儿童尿路感染诊疗指南2023

儿童尿路感染诊疗指南2023一、流行病学与疾病负担儿童尿路感染（urinarytractinfection,UTI）是儿童期最常见的细菌感染性疾病之一，发病率因年龄、性别存在显著差异：新生儿期男童发病率为1.9%~3.7%，显著高于女童的0.7%~1.3%；婴幼儿期（1月龄~3岁）总发病率为1.5%~2.0%；3岁以上女童发病率上升至3.0%~4.8%，男童为0.8%~1.7%，女童发病率约为男童的3~4倍。疾病负担方面，约15%~30%的首次UTI患儿会在1年内出现复发，复发性UTI患儿中约40%可发生远期肾实质损伤，10%~30%会遗留永久性肾瘢痕，肾瘢痕是儿童期高血压、慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）的重要病因，约5%~10%的儿童ESRD继发于UTI相关肾瘢痕。近年来儿童UTI病原菌耐药率呈上升趋势，我国2018~2022年儿童尿病原菌监测数据显示，UTI主要病原菌仍为大肠埃希菌，占分离菌株的75%~82%，其次为肺炎克雷伯菌（8%~12%）、变形杆菌（3%~5%）、粪肠球菌（2%~4%）；其中大肠埃希菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的比例为32%~48%，较10年前上升了15%~20%，耐药菌株的出现显著增加了治疗难度。二、病因与发病机制（一）病原菌与感染途径90%以上的儿童UTI为逆行感染，病原菌经尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾盂引起感染；血行感染主要见于新生儿、免疫缺陷患儿，病原菌经血液侵入泌尿系统，约占5%~10%；淋巴感染及邻近器官直接蔓延感染临床少见。除上述常见病原菌，腺病毒可引起出血性膀胱炎，结核分枝杆菌引起肾结核，念珠菌感染多见于长期使用激素、免疫抑制剂及留置导尿管的患儿。（二）易感因素1.尿路解剖结构异常：是儿童UTI尤其是复发性UTI最主要的易感因素，约30%~50%的婴幼儿发热性UTI合并不同程度的尿路畸形，其中最常见的为膀胱输尿管反流（vesicoureteralreflux,VUR），占所有尿路畸形的60%~70%，其他还包括肾积水、输尿管扩张、重复肾、尿道瓣膜、多囊肾、泌尿系结石等。2.膀胱肠道功能障碍（bladderboweldysfunction,BBD）：近年循证研究证实BBD是儿童非复杂性复发性UTI的首要危险因素，约40%~60%的复发性UTI患儿合并BBD。BBD包括膀胱排尿功能异常（膀胱过度活动、膀胱排空不全、长期憋尿习惯）和便秘，其中便秘本身可通过压迫膀胱、影响膀胱排空增加UTI发生风险，纠正便秘可使复发性UTI的复发率下降40%~50%。3.其他内在因素：免疫功能缺陷（如原发性免疫缺陷病、长期使用免疫抑制剂、糖尿病）、神经源性膀胱、尿道口局部炎症（如女童外阴炎、男童包茎）、遗传易感因素等也会增加UTI发病风险。4.外在因素：婴幼儿长期使用尿不湿未及时更换、女童排便后不洁擦拭、青春期女童不洁性行为等均会增加病原菌逆行感染的风险。发病机制层面，病原菌毒力和宿主防御能力共同决定发病：大肠埃希菌的P菌毛、溶血素等毒力因子可帮助病原菌黏附于尿路黏膜，逃避宿主免疫清除，进而诱发炎症反应，毒力强的菌株更易引起肾盂肾炎和永久性肾瘢痕。三、临床表现与分型（一）临床分型目前国际国内通用分型标准为：1.按感染部位分型：①上尿路感染（急性肾盂肾炎）：感染累及肾盂、肾实质，全身中毒症状重，易发生肾损伤；②下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）：感染累及膀胱、尿道，以局部症状为主，全身症状轻。