儿童手足口病诊疗指南（2024版）

儿童手足口病诊疗指南（2024版）一、病原学与流行病学特征（一）病原学手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）是由多种人肠道病毒引起的急性传染病，属于小RNA病毒科肠道病毒属，常见病原包括柯萨奇病毒A组（CoxsackievirusA,CVA）的2、4、5、6、7、9、10、16型，B组（CoxsackievirusB,CVB）的1、2、3、4、5型，肠道病毒71型（Enterovirus71,EV-A71），埃可病毒（Echovirus）等。其中EV-A71、CVA16、CVA6、CVA10是近年全球流行的优势血清型，2019-2023年我国监测数据显示，CVA6占所有流行毒株的42.7%，EV-A71占21.3%，CVA10占18.5%，其余血清型占17.5%。不同血清型的病原学特性存在差异：EV-A71具有高度嗜神经性，是导致重症及死亡病例的首要病原，占重症病例病原的74.2%，占死亡病例病原的93%以上；CVA6感染常导致大疱样皮疹、脱甲症，重症发生率约为1.2%，低于EV-A71的3.1%；CVA10感染易合并口腔黏膜广泛溃疡，部分病例可出现病毒性脑炎，重症发生率约为1.8%。肠道病毒对理化因素抵抗力较强，在外环境中可存活1-2个月，4℃可存活1年，-20℃可长期保存；耐酸、耐乙醚，75%酒精、5%来苏尔不能将其灭活，但对紫外线、干燥、高温敏感，56℃30分钟即可灭活，含氯消毒剂、甲醛、碘酒均可有效灭活病毒。（二）流行病学1.传染源：患者和隐性感染者是主要传染源。潜伏期为2-10天，平均3-5天；发病前1天即可排出病毒，发病后1周内传染性最强，皮疹结痂后仍可通过粪便排毒，排毒可持续2-8周，平均4周。隐性感染者占所有感染者的80%-90%，是社区传播的重要传染源。2.传播途径：主要经粪-口途径传播，其次可通过接触患者呼吸道分泌物、疱疹液及被污染的手、毛巾、玩具、餐具、衣物等物品间接传播，患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过呼吸道飞沫传播，饮用被病毒污染的水或食物也可导致感染。3.易感人群：人群普遍易感，以5岁以下儿童为高发群体，其中6月龄-3岁儿童发病率最高，占总病例数的85%以上，6月龄以下婴儿因母传抗体保护发病率较低。感染后可获得对同血清型病毒的持久免疫力，不同血清型之间无交叉免疫，因此儿童可多次感染不同血清型的手足口病。4.流行特征：我国手足口病全年均可发病，具有明显的季节性高峰，北方地区以6-7月为发病高峰，南方地区有5-6月、9-10月两个发病高峰。近5年全国平均年报告病例数约180万例，重症病例占0.2%-0.5%，病死率约为0.01/10万，较EV-A71疫苗普及前下降了92%。二、临床表现（一）普通型临床表现多数患儿起病急，首发症状为发热，体温多在38℃-39℃之间，热程2-3天，可伴有流涕、咳嗽、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等上呼吸道及消化道症状。发热1-2天后出现典型皮疹：1.口腔黏膜疹：好发于舌、颊黏膜、硬腭，也可累及软腭、牙龈、扁桃体及咽部，初为粟粒样红色斑疹，很快进展为2-4mm大小的水疱，周围有红晕，水疱破溃后形成灰白色溃疡，疼痛明显，患儿可出现拒食、流涎、哭闹等表现。2.手足皮疹：多分布于手掌、足底、指/趾间，也可出现在手背、足背、足跟，皮疹初为红色斑丘疹，很快转为疱疹，呈圆形或椭圆形，扁平凸起，直径3-7mm，疱壁厚，疱液清亮或微浑浊，周围有红晕，皮疹一般无瘙痒、无疼痛，5-7天自行吸收，消退后不留瘢痕及色素沉着。3.其他部位皮疹：部分患儿（尤其是CVA6感染者）皮疹可累及臀部、肛周、躯干、四肢近端，甚至全身，表现为泛发性斑丘疹、大疱样皮疹，可伴有轻度瘙痒，部分病例皮疹消退后2-4周可出现指/趾甲脱落，脱甲后3-6个月可自行恢复正常，无后遗症。普通型患儿病程多为7-10天，预后良好，无后遗症。（二）重症病例临床表现少数患儿（尤其是3岁以下、EV-A71感染者）病情进展迅速，在发病1-5天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统并发症，极少数病例病情危重，可导致死亡，存活病例可留有后遗症。根据病情进展阶段，重症病例可分为3期：1.