儿童偏头痛诊疗指南2024

儿童偏头痛诊疗指南2024一、流行病学与疾病负担儿童偏头痛是儿童期最常见的原发性头痛类型，国内外最新流行病学数据显示：全球5~15岁儿童偏头痛患病率为9.1%，其中6~12岁患病率为5.7%，13~15岁患病率升至14.2%；我国儿童偏头痛总体患病率为7.4%，男童患病率5.9%，女童患病率9.2%，青春期后性别差异进一步扩大，15岁组女童患病率可达18.7%，接近成人水平。疾病负担方面，2023年全球疾病负担研究数据显示，偏头痛是导致10~19岁青少年伤残调整生命年（DALY）的第4位病因，仅次于精神障碍、道路伤害和缺铁性贫血。偏头痛患儿中，32.7%每月发作≥4次，21.4%存在不同程度的学习缺勤，年平均缺勤天数为8.3天，48.6%的患儿课余活动受限，37.2%合并焦虑、抑郁症状，其共病风险是健康儿童的2.8倍。若儿童期偏头痛未得到规范干预，42.6%的患儿会进展为成人慢性偏头痛，成年后心脑血管疾病风险升高1.7倍。二、病因与发病机制（一）遗传因素偏头痛具有明显的家族聚集性，一级亲属有偏头痛病史的儿童患病风险是普通人群的3.2倍。2024年最新全基因组关联研究（GWAS）已发现48个与儿童偏头痛相关的易感位点，其中PRDM16、TRPM8、LRP1等位点与偏头痛的发作阈值、疼痛程度直接相关。家族性偏瘫型偏头痛为单基因遗传病，已明确CACNA1A、ATP1A2、SCN1A三个致病基因，外显率约85%，患儿常伴随发作性偏瘫、意识障碍，部分合并癫痫、共济失调等神经系统异常。（二）病理生理机制1.三叉神经血管系统激活：颅内血管扩张及血浆蛋白渗出激活三叉神经末梢，释放降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质、神经激肽A等血管活性肽，进一步加重血管扩张、神经源性炎症，同时疼痛信号经三叉神经脊束核传导至丘脑、大脑皮层，最终产生头痛症状。2023年儿童临床研究证实，偏头痛发作期患儿血清CGRP水平较健康儿童升高2.3倍，且与头痛VAS评分呈正相关。2.皮层扩散性抑制（CSD）：是偏头痛先兆的核心病理基础，表现为大脑皮层神经元、胶质细胞去极化波以2~3mm/min的速度扩散，伴随局部脑血流先升高后降低，可触发三叉神经血管系统激活，同时导致视觉、感觉、语言等先兆症状。儿童有先兆偏头痛患儿中，CSD的发作阈值较无先兆患儿低30%左右。3.中枢疼痛调节异常：偏头痛患儿存在脑干疼痛调节回路功能异常，导水管周围灰质、中缝核、蓝斑等核团的神经元兴奋性升高，内源性疼痛抑制通路功能下降，疼痛阈值降低，最终导致头痛反复发作、慢性化进展。功能磁共振研究显示，慢性偏头痛患儿上述核团的灰质体积较发作性偏头痛患儿减少11.2%。（三）诱发因素儿童偏头痛常见诱发因素具有年龄特异性：饮食因素：含咖啡因的饮料（可乐、奶茶等，占诱因的28.7%）、巧克力（21.4%）、腌制食品（16.8%）、味精（12.3%）、奶酪（9.7%）是最常见的饮食诱因；生活方式因素：睡眠不足或睡眠紊乱（42.6%）、过度用眼（37.2%，尤其是长时间使用电子设备）、体力活动过度（19.8%）、饥饿或饮食不规律（18.5%）；环境因素：强光刺激（31.2%）、噪音（23.7%）、气温骤变（17.4%）、密闭空间（12.9%）；心理因素：学习压力大（48.1%）、情绪焦虑/愤怒（35.9%）、考试前紧张（30.2%）；其他因素：女性青春期月经来潮（占12~15岁女童诱因的42.3%）、上呼吸道感染（15.6%）、轻微头部外伤（7.8%）。