2.按基础疾病分型：①非复杂性UTI：无尿路解剖结构异常、无基础疾病的健康儿童发生的UTI；②复杂性UTI：合并尿路畸形、尿路梗阻、神经源性膀胱、免疫缺陷、肾功能异常等基础疾病的UTI，治疗难度大，复发率高。3.按病程复发情况分型：①急性UTI：首次发作或停止治疗6个月以上新发的UTI；②复发性UTI：1年内发作≥3次或半年内发作≥2次，进一步分为：复发（停药2周内，同一病原菌引起的感染，多为治疗不彻底或感染病灶未清除）、再感染（停药2周后，不同病原菌或同一病原菌再次感染，多为宿主易感因素未去除）；③无症状菌尿（asymptomaticbacteriuria,ASB）：尿培养病原菌阳性，无任何UTI相关临床症状。（二）不同年龄阶段临床表现儿童UTI的临床表现差异极大，年龄越小，全身症状越不典型，漏诊率越高：1.新生儿期（出生~28天）：多由血行感染引起，约50%合并菌血症，主要表现为全身非特异性症状：发热或体温不升、拒奶、呕吐、腹泻、嗜睡、烦躁、体重不增，约20%~30%患儿出现黄疸，严重者可出现惊厥、败血症，膀胱刺激征多不明显，临床漏诊率可达40%以上。2.婴幼儿期（1月龄~3岁）：仍以全身症状为主要表现，发热是最常见的唯一临床表现，约30%的不明原因发热婴幼儿最终确诊为UTI，可伴随拒食、呕吐、腹泻、烦躁哭闹，部分患儿可出现尿液浑浊、尿液异味、肉眼血尿，遗尿、夜间尿布浸湿也可能是UTI的不典型表现，膀胱刺激征随年龄增长逐渐明显。3.学龄前期与学龄期：临床表现接近成人，下尿路感染主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿烧灼感、下腹不适、肉眼血尿，上尿路感染主要表现为发热、腰痛、肾区叩击痛，可伴随寒战、头痛、全身乏力，部分既往可控尿的患儿可出现新发遗尿。四、辅助检查（一）尿液检查1.尿常规与尿沉渣镜检：是最常用的筛查方法，清洁中段尿沉渣镜检白细胞＞5个/高倍视野（HP）提示尿路感染，敏感度约为70%~85%，特异度约为75%~85%；需注意，约10%~15%的UTI患儿尿常规可无白细胞升高，尤其是婴幼儿尿液标本污染率较高，不可仅依靠尿常规排除UTI诊断。2.尿干化学检测：包括亚硝酸盐试验和白细胞酯酶试验，亚硝酸盐试验对革兰阴性杆菌感染的特异度可达90%以上，敏感度约为60%~75%，感染后膀胱停留4小时以上的尿液才可出现阳性，假阴性可见于革兰阳性球菌感染、尿液稀释、频繁排尿；白细胞酯酶试验敏感度约为80%~90%，特异度约为85%~90%，可作为快速筛查手段。3.尿细菌培养：是UTI诊断的金标准，菌落计数的阳性临界值与标本采集方法相关：①清洁中段尿：革兰阴性杆菌菌落计数≥10⁵CFU/ml，革兰阳性球菌菌落计数≥10⁴CFU/ml可诊断；②导尿标本：菌落计数≥10⁴CFU/ml可诊断；③耻骨上膀胱穿刺标本：任何菌落计数均有诊断意义，是诊断无症状菌尿和排除标本污染的金标准，主要用于婴幼儿疑难病例。所有怀疑UTI的婴幼儿均应在使用抗菌药物前留取尿培养标本，提高阳性检出率。（二）血液检查急性上尿路感染患儿可出现血白细胞升高、中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）＞20mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml提示上尿路感染，PCT诊断肾盂肾炎的敏感度约为82%，特异度约为76%，诊断价值优于CRP，可用于定位诊断。（三）影像学检查影像学检查的主要目的是筛查尿路畸形、发现肾瘢痕、评估预后，近年循证医学证据不推荐所有首次UTI患儿常规进行有创检查，需根据患儿年龄、病情选择：1.