cry、Consolability（FLACC）评分，0分无痛，1~3分轻度疼痛，4~6分中度疼痛，7~10分重度疼痛；学龄期儿童采用数字评分法（NRS），≥4分提示中重度疼痛，多提示严重病变。（5）诱发与缓解因素：进食油腻食物后诱发提示胆囊炎、胰腺炎；外伤后出现腹痛提示内脏破裂；受凉、饮食不当后诱发多提示肠痉挛；排便后疼痛缓解多提示功能性腹痛、肠炎；体位改变后疼痛缓解不明显多提示炎症性急腹症。2.伴随症状（1）呕吐：梗阻性疾病呕吐出现早，比如肠套叠、高位肠梗阻；炎症性疾病呕吐出现晚，比如阑尾炎；呕吐物为胃内容物提示幽门梗阻，呕吐物为胆汁提示梗阻部位在十二指肠以下，呕吐物为粪样提示低位肠梗阻，呕吐物带血提示消化道出血或应激性溃疡。（2）排便排气改变：停止排便排气提示完全性肠梗阻；腹泻伴呕吐多提示急性胃肠炎；果酱样血便是肠套叠的典型表现，见于80%以上的回盲型肠套叠；暗红色血便提示麦克尔憩室炎、肠坏死；腹泻伴脓血便提示细菌性痢疾。（3）发热：先腹痛后发热多提示外科急腹症，比如阑尾炎、肠套叠继发感染；先发热后腹痛多提示内科疾病，比如肠系膜淋巴结炎、肺炎；持续高热不退提示严重感染，比如急性坏疽性阑尾炎、急性胆囊炎伴穿孔。（4）皮疹：腹痛后出现下肢对称性紫癜提示过敏性紫癜，腹痛早于皮疹平均4天，约20%患儿皮疹出现在腹痛1周后，极易误诊。（5）尿量改变：少尿、脱水提示频繁呕吐腹泻导致的体液丢失，也需排除肾炎、糖尿病酮症酸中毒。3.既往史与生长发育史既往有腹部手术史患儿首先考虑粘连性肠梗阻，占儿童肠梗阻的30%~40%；既往有腹股沟斜疝病史需警惕嵌顿疝；有过敏性紫癜病史需警惕复发；有糖尿病病史需排除酮症酸中毒；婴幼儿需询问喂养史、添加辅食情况，肠套叠多发生于添加辅食或断奶后，饮食改变诱发肠蠕动紊乱是常见诱因；怀疑先天性消化道畸形需询问胎便排出情况，先天性巨结肠患儿多有出生后胎便排出延迟史（出生24小时内未排胎便）。（二）体格检查1.一般检查首先评估生命体征、意识状态、脱水程度、皮肤情况，高危征象立即启动急诊处理流程。检查有无皮肤紫癜、黄疸、口唇干燥、眼窝凹陷，腹股沟区有无肿块，心肺听诊有无心率增快、心音低钝、啰音，排除暴发性心肌炎、肺炎等腹外疾病。2.腹部检查（1）视诊：观察有无腹胀、腹壁静脉怒张、胃肠型及蠕动波，腹胀提示肠梗阻、腹膜炎，胃肠型提示幽门梗阻或肠梗阻。（2）触诊：要求患儿安静，温暖双手后从非疼痛区域开始，最后检查病变部位，注意观察患儿的面部表情反应。婴幼儿可在喂奶或入睡后进行触诊。明确压痛部位、范围、程度，有无肌紧张、反跳痛，有无腹部包块：右下腹固定压痛是急性阑尾炎的核心体征；右上腹压痛、Murphy征阳性提示胆囊炎；腊肠样包块伴右侧腹部空虚提示肠套叠，见于60%~70%的患儿；腹股沟区不可还纳肿块伴压痛提示嵌顿疝；移动性浊音阳性提示腹腔积液，提示脏器穿孔、腹膜炎、内出血。（3）叩诊：鼓音提示胃肠胀气，移动性浊音阳性提示腹腔积液，肝浊音界缩小或消失提示消化道穿孔。（4）听诊：肠鸣音亢进伴气过水声提示肠梗阻；肠鸣音减弱或消失提示腹膜炎、肠麻痹。3.直肠指检对于原因不明的腹痛、怀疑肠套叠、阑尾炎的患儿需常规进行直肠指检：直肠指检触及杯口样肿块、指套染果酱样血液提示肠套叠；盆腔位置阑尾炎直肠指检可触及右侧盆腔压痛，有助于诊断。（三）辅助检查根据危险分层选择针对性检查，低危患儿无需过度检查，高危患儿尽快完善相关检查明确诊断。1.实验室检查（1）血常规+C反应蛋白（CRP）：白细胞总数及中性粒细胞比例升高、CRP升高提示细菌感染性炎症，急性阑尾炎患儿发病12小时后CRP多>10mg/L，CRP>50mg/L提示可能存在坏疽穿孔。