三、临床表现与分型（一）核心临床特征儿童偏头痛的临床表现与成人存在差异，具有以下年龄特异性：1.头痛特点：年幼儿童头痛多为双侧额颞部疼痛，10岁后逐渐转为单侧偏侧疼痛；疼痛性质多为搏动性痛，年幼儿童可能描述为“跳痛”“胀痛”“脑袋要炸开”；发作持续时间通常短于成人，无先兆偏头痛单次发作持续1~72小时，其中5~7岁儿童平均持续3.2小时，8~12岁平均持续6.8小时，13~18岁平均持续10.5小时；2.伴随症状：恶心、呕吐是儿童偏头痛最常见的伴随症状，发生率达72.6%，其次是畏光（61.3%）、畏声（52.7%），部分年幼儿童可表现为面色苍白、出汗、腹痛、烦躁不安、易激惹，30%左右的患儿发作时喜欢躺在黑暗安静的房间，休息后症状可缓解；3.先兆症状：约15%~20%的偏头痛患儿存在先兆，以视觉先兆最常见，表现为闪光、暗点、视物变形、视野缺损，通常持续5~30分钟，随后出现头痛；其次是感觉先兆，表现为面部、肢体麻木或刺痛，持续数分钟至数十分钟；少见先兆包括运动先兆（肢体无力）、言语障碍先兆、脑干先兆（眩晕、复视、构音障碍、意识改变）。（二）临床分型根据2018年国际头痛分类第三版（ICHD-3）及2024年儿童补充修订标准，儿童偏头痛分为以下类型：1.无先兆偏头痛：占儿童偏头痛的75%~80%，符合上述头痛核心特征，无先兆症状，发作至少5次方可诊断；2.有先兆偏头痛：占15%~20%，发作前或发作时存在明确的先兆症状，其中又分为典型先兆偏头痛、家族性偏瘫型偏头痛、散发性偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛4个亚型；3.慢性偏头痛：偏头痛发作每月≥15天，持续3个月以上，其中每月至少8天符合偏头痛发作特征，排除药物过度使用及其他继发性头痛；4.偏头痛等位症：多见于年幼儿童，表现为周期性发作的症状，不伴随头痛或头痛症状轻微，是偏头痛的特殊变异类型，包括周期性呕吐综合征、腹型偏头痛、良性阵发性眩晕、良性阵发性斜颈4种常见亚型，患儿通常有偏头痛家族史，随年龄增长可进展为典型偏头痛。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准儿童偏头痛诊断需结合病史、临床表现、体格检查及辅助检查综合判断，ICHD-3儿童诊断标准如下：1.无先兆偏头痛诊断标准（1）至少5次符合（2）~（4）特征的发作；（2）头痛发作持续1~72小时（未经治疗或治疗无效）；（3）头痛至少符合以下4项中的2项：①偏侧分布；②搏动性性质；③中度或重度疼痛；④日常体力活动（如走路、跑步、上下楼梯）会加重头痛，或发作时主动避免此类活动；（4）头痛发作期间至少符合以下2项中的1项：①恶心和/或呕吐；②畏光和畏声；（5）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。2.有先兆偏头痛诊断标准（1）至少2次符合（2）~（4）特征的发作；（2）至少出现以下1种完全可逆的先兆症状：①视觉症状（包括闪光、暗点、视物模糊等阳性症状和/或视野缺损等阴性症状）；②感觉症状（包括针刺感等阳性症状和/或麻木等阴性症状）；③言语和/或语言功能障碍；④运动无力；⑤脑干功能障碍症状；⑥视网膜症状；（3）至少符合以下4项中的2项：①至少1种先兆症状在≥5分钟内逐渐发展，和/或不同先兆症状相继在≥5分钟内出现；②每种先兆症状持续5~60分钟；③至少1种先兆症状为单侧；④先兆伴随头痛，或先兆出现后60分钟内出现头痛；（4）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释，排除短暂性脑缺血发作。