泌尿系超声：为无创首选检查，推荐所有发热性UTI患儿、复发性UTI患儿进行，可筛查肾发育异常、肾积水、输尿管扩张、结石、占位等结构异常，对VUR的敏感度较低，仅为30%~40%，无法发现轻度VUR和早期肾瘢痕。2.排泄性膀胱尿道造影（VCUG）：是诊断VUR的金标准，可对VUR进行分级，不推荐首次发热性UTI、泌尿系超声正常的患儿常规进行VCUG检查，仅在以下情况进行：泌尿系超声提示结构异常、复发性UTI、怀疑尿道畸形、准备进行泌尿系侵入性操作前。3.⁹⁹ᵐTc-DMSA肾静态扫描：是诊断急性肾盂肾炎肾损伤和慢性肾瘢痕的金标准，敏感度和特异度均可达90%以上，推荐在发热性UTI后3~6个月进行，可发现早期肾瘢痕，流行病学数据显示，约10%~40%的发热性UTI患儿会遗留永久性肾瘢痕，合并高级别VUR的患儿肾瘢痕发生率高达50%以上，因此DMSA扫描对远期预后评估有重要价值。4.其他：CT、MR水成像等主要用于复杂尿路畸形、肿瘤、结石的进一步评估，不推荐作为常规检查。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程1.疑似诊断：患儿出现不明原因发热、尿液浑浊、膀胱刺激征、新发遗尿、肉眼血尿等表现，尿常规提示白细胞升高、亚硝酸盐或白细胞酯酶阳性，可临床疑似UTI。2.确诊：符合尿培养阳性标准即可确诊，同时结合临床表现、炎症指标进行定位诊断、分型诊断，明确是否合并基础易感因素。定位诊断要点：发热、腰痛、肾区叩痛、PCT＞0.5ng/ml、CRP＞20mg/L提示上尿路感染（急性肾盂肾炎）；无明显全身症状，仅表现为膀胱刺激征，炎症指标正常提示下尿路感染（膀胱炎）。（二）鉴别诊断1.急性肾小球肾炎：可表现为血尿、轻度尿路刺激症状，多伴随水肿、高血压、蛋白尿，尿培养阴性，可鉴别。2.肾结核：多表现为迁延不愈的膀胱刺激征，常规抗菌药物治疗无效，可有结核接触史、低热盗汗等全身结核中毒症状，尿找抗酸杆菌、结核菌素试验、结核分枝杆菌核酸检测可鉴别。3.出血性膀胱炎：多为腺病毒感染所致，主要表现为肉眼血尿、轻度膀胱刺激征，全身发热症状轻，尿培养多为阴性，多可自限，1~2周可恢复，可鉴别。4.尿道综合征：患儿有明显膀胱刺激征，但多次尿培养菌落计数均为阴性，多与BBD、尿道口局部刺激、心理因素、局部过敏相关，可鉴别。六、治疗UTI治疗的核心目标是控制感染、清除感染病灶、纠正基础疾病、预防复发、保护肾功能，具体治疗方案根据分型、病情制定：（一）一般治疗急性期需注意休息，鼓励患儿多饮水，增加尿量，促进病原菌排出，每日液体摄入量根据年龄调整：＜1岁患儿每日100~150ml/kg，1~6岁患儿每日1500~1800ml，6岁以上患儿每日2000~2500ml，保证每2~3小时排尿一次；每日清洁外阴，婴幼儿及时更换尿不湿，保持尿道口干燥清洁；膀胱刺激征明显者可予口服碳酸氢钠碱化尿液缓解症状，不推荐常规使用碱化尿液；高热患儿予退热降温，新生儿及婴幼儿脱水者及时纠正水、电解质紊乱；合并便秘者积极纠正便秘，是降低UTI复发率的核心基础措施。（二）抗菌药物治疗抗菌药物选择原则：①根据尿培养药敏试验结果选择敏感药物，经验治疗需结合当地病原菌耐药监测数据；②选择肾毒性小、尿液及肾组织浓度高的药物；③上尿路感染优先选择杀菌性药物，重症需静脉给药，轻症下尿路感染可口服给药。1.急性非复杂性下尿路感染（膀胱炎）：疗程推荐3~5天，相较于单剂治疗，3~5天疗程可提高病原菌清除率，降低复发率。