儿童哮喘诊疗指南（2024修订版）

儿童哮喘诊疗指南（2024修订版）一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性气道疾病，以慢性气道炎症、气道高反应性、可变气流受限及气道重塑为核心病理生理特征，临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷，常在夜间和/或凌晨发作或加剧，可经治疗缓解或自行缓解。2024年全国儿童哮喘流行病学调查数据显示，我国14岁以下儿童哮喘患病率为4.2%，较2010年（3.02%）上升39.1%，其中3~6岁儿童患病率最高达5.9%，城市儿童患病率（4.9%）显著高于农村（3.4%）。约70%~80%的儿童哮喘起病于3岁前，未规范控制的哮喘患儿中，15%~20%可延续至成人期，且成年后发生慢性阻塞性肺疾病（COPD）的风险是健康人群的6.8倍。二、诊断标准（一）典型哮喘诊断符合以下1~4项或第4、5项者，可诊断为哮喘：1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑、哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加重；2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解；4.除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促、胸闷；5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性：FEV1下降≥13%，或PEF日内变异率（连续监测2周）≥13%；（2）支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（SABA）15~20分钟后，FEV1增加≥12%且绝对值增加≥200ml；（3）抗哮喘治疗试验有效：使用ICS（或ICS+LABA）治疗4~8周后，FEV1较基线增加≥12%。（二）特殊类型哮喘诊断1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽持续>4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，无喘息；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率≥13%；部分患儿可进展为典型哮喘，10年随访转化率约30%。2.胸闷变异性哮喘（CTVA）：以胸闷为唯一或主要临床表现，无喘息、咳嗽等典型症状，胸闷多在运动后、夜间发作，可伴叹气、乏力；支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性，抗哮喘治疗有效。3.运动性哮喘（EIB）：运动后数分钟出现喘息、咳嗽、胸闷，停止运动后30~60分钟自行缓解，运动激发试验FEV1下降≥15%即可诊断。4.季节性哮喘：症状发作与特定季节（如花粉季、霉菌季）明确相关，发作间歇期无症状，变应原检测提示对应季节过敏原特异性IgE阳性。（三）分期与分级1.临床分期（1）急性发作期：突然出现喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，PEF/FEV1<80%预计值；（2）慢性持续期：近3个月内不同频度和/或不同程度出现喘息、咳嗽、胸闷等症状；（3）临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，且维持3个月以上。2.病情严重程度分级（1）初诊未治疗患儿严重程度分级分级日间症状夜间症状/憋醒活动受限肺功能急性发作频率间歇状态（第1级）<2次/周，发作间歇无症状<2次/月无FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20%<1次/年轻度持续（第2级）≥2次/周，但<每日1次3~4次/月轻微受限FEV1≥80%预计值，PEF变异率20%~30%每年≥2次发作，或发作时影响活动中度持续（第3级）每日有症状>1次/周，但<每晚1次部分受限FEV160%~79%预计值，PEF变异率>30%每月≥1次严重发作，需口服激素治疗重度持续（第4级）每日有症状，频繁出现频繁发作，多数夜间憋醒活动严重受限FEV1<60%预计值，PEF变异率>30%频繁严重发作，每年≥2次需住院治疗临床特点轻度中度重度危重度呼吸频率略增快，<正常上限1.5倍增快，为正常上限1.5~2倍明显增快，>正常上限2倍减慢或不规则血氧饱和度（吸空气）≥95%92%~94%<92%<90%讲话方式连续成句短语单字不能讲话精神状态可，可有焦虑时有烦躁常烦躁、嗜睡意识模糊、昏迷哮鸣音散在，呼气相末响亮、弥漫响亮、弥漫减弱或消失脉率（次/分）<100100~120>120减慢或不齐PEE占预计值百分比≥80%60%~79%<60%无法检测三、初始评估与检查（一）病史采集1.