但需注意，婴幼儿严重感染时白细胞可正常或降低。（2）尿常规：尿白细胞升高提示尿路感染，尿红细胞升高提示尿路结石，尿酮体阳性、血糖升高提示糖尿病酮症酸中毒，尿淀粉酶升高提示胰腺炎。（3）血生化：肝酶升高、胆红素升高提示胆道疾病；淀粉酶、脂肪酶升高3倍以上可确诊急性胰腺炎，脂肪酶敏感性高于淀粉酶；电解质异常提示呕吐腹泻导致的紊乱，肾功能异常提示脱水或尿路梗阻。（4）血气分析：酸中毒提示感染性休克、肠坏死、糖尿病酮症酸中毒。（5）凝血功能：怀疑肠系膜血栓、紫癜性疾病需要完善。2.影像学检查（1）腹部超声：是儿童急性腹痛首选影像学检查，无辐射、敏感度高，对于急性阑尾炎诊断敏感度85%~90%，特异度92%~95%，可发现肿大阑尾（直径>6mm）、阑尾周围脓肿；对于肠套叠诊断敏感度达98%，特异度100%，可观察到“同心圆”或“靶征”影像；还可明确肠系膜淋巴结肿大、胆道结石、肾输尿管结石、腹部包块等病变。缺点是受肠道胀气影响较大，需要经验丰富的超声医师操作。（2）立位腹部X线平片：用于怀疑消化道穿孔、肠梗阻的患儿，消化道穿孔可见膈下游离气体，肠梗阻可见气液平、肠管扩张，阳性率约70%~80%，对于肠套叠仅10%~20%可看到软组织影，诊断价值有限。（3）腹部CT：对于超声不明确、怀疑坏死穿孔、复杂阑尾炎、肠系膜血管病变、腹部外伤的患儿选用，对于急性阑尾炎诊断敏感度95%，特异度96%，可清晰显示腹腔粘连、阑尾周围脓肿、消化道穿孔的渗漏位置，缺点是存在电离辐射，儿童需要严格把握指征，低剂量CT方案可将辐射剂量降低50%以上。（4）空气或钡剂灌肠：既是诊断也是治疗肠套叠的方法，对于怀疑肠套叠的患儿，没有肠坏死穿孔指征时可选用，诊断准确率达95%以上。（5）心电图：对于年龄大于3岁、脐周上腹痛伴心率增快的患儿，需要常规完善心电图，排除暴发性心肌炎，避免漏诊误诊。四、常见病因的诊疗要点（一）急性阑尾炎1.诊断要点儿童阑尾炎症状不典型，年龄越小症状越不典型：新生儿阑尾炎多表现为腹胀、呕吐、发热，压痛不明显，穿孔率高达80%以上；婴幼儿多表现为哭闹不安、拒食、呕吐、发热，仅表现为右下腹压痛、腹肌紧张；学龄期儿童多有典型转移性右下腹痛，右下腹固定压痛。血常规提示白细胞及CRP升高，超声提示阑尾增粗>6mm、壁增厚、周围渗出可诊断。2.治疗要点一旦确诊急性阑尾炎，无禁忌证首选急诊腹腔镜阑尾切除术，创伤小、恢复快，并发症发生率低于开腹手术；对于单纯性阑尾炎、发病时间小于72小时、全身症状轻、没有穿孔坏死征象的患儿，可选择抗感染保守治疗，但保守治疗后复发率约15%~30%；对于已经形成阑尾周围脓肿的患儿，先予抗感染、经皮脓肿引流，待3~6个月后再行阑尾切除术。（二）肠套叠1.诊断要点4~10月龄肥胖婴幼儿高发，典型表现为“阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部腊肠样包块”四联征，仅约40%患儿出现完整四联征，早期仅表现为阵发性哭闹，安静时和正常人无异，超声检查可见典型“同心圆征”即可确诊，发病超过48小时需警惕肠坏死。2.治疗要点发病在48小时以内、全身情况良好、无腹膜刺激征的患儿，首选超声引导下空气灌肠复位，复位成功率可达90%以上；复位失败、发病超过48小时、怀疑肠坏死、穿孔的患儿，需急诊手术治疗，行肠套叠复位+肠切除吻合术，继发性肠套叠（比如麦克尔憩室、肠息肉诱发）术后需要择期处理原发病。