3.慢性偏头痛诊断标准（1）头痛（紧张型头痛、偏头痛或两者均有）每月发作≥15天，持续3个月以上；（2）每月至少有8天的头痛符合无先兆偏头痛的（3）~（4）项诊断标准，或有先兆偏头痛的（2）~（3）项诊断标准，或头痛发作时使用曲坦类或麦角类药物有效；（3）不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释，排除每月使用止痛药物≥10天导致的药物过度使用性头痛。（二）辅助检查辅助检查的目的是排除继发性头痛，不推荐作为常规筛查项目，仅在有警示症状时针对性选择：1.必查项目：全面的神经系统体格检查，包括意识、精神状态、颅神经、运动感觉功能、共济运动、腱反射、病理征，同时测量身高、体重、血压，排除高血压、颅内压升高等异常。2.可选检查：（1）头颅影像学检查：存在以下警示症状时行头颅CT或磁共振成像（MRI）检查：①首次发作的严重头痛；②头痛频率快速增加、程度进行性加重；③神经系统体格检查发现异常体征（如病理征阳性、局灶性神经功能缺损、视乳头水肿）；④伴随发热、意识改变、抽搐、颈部抵抗；⑤有头部外伤史后出现的头痛；⑥存在共济失调、发育落后等神经系统异常病史。（2）脑电图检查：头痛伴随抽搐、意识改变、局灶性神经功能缺损时，可行脑电图检查，排除癫痫、脑炎等疾病，偏头痛发作期脑电图可出现非特异性慢波，无痫样放电可与癫痫鉴别。（3）脑脊液检查：怀疑颅内感染、颅内压升高、蛛网膜下腔出血时行腰椎穿刺脑脊液检查，偏头痛患儿脑脊液压力、常规、生化均正常。（4）其他检查：怀疑前庭性偏头痛时可行前庭功能检查；存在家族性偏瘫型偏头痛家族史时可行相关基因检测。（三）鉴别诊断1.紧张型头痛：是儿童第二常见的原发性头痛，患病率约5.8%，头痛多为双侧前额、枕部或全头部压迫感、紧缩感，程度多为轻中度，日常活动不加重，无恶心、呕吐，无畏光畏声，发作持续时间30分钟至7天，多与情绪紧张、颈部肌肉疲劳相关。2.继发性头痛：需重点排除颅内占位、颅内感染、脑血管畸形、高血压脑病、鼻窦炎、中耳炎、青光眼等疾病引起的继发性头痛，此类头痛多有伴随症状（如发热、鼻塞、流涕、视力下降、耳部疼痛），神经系统体格检查或辅助检查存在异常，头痛性质不符合偏头痛特征。3.癫痫发作：偏头痛先兆与癫痫发作的鉴别要点为：偏头痛先兆症状逐渐出现、逐渐消失，持续5~60分钟，多伴随视觉异常、感觉异常，发作时意识清楚；癫痫发作症状突发突止，持续数秒至数分钟，多伴随抽搐、意识丧失、大小便失禁，脑电图可见痫样放电。4.功能性腹痛：腹型偏头痛等位症需与功能性腹痛鉴别，腹型偏头痛表现为周期性发作的剧烈腹痛，持续1~72小时，伴随恶心、呕吐、面色苍白，发作间歇期完全正常，多有偏头痛家族史，功能性腹痛腹痛程度较轻，发作无明显周期性，伴随焦虑、躯体化症状，无偏头痛家族史。五、急性期治疗急性期治疗的目标是快速、持续缓解头痛及伴随症状，恢复患儿日常功能，减少药物不良反应。治疗应在头痛发作早期（发作30分钟内、疼痛未达峰值时）给药，根据头痛程度、伴随症状选择合适的药物，同时配合非药物干预。（一）非药物干预发作期立即让患儿到安静、光线较暗的房间休息，避免强光、噪音刺激，避免进食诱因食物，可适当饮用温水，避免饥饿。轻中度头痛患儿可通过局部冷敷、头面部按摩、深呼吸放松训练缓解症状，约30%的轻中度发作患儿经上述干预后1小时内症状缓解。（二）药物治疗1.