第2期（神经系统受累期）：为重症早期，表现为中枢神经系统损害，常见症状包括：持续高热：体温≥39℃，常规退热效果不佳，热程超过3天；神经系统症状：精神萎靡、嗜睡或烦躁不安、易惊、肢体抖动、肌无力、颈项强直、眼球震颤、站立或坐立不稳等，小婴儿可出现前囟隆起；消化系统症状：频繁呕吐、腹胀，部分病例可出现腹痛；脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多（多为10-500×10^6/L），以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。此期及时干预，多数患儿可痊愈。2.第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内，为重症危象前期，主要表现为交感神经高度兴奋，是病情进展的关键拐点，核心表现包括：呼吸、心率增快：呼吸频率>30-40次/分（按年龄：<1岁>40次/分，1-5岁>35次/分，5岁以上>30次/分），排除发热、哭闹因素后心率>140-160次/分（按年龄：<1岁>160次/分，1-5岁>150次/分，5岁以上>140次/分）；循环异常：四肢末梢凉，皮肤出现花纹，出冷汗，毛细血管再充盈时间延长（>2秒），血压升高（收缩压>同年龄组正常值+2个标准差：<1岁>105mmHg，1-5岁>110mmHg，5-12岁>120mmHg）；血糖升高：外周血血糖>8.3mmol/L；外周血白细胞计数升高：>15×10^9/L，排除其他感染因素。此期识别并及时干预，可显著降低病死率。3.第4期（心肺功能衰竭期）：病情进一步恶化，出现呼吸、循环衰竭，表现为：呼吸异常：呼吸急促或减慢，呼吸节律不规则，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，肺部可闻及大量湿啰音或痰鸣音，严重者出现呼吸停止；循环衰竭：心率增快或突然减慢，血压下降或测不出，严重心律失常，皮肤湿冷、发绀，出现花斑，毛细血管再充盈时间明显延长（>3秒）；意识障碍：昏迷、抽搐频繁发作，瞳孔对光反射迟钝或消失，可出现脑疝。此期病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。（三）重症病例高危人群符合以下特征的患儿，尤其是3岁以下病程5天内的患儿，需密切监测病情变化，警惕重症倾向：1.持续高热不退：体温≥39℃超过24小时，或服用退热药物后体温下降<1℃，或高热反复超过3天；2.神经系统异常表现：出现精神差、嗜睡、易惊、烦躁、肢体抖动、肌无力、站立不稳、颈项强直、频繁呕吐等；3.呼吸、心率异常：排除发热、哭闹因素后呼吸、心率明显增快，或出现呼吸节律改变；4.循环异常：四肢末梢凉、皮肤花纹、出冷汗、毛细血管再充盈时间延长；5.实验室检查异常：外周血白细胞计数>15×10^9/L或<2×10^9/L，血糖>8.3mmol/L，血乳酸>2.0mmol/L，C反应蛋白（CRP）明显升高；6.有基础疾病：合并先天性心脏病、慢性肺部疾病、神经系统发育异常、免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂。三、实验室及影像学检查（一）常规检查1.血常规：普通病例白细胞计数正常或轻度升高，分类以淋巴细胞为主；重症病例白细胞计数明显升高>15×10^9/L，中性粒细胞比例升高，危重病例可出现白细胞减少。2.血生化检查：普通病例肝肾功能、心肌酶、血糖多正常；重症病例可有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）轻度升高，血糖升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高；危重症病例血乳酸明显升高（>2.0mmol/L提示循环灌注不足，>4.0mmol/L提示预后不良），肾功能异常，电解质紊乱。3.脑脊液检查：有神经系统受累表现者需常规行脑脊液检查，表现为压力增高，外观清亮，白细胞数正常或轻度升高（10-500×10^6/L），分类以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常，涂片及细菌培养阴性。4.病原学检查：核酸检测：采集咽拭子、粪便、疱疹液、脑脊液标本，采用荧光定量RT-PCR方法检测肠道病毒核酸，是目前病原学诊断的金标准，灵敏度和特异度可达95%以上，发病1周内咽拭子阳性率可达85%，粪便阳性率可持续至发病后4周。血清学检查：急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体滴度4倍及以上升高，可作为回顾性诊断依据，急性期（发病7天内）抗体阳性率较低，不适用于早期诊断。