原发性肠套叠复发率约5%~8%，复位后需要随访观察。（三）嵌顿性腹股沟疝1.诊断要点有既往腹股沟斜疝病史，表现为腹股沟区不可还纳的肿块，伴疼痛、呕吐，肿块质地硬、压痛明显，透光试验阴性，彩色超声可确诊，嵌顿时间超过6小时可导致肠坏死、睾丸缺血坏死（男性患儿）。2.治疗要点嵌顿时间在12小时以内、全身情况良好、没有腹膜刺激征的患儿可先尝试手法复位，复位成功后观察2~3天，1~2周后行择期疝囊高位结扎术；手法复位失败、嵌顿时间超过12小时、怀疑肠坏死的患儿，需要急诊手术治疗，切除坏死肠管，行疝囊高位结扎术。（四）急性胃肠炎1.诊断要点有不洁饮食史，表现为腹痛、呕吐、腹泻，可伴低热，腹痛为脐周阵发性隐痛，排便后腹痛可缓解，腹部没有固定压痛点，无腹膜刺激征，血常规可正常或轻度白细胞升高，粪便常规可见少量白细胞可诊断。2.治疗要点：予调整饮食、补液纠正水电解质紊乱，细菌感染可予敏感抗生素治疗，腹痛明显可予解痉对症处理，多数1~3天可缓解。（五）腹型过敏性紫癜1.诊断要点约50%患儿腹痛出现在皮疹之前，表现为脐周或下腹部持续性绞痛，伴呕吐、便血，可出现肠套叠、肠穿孔并发症，多数患儿在腹痛后1~7天出现下肢对称性紫红色出血性皮疹，血小板计数正常可与血小板减少性紫癜鉴别，对于皮疹未出现的患儿，需要超声检查排除肠壁水肿，排除急腹症后可诊断。2.治疗要点停用可疑过敏食物药物，予糖皮质激素抗炎缓解腹痛，H2受体阻滞剂、抗组胺药物抗过敏，有消化道出血者予禁食、止血、补液，出现肠套叠、肠穿孔等并发症需要外科手术干预。（六）急性肠系膜淋巴结炎1.诊断要点多继发于上呼吸道感染，表现为脐周或右下腹间歇性疼痛，压痛不固定，没有反跳痛及肌紧张，白细胞可轻度升高，超声提示肠系膜淋巴结肿大（最大长径>10mm，短径>5mm），排除阑尾炎后可诊断。2.治疗要点予对症处理、抗病毒治疗，多数1周左右可自行缓解，定期随访即可。五、治疗原则（一）一般处理低危患儿可给予流质半流质饮食，调整饮食结构，避免生冷刺激性食物；中高危患儿、需要手术的患儿予禁食禁水，建立静脉通路，维持水电解质酸碱平衡，腹胀明显者予胃肠减压。（二）镇痛治疗既往观点认为镇痛会掩盖症状影响诊断，近年国内外研究证实，对于未明确诊断的急性腹痛，评估排除急腹症手术禁忌后，可安全给予镇痛治疗，不会增加误诊漏诊风险，还可以减轻患儿痛苦，改善依从性。1.轻度疼痛（FLACC1~3分，NRS1~3分）：首选非药物镇痛，比如安抚、热敷（肠梗阻、出血禁用热敷），可口服对乙酰氨基酚（10~15mg/kg/次，间隔4~6小时，每日不超过4次）或布洛芬（5~10mg/kg/次，间隔6~8小时，每日不超过4次）。2.中度疼痛（FLACC4~6分，NRS4~6分）：可给予山莨菪碱（0.1~0.2mg/kg/次，肌肉注射或静脉滴注）缓解平滑肌痉挛，青光眼患儿禁用；或给予弱阿片类药物镇痛。3.重度疼痛（FLACC7~10分，NRS7~10分）：可给予吗啡（0.05~0.1mg/kg/次）或哌替啶（0.5~1mg/kg/次）静脉注射镇痛，需要监测呼吸、血压，对于已经明确诊断需要手术的患儿，可安全使用。（三）抗感染治疗对于明确细菌感染的炎症性疾病，比如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎，需经验性选用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素，儿童首选第三代头孢菌素联合甲硝唑，根据药敏结果调整用药