非处方止痛药物适用于轻中度偏头痛发作，无频繁呕吐患儿：（1）对乙酰氨基酚：适用于2岁以上儿童，剂量为10~15mg/kg/次，口服，单次最大剂量不超过1000mg，24小时使用不超过4次，每月使用不超过15天。2024年儿童偏头痛临床研究数据显示，对乙酰氨基酚治疗儿童偏头痛发作的2小时疼痛缓解率为52.3%，不良反应发生率<3%，主要为轻度胃肠道不适。（2）布洛芬：适用于6个月以上儿童，剂量为10mg/kg/次，口服，单次最大剂量不超过600mg，24小时使用不超过4次，每月使用不超过15天。其2小时疼痛缓解率为61.7%，优于对乙酰氨基酚，不良反应主要为轻度胃肠道刺激，餐后服用可减少不适。注意：阿司匹林因存在Reye综合征风险，禁止用于18岁以下儿童偏头痛治疗。2.处方特异性止痛药物适用于中重度偏头痛发作，或非处方药物治疗无效的患儿：（1）曲坦类药物：是儿童偏头痛急性期的特异性治疗药物，目前国内获批用于儿童的曲坦类药物为舒马曲坦（6岁以上）、利扎曲普坦（6~17岁）。利扎曲普坦：6~17岁儿童体重<40kg者5mg/次，体重≥40kg者10mg/次，口服，24小时使用不超过1次，2小时疼痛缓解率为68.2%，24小时持续缓解率为56.4%，不良反应发生率约5%，主要为轻度头晕、嗜睡、恶心，多在用药后1小时内自行缓解。舒马曲坦鼻喷剂：适用于6岁以上伴随频繁呕吐、口服药物吸收不佳的患儿，剂量为10~20mg/次，鼻腔给药，2小时疼痛缓解率为64.8%，不良反应主要为鼻腔局部刺激、味觉异常，发生率约7%。2024年《儿童曲坦类药物应用专家共识》明确指出，曲坦类药物在儿童中安全性良好，无严重心血管不良反应，禁忌证仅包括未控制的高血压、缺血性心脏病、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛。（2）止吐药物：伴随严重恶心、呕吐的患儿，可在使用止痛药物的同时联用止吐药物，常用多潘立酮（0.3mg/kg/次，口服，1岁以上使用）或甲氧氯普胺（0.1mg/kg/次，肌内注射，6岁以上使用），不仅可缓解呕吐症状，还可促进止痛药物吸收，提高治疗有效率。3.急性期治疗注意事项避免止痛药物过度使用：对乙酰氨基酚、布洛芬每月使用不超过15天，曲坦类药物每月使用不超过10天，否则会增加药物过度使用性头痛、慢性偏头痛的风险；分层给药原则：轻中度发作首选非处方药物，无效再换用曲坦类药物；中重度发作直接使用曲坦类药物，避免阶梯治疗导致的镇痛延迟；同一患儿若2次发作使用同类药物均无效，需更换其他类型药物，避免重复无效用药。六、预防性治疗预防性治疗的目标是减少偏头痛发作频率、减轻发作程度、减少急性期药物使用、降低疾病负担、改善患儿生活质量，治疗周期通常为3~6个月。（一）预防性治疗指征符合以下任意1项即可启动预防性治疗：1.每月偏头痛发作≥4次，每次持续24小时以上，严重影响日常学习、生活；2.每月发作≥2次，每次持续时间超过48小时，伴随严重恶心、呕吐，急性期药物治疗无效；3.存在频繁、严重的偏头痛等位症（如每月发作≥1次的周期性呕吐、腹型偏头痛）；4.存在特殊类型偏头痛（如偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛，存在神经系统损伤风险）；5.连续3个月每月使用急性期止痛药物≥10天。（二）非药物预防非药物预防是儿童偏头痛预防的基础，应贯穿治疗全程：1.