（二）影像学及其他检查1.胸部X线检查：普通病例多无异常，重症病例可表现为双肺纹理增粗、网格状或斑片状阴影，部分病例呈单侧或双侧大片状浸润影，合并肺水肿时可见双肺透亮度降低，呈磨玻璃样改变，可见“蝶翼征”。2.头颅磁共振成像（MRI）：神经系统受累者可出现脑干、脊髓灰质异常信号，以脑桥、延髓损害最常见，T2加权像呈高信号，是评估中枢神经系统损害的重要影像学依据。3.心电图：普通病例多无异常，重症病例可出现窦性心动过速、ST-T改变、早搏等心律失常，危重病例可出现严重室性心律失常。4.超声心动图：重症病例可出现左心室收缩功能下降，射血分数降低，心室壁运动异常，可用于评估心功能状态。5.脑电图：神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，合并脑炎者可见棘波、尖波等痫样放电。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断病例：在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见；符合以下表现之一即可临床诊断：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热；无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病，需结合病原学检查明确。2.确诊病例：临床诊断病例，且具有以下病原学证据之一者即可确诊：肠道病毒核酸检测阳性（CVA16、EV-A71、CVA6、CVA10等）；分离到肠道病毒；急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体滴度4倍及以上升高。3.临床分型：普通型：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热，无重症表现；重型：出现神经系统受累表现，如精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动、脑炎、脑膜炎、脊髓灰质炎样麻痹、脑脊髓炎等；危重型：出现以下情况之一者：①心肺功能衰竭前期表现；②呼吸、循环衰竭；③严重脑功能障碍（昏迷、脑疝）。（二）鉴别诊断1.其他出疹性疾病：疱疹性咽峡炎：主要由CVA组病毒引起，皮疹仅分布于口腔咽部，手、足、臀部无皮疹，可据此鉴别，部分CVA6、CVA10感染可同时表现为疱疹性咽峡炎与手足口病。水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹呈向心性分布，以躯干为主，皮疹分批出现，斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，瘙痒明显，疱疹壁薄易破，可鉴别。丘疹性荨麻疹：多与蚊虫叮咬有关，皮疹为红色纺锤形丘疹，顶端可有小水疱，瘙痒明显，分布于四肢或躯干，无口腔黏膜疹，不伴发热，可鉴别。口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，有疫区接触史，患者多为牧民、兽医或接触病畜的儿童，皮疹主要发生在口腔黏膜及四肢远端，全身症状较轻，流行病学史可鉴别。2.重症病例鉴别诊断：其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒脑炎、乙型脑炎等，多无手、足、口皮疹，病原学检查可鉴别。肺炎：重症手足口病合并肺水肿时，需与细菌性肺炎鉴别，细菌性肺炎常以咳嗽、咳痰为主要表现，无皮疹，外周血白细胞及中性粒细胞、CRP明显升高，抗生素治疗有效，可鉴别。暴发性心肌炎：多有胸闷、胸痛、心悸表现，无皮疹，无中枢神经系统受累表现，心肌酶明显升高，病原学检查可鉴别。五、治疗（一）普通病例治疗普通病例无需住院治疗，以居家隔离、对症支持治疗为主，病程7-10天可自愈。1.一般治疗：隔离：居家隔离至体温正常、皮疹消退、水疱结痂，一般需2周，避免交叉感染；休息：保证充足休息，饮食清淡、易消化，以流质或半流质食物为主，避免辛辣、过烫食物刺激口腔溃疡；口腔护理：每次进食后用温水漱口，口腔溃疡疼痛明显者，可局部使用康复新液含漱或涂抹，也可用利多卡因凝胶局部涂抹缓解疼痛（餐前15-20分钟使用，每日不超过3次，1岁以下婴儿慎用）；皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，穿宽松柔软衣物，避免搔抓皮疹，疱疹破溃者可局部涂抹碘伏预防感染。