症状史：详细询问喘息/咳嗽/胸闷的发作频率、发作时间、诱因、持续时间、缓解方式，既往发作时对激素、支气管舒张剂的反应；2.个人史：有无过敏性鼻炎、湿疹、食物/药物过敏史，是否为早产、低出生体重儿，有无被动吸烟史；3.家族史：一级亲属有无哮喘、过敏性疾病史；4.治疗史：既往是否使用过抗哮喘药物，种类、剂量、疗程、依从性及不良反应。（二）辅助检查1.肺功能检查：是诊断哮喘、评估严重程度和控制水平的核心指标。≥6岁儿童常规行通气功能检测，测定FEV1、FVC、FEV1/FVC；<6岁儿童可行潮气肺功能检测，观察达峰时间比、达峰容积比，或行impulseoscillometry（IOS）检测气道阻力。2.过敏原检测：所有哮喘患儿均应行吸入性和食入性过敏原特异性IgE检测、皮肤点刺试验，明确变应原类型，为环境控制和特异性免疫治疗提供依据。常见儿童吸入性过敏原包括尘螨、花粉、霉菌、宠物皮屑，食入性过敏原包括牛奶、鸡蛋、花生、坚果、海鲜。3.呼出气一氧化氮（FeNO）检测：可反映气道嗜酸性粒细胞炎症水平，辅助哮喘诊断、评估ICS治疗反应、预测急性发作风险。儿童FeNO正常参考值：<12岁<20ppb，≥12岁<25ppb；FeNO>35ppb提示嗜酸性粒细胞炎症，ICS治疗反应好；FeNO持续升高提示控制不佳，发作风险增加2.7倍。4.胸部影像学检查：初诊患儿常规行胸部X线检查，除外肺炎、支气管异物、先天性气道畸形、纵隔占位等疾病；反复发作者可行胸部CT+气道重建，明确有无支气管扩张、气道狭窄等结构异常。5.其他检查：外周血嗜酸性粒细胞计数（≥4%提示过敏性炎症）、血清总IgE检测（用于奥马珠单抗治疗适应症评估）、气道炎症细胞检测（诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%提示嗜酸性粒细胞性哮喘）。四、治疗方案（一）治疗目标1.达到并维持症状的完全控制，日常活动不受限制，包括运动能力正常；2.维持肺功能水平尽量接近正常；3.预防哮喘急性发作，减少因哮喘发作的急诊和住院；4.避免哮喘药物的不良反应；5.降低哮喘致残率和死亡率，减少成年后COPD发生风险。（二）急性发作期治疗治疗原则：快速缓解气道痉挛、纠正低氧血症、控制炎症、防止病情恶化。1.轻度发作（1）吸入SABA：首选沙丁胺醇或特布他林，每次2~4喷（每喷100μg），或雾化吸入沙丁胺醇溶液2.5~5mg/次，第1小时每20分钟1次，之后每3~4小时1次；（2）可联合吸入短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵每次250μg，与SABA联合雾化吸入，增强支气管舒张效果；（3）如症状控制不佳，可口服泼尼松龙1~2mg/(kg·d)，疗程3~5天，无需减量。2.中度发作（1）SABA联合SAMA雾化吸入：第1小时每20分钟1次，之后每1~2小时1次，根据症状缓解情况逐渐延长给药间隔；（2）全身应用糖皮质激素：口服泼尼松龙1~2mg/(kg·d)，或静脉滴注甲泼尼龙1~2mg/(kg·次)，每12小时1次，疗程3~5天，症状缓解后改为吸入激素治疗；（3）吸氧：维持血氧饱和度在94%~98%；（4）若24小时内症状无改善，需住院治疗。3.重度/危重度发作（1）持续雾化吸入SABA+SAMA：第1小时每10~15分钟1次，之后持续雾化（沙丁胺醇10~15mg/h），直至症状缓解；（2）静脉应用糖皮质激素：甲泼尼龙2mg/(kg·次)，每6~8小时1次，病情缓解后2~3天逐渐减量，改为口服序贯治疗，总疗程7~10天；（3）氧疗：常规鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度94%~98%，若出现呼吸衰竭，予无创或有创机械通气；（4）辅助治疗：静脉输注硫酸镁25~40mg/(kg·d)（最大剂量2g/d），输注时间≥20分钟，可快速降低气道平滑肌张力；茶碱类药物不作为首选用药，常规治疗无效时可予氨茶碱负荷量4~6mg/kg（最大剂量250mg），30分钟内静脉滴注，之后维持量0.7~1mg/(kg·h)，需监测血药浓度维持在5~15μg/ml，避免心律失常、惊厥等不良反应；（5）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，避免补液过多诱发肺水肿，pH<7.2的代谢性酸中毒可适当补充碳酸氢钠。