生活方式调整：建立规律的作息习惯，保证充足睡眠（6~12岁儿童每日睡眠9~12小时，13~18岁每日睡眠8~10小时），避免熬夜、睡眠过多；规律饮食，一日三餐定时，避免饥饿、暴饮暴食，避免摄入已知的诱因食物；减少电子设备使用时间，每用眼40分钟休息10分钟；规律进行中等强度体育锻炼（如快走、游泳、跳绳），每周3~5次，每次30~45分钟，避免过度剧烈运动。2.诱发因素管理：指导患儿及家长记录头痛日记，详细记录每次发作的时间、持续时间、疼痛程度、伴随症状、可能的诱因，连续记录1~2个月，明确个体化诱因后针对性避免。3.心理干预：合并焦虑、抑郁、压力过大的患儿，需给予认知行为疗法（CBT）、放松训练、生物反馈治疗等心理干预。2023年多中心随机对照研究显示，CBT联合药物治疗儿童偏头痛的有效率较单纯药物治疗高23.5%，可显著降低发作频率，改善心理状态。4.营养补充：研究证实，每日补充2~4mg/kg的核黄素（维生素B2）、100~400mg的镁剂、100mg的辅酶Q10，连续使用3个月，可使偏头痛发作频率降低30%~40%，安全性高，无明显不良反应，可作为轻中度发作患儿的预防性选择。（三）药物预防目前国内获批用于儿童偏头痛预防的药物如下，需根据患儿年龄、发作特征、共病情况选择：1.氟桂利嗪：是儿童偏头痛预防的首选药物，适用于6岁以上儿童，起始剂量为5mg/晚，口服，1周后若耐受良好可加至10mg/晚（体重≥40kg者），6~11岁儿童最大剂量不超过5mg/晚。2024年多中心临床数据显示，氟桂利嗪预防儿童偏头痛的有效率为68.9%，可使发作频率降低52.7%，不良反应发生率约8%，主要为嗜睡、体重增加、乏力，多在用药前2周出现，多数可耐受，极少需要停药。禁忌证包括抑郁症病史、锥体外系疾病病史。2.普萘洛尔：适用于6岁以上无哮喘、心脏病病史的患儿，剂量为1~2mg/kg/d，分2次口服，从小剂量起始逐渐加量，最大剂量不超过120mg/d。有效率为61.2%，可使发作频率降低45.3%，不良反应主要为心动过缓、低血压、嗜睡、运动耐量下降，用药期间需监测心率、血压，心率低于60次/分时需减量。禁忌证包括哮喘、房室传导阻滞、糖尿病、雷诺病。3.托吡酯：适用于6岁以上儿童，尤其适用于合并癫痫的偏头痛患儿，剂量为1~2mg/kg/d，分2次口服，起始剂量为0.5mg/kg/晚，每周加量0.5mg/kg/d，直至目标剂量。有效率为62.5%，不良反应主要为食欲不振、体重下降、感觉异常、注意力不集中，肾结石病史患儿禁用。4.CGRP单克隆抗体：是2024年国内新增获批用于12~17岁青少年偏头痛预防的生物制剂，常用依瑞奈尤单抗，每月皮下注射1次，每次70mg，有效率为72.3%，可使发作频率降低61.4%，不良反应发生率<3%，主要为注射部位轻度疼痛、上呼吸道感染，安全性良好，适用于传统预防药物无效或不耐受的慢性偏头痛患儿。（四）预防性治疗注意事项1.预防性治疗起效较慢，通常需要2~4周才能观察到发作频率下降，需坚持足量、足疗程用药，避免自行停药；2.治疗有效标准为发作频率较治疗前降低≥50%，达到有效标准后需维持治疗3~6个月，随后逐渐减量停药，避免突然停药导致的反跳；3.若使用某一药物足量治疗8周后发作频率降低<50%，判定为治疗无效，需更换其他预防药物；4.用药期间需定期监测药物不良反应，每1~3个月随访1次，根据疗效和耐受情况调整剂量。七、特殊类型偏头痛与共病管理（一）偏头痛等位症管理1.周期性呕吐综合征：发作期需给予静脉补液，纠正水电解质紊乱，使用曲坦类药物、昂丹司琼止吐缓解症状；预防首选氟桂利嗪、赛庚啶，可显著减少发作频率。2.腹型偏头痛：发作期治疗同典型偏头痛，使用布洛芬或曲