2.对症治疗：发热：体温≥38.5℃，或伴有明显不适时，可给予对乙酰氨基酚（每次10-15mg/kg，24小时不超过4次）或布洛芬（每次5-10mg/kg，24小时不超过4次）退热，两次用药间隔至少6小时，不推荐使用阿司匹林、尼美舒利及糖皮质激素退热。呕吐、腹泻：给予口服补液盐Ⅲ预防和纠正脱水、电解质紊乱，严重呕吐者可暂时禁食4-6小时（不禁水），必要时给予止吐药物。不推荐使用抗病毒药物：目前尚无针对肠道病毒的特效口服抗病毒药物，利巴韦林体外试验有抗肠道病毒作用，但体内疗效不明确，且有溶血性贫血等不良反应，普通病例不推荐使用；干扰素α喷雾或雾化可能有一定辅助疗效，可酌情使用，但不作为常规推荐。（二）重症病例治疗重症病例需住院治疗，危重型病例需收入ICU救治，治疗原则为早识别、早干预，阻断病情进展。1.神经系统受累期治疗：控制颅内高压：限制液体入量，给予20%甘露醇每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时1次，快速静脉滴注，根据颅内压情况调整剂量及间隔时间，必要时可联合呋塞米1-2mg/kg静脉注射，或加用甘油果糖0.5-1.0g/kg静脉滴注，每12小时1次。糖皮质激素：有助于减轻脑水肿、抑制炎症反应，常规剂量为甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)，分1-2次静脉滴注，疗程2-3天，不推荐大剂量激素冲击治疗。静脉用免疫球蛋白（IVIG）：对于有神经系统受累表现，且病情进展较快者，可给予IVIG1.0g/(kg·d)，连用2天，或2.0g/kg单次静脉滴注，可缩短病程，减轻症状。对症治疗：控制体温，惊厥发作时给予地西泮每次0.3-0.5mg/kg静脉注射，或苯巴比妥钠5-10mg/kg肌内注射止惊，维持水、电解质及酸碱平衡。2.心肺功能衰竭前期治疗：此期治疗关键是纠正交感神经过度兴奋，改善循环灌注，防治肺水肿、心功能衰竭。继续控制颅内高压，维持有效脑灌注。呼吸支持：保持呼吸道通畅，给予吸氧，监测血氧饱和度，若出现呼吸急促、血氧饱和度<92%，及时给予无创正压通气，模式可选持续气道正压通气（CPAP），压力5-8cmH₂O，根据血气分析调整参数。血管活性药物：首选米力农，负荷量25-75μg/kg静脉推注（10-30分钟），之后维持量0.25-0.75μg/(kg·min)，可降低心脏后负荷，改善心功能，同时可抑制交感神经兴奋；合并高血压者可给予硝普钠0.5-8μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压调整剂量；四肢末梢凉、毛细血管再充盈时间延长者，可给予小剂量多巴胺2-5μg/(kg·min)改善循环灌注。控制血糖：监测血糖，血糖>10mmol/L时给予胰岛素静脉泵入，控制血糖在4.4-7.8mmol/L。糖皮质激素：可给予甲泼尼龙2-5mg/(kg·d)，分1-2次静脉滴注，疗程3-5天，根据病情调整剂量。IVIG：给予1.0g/(kg·d)，连用2天。3.心肺功能衰竭期治疗：此期病情危重，需多学科联合救治。呼吸支持：出现肺水肿、呼吸衰竭时，及时行气管插管有创机械通气，采用肺保护性通气策略，初调参数：吸入氧浓度80%-100%，呼气末正压（PEEP）6-12cmH₂O，潮气量6-8ml/kg，根据血气分析、胸片及肺水肿情况调整参数，PEEP可逐步上调至15-20cmH₂O，维持血氧饱和度94%-98%，避免长时间高浓度吸氧，加强气道管理，避免气道负压吸引加重肺水肿。循环支持：出现心功能衰竭时，限制液体入量，液体负平衡，继续使用米力农改善心功能，血压下降时给予去甲肾上腺素0.05-0.5μg/(kg·min)，或肾上腺素0.05-2.0μg/(kg·min)静脉泵入，维持平均动脉压在同年龄组正常范围，保证重要脏器灌注；心功能严重下降者可考虑体外膜肺氧合（ECMO）治疗。降低颅内压：给予20%甘露醇每次1.0g/kg，每2-4小时1次，快速静脉滴注，联合呋塞米、甘油果糖，监测颅内压，维持脑灌注压在50-60mmHg以上。器官功能支持：保护肝肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡，防治应激性溃疡，合并消化道出血时给予质子泵抑制剂静脉滴注，营养支持治疗。糖皮质激素：可给予甲泼尼龙10-20mg/(kg·d)，连用2-3天，之后快速减量至停用，避免长期大剂量使用。（三）恢复期治疗病情稳定后，尽