常用药物方案：①第二代头孢菌素：头孢克洛，20~40mg/(kg·d)，分3次口服，是儿童非复杂性UTI经验治疗的首选药物，耐受性好，耐药率低；②磷霉素氨丁三醇：单剂口服，剂量为100~150mg/kg，最大剂量不超过3g，对ESBL阳性大肠埃希菌敏感率可达90%以上，不良反应少，适用于耐药菌感染的下尿路感染，禁用于2岁以下儿童；③呋喃妥因：5~7mg/(kg·d)，分3~4次口服，对革兰阴性杆菌敏感率高，价格低廉，禁用于1岁以下儿童及肾功能不全患儿；④复方磺胺甲恶唑：磺胺甲恶唑40~50mg/(kg·d)+甲氧苄啶8~10mg/(kg·d)，分2次口服，适用于敏感菌株感染，禁用于2个月以下婴儿及G6PD缺乏患儿。2.急性非复杂性上尿路感染（肾盂肾炎）：根据患儿年龄、病情严重程度选择给药途径，2023年国际儿童肾脏病学会循证指南提出，3个月以上、轻中度全身症状、能耐受口服给药的患儿，可直接口服抗菌药物治疗，疗效与静脉给药相当，不良反应更少。疗程推荐为10~14天，具体方案：①静脉给药方案：适用于＜3月龄婴儿、重度全身中毒症状、不能耐受口服给药的患儿。首选第三代头孢菌素：头孢曲松50~75mg/(kg·d)，每日1次静脉滴注；或头孢他啶100~150mg/(kg·d)，分2~3次静脉滴注；怀疑ESBL阳性菌株感染时，可选择碳青霉烯类药物：美罗培南60~120mg/(kg·d)，分3次静脉滴注；或亚胺培南西司他丁，剂量同美罗培南，肾功能不全者调整剂量；待体温正常、症状好转后可改为口服序贯治疗，总疗程满10~14天。②口服给药方案：适用于3月龄以上、轻中度肾盂肾炎患儿，推荐选择三代头孢菌素：头孢克肟3~6mg/(kg·d)，分2次口服；或头孢泊肟酯10mg/(kg·次)，每日2次口服，总疗程10~14天。3.复杂性UTI：复杂性UTI首先要积极纠正尿路梗阻、畸形等基础易感因素，否则感染难以控制；经验治疗选择广谱抗菌药物，根据药敏结果调整，总疗程10~21天，重症需静脉给药，合并肾脓肿、肾周脓肿者需外科引流。4.无症状菌尿（ASB）：目前国内外指南一致推荐，健康儿童ASB不需要常规抗菌药物治疗，治疗ASB无法降低远期肾瘢痕发生率，反而会增加耐药菌株产生风险；仅以下情况需要治疗：准备进行泌尿系侵入性操作、妊娠、合并肾移植、免疫缺陷、存在尿路梗阻需要手术的患儿，治疗疗程为3~5天，选择敏感口服抗菌药物即可。5.复发性UTI：首先区分复发与再感染，复发多为治疗不充分或存在未发现的病灶，需要根据药敏选择敏感抗菌药物，足疗程治疗（10~14天），同时积极寻找基础易感因素；再感染是复发性UTI的主要类型，占80%以上，治疗原则为：①基础调整：首选行为调整，包括多饮水、规律排尿（每2~3小时一次）、排便后从前向后擦拭外阴、纠正便秘、治疗BBD、穿棉质透气内裤、女童避免盆浴等，纠正BBD和便秘可使近一半患儿不再复发。②非抗生素预防：适用于行为调整后仍有复发的患儿，低剂量蔓越莓提取物（每日含原花青素≥36mg）可降低儿童复发性UTI的复发率约30%，无明显不良反应，可作为一线预防选择；益生菌（如鼠李糖乳杆菌GR-1）可调节尿道菌群，减少病原菌黏附，对部分患儿有效；还可采用膀胱功能训练，改善BBD症状。③抗生素预防：仅推荐用于频繁复发（1年≥3次或半年≥2次）、行为调整和非抗生素预防无效的患儿，方案为：睡前排尿后口服一次，剂量为治疗剂量的1/3~1/2，常用药物为呋喃妥因1~2mg/(kg·d)、头孢氨苄12.5~25mg/(kg·d)、复方磺胺甲恶唑10~20mg/(kg·d)（按磺胺甲恶唑计算），根据药敏结果选择药物，疗程为3~6个月，用药期间每3个月复查一次尿培养，监测耐药发生。（三）耐药菌株UTI的治疗ESBL阳性UTI是目前临床最常见的耐药菌株感染，轻症下尿路感染优先选择口服磷霉素氨丁三醇或呋喃妥因，敏感率可达85%以上，无需常规使用碳青霉烯类；重症肾盂肾炎或败血症需使用碳青霉烯类药物，疗程10~14天；产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌（CRE）引