（三）慢性持续期长期控制治疗治疗原则：分级治疗、个体化给药，以抗炎治疗为核心，定期评估调整治疗方案。1.阶梯治疗方案（1）<6岁儿童长期控制治疗阶梯阶梯控制治疗方案缓解药物第1级可不用控制药物，或每日低剂量ICS，或白三烯受体拮抗剂（LTRA）按需吸入SABA第2级每日低剂量ICS，或LTRA按需吸入SABA第3级每日中剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA按需吸入SABA第4级每日中高剂量ICS+LTRA，或中高剂量ICS+LABA（≥4岁）按需吸入SABA第5级高剂量ICS+LTRA+LABA，评估加用生物制剂（如奥马珠单抗）、口服低剂量激素按需吸入SABA，必要时口服短程激素阶梯控制治疗方案缓解药物第1级按需低剂量ICS+SABA，或每日低剂量ICS按需吸入SABA第2级每日低剂量ICS，或LTRA，或低剂量ICS按需联合SABA按需吸入SABA第3级每日低剂量ICS+LABA，或每日中剂量ICS，或低剂量ICS+LTRA按需吸入SABA第4级每日中剂量ICS+LABA，可联合LTRA、缓释茶碱按需吸入SABA第5级每日高剂量ICS+LABA，联合LTRA/缓释茶碱，加用生物制剂，必要时口服低剂量激素按需吸入SABA，必要时口服短程激素药物类型代表药物儿童常用剂量注意事项吸入性糖皮质激素（ICS）布地奈德<6岁：200~400μg/d（低剂量），400~800μg/d（中剂量），>800μg/d（高剂量）；≥6岁：100~200μg/d（低剂量），200~400μg/d（中剂量），>400μg/d（高剂量）长期低剂量使用安全性良好，中高剂量需监测生长速率、骨密度，用药后漱口减少口咽部念珠菌感染、声音嘶哑风险丙酸氟替卡松<6岁：100~200μg/d（低剂量），200~500μg/d（中剂量），>500μg/d（高剂量）；≥6岁：100~250μg/d（低剂量），250~500μg/d（中剂量），>500μg/d（高剂量）全身生物利用度低，不良反应相对更少长效β2受体激动剂（LABA）沙美特罗≥4岁：50μg/次，每日2次禁止单独使用，必须与ICS联合福莫特罗≥6岁：4.5~9μg/次，每日2次起效快，可按需联合ICS用于缓解症状白三烯受体拮抗剂（LTRA）孟鲁司特<6岁：4mg/晚；6~14岁：5mg/晚；≥15岁：10mg/晚耐受性好，少数患儿可出现精神兴奋、睡眠异常，停药后可恢复缓释茶碱氨茶碱缓释片4~6mg/(kg·次)，每日2次需监测血药浓度，避免与大环内酯类、喹诺酮类药物合用，防止血药浓度过高（1）升级治疗：当患儿当前控制方案下症状未控制、出现急性发作（每年≥2次需口服激素的发作，或1次严重发作需住院），评估用药依从性、吸入技术、环境控制情况后，排除上述因素则升级至更高阶梯治疗，升级后2~4周复诊评估疗效；（2）降级治疗：患儿哮喘症状完全控制且肺功能稳定≥3个月，可考虑降级治疗，每次降级减少ICS剂量25%~50%，降级过程中每1~3个月复诊，若出现症状反弹则恢复至前一级治疗；<6岁患儿经低剂量ICS控制1年无发作，可考虑停药观察，停药后6个月、12个月复诊评估复发风险；≥6岁患儿达到临床缓解1~2年，肺功能正常，FeNO持续正常，可尝试停药。（四）特异性免疫治疗（AIT）是目前唯一可能改变哮喘自然病程的对因治疗方法，适用于明确变应原致敏、且症状与变应原接触明确相关的轻中度过敏性哮喘患儿，药物控制不佳或无法耐受长期用药者可优先考虑。1.给药方式：包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT），SCIT适用于≥5岁儿童，SLIT适用于≥3岁儿童；2.疗程：总疗程3~5年，分为剂量累加期（3~6个月）和剂量维持期（2.5~4.5年），需在有抢救过敏性休克资质的医疗机构开展；3.禁忌症：严重免疫缺陷、恶性肿瘤、严重心血管疾病、未控制的重度哮喘（FEV1<70%预计值）、正在使用β受体阻滞剂、对免疫治疗制剂成分过敏者禁用；4.疗效：规范治疗后可减少哮喘发作频率、降低药物使用剂量，停药后疗效可维持10年以上，可降低新发变应原致敏风险30%~50%。（五）生物制剂治疗适用于重度难治性过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞性哮喘患儿，经高剂量ICS+LABA+LTRA联合治疗仍无法控制者。1.奥马珠单抗（抗IgE单抗）：适用于≥6岁、血清总IgE30~1500IU/ml、中重度过敏性哮喘患儿，剂量根据体重和血清总IgE计算，每2~4周皮下注射1次，疗程至少6个月，可使急性发作风险降低40%~50%，减少ICS用量30%以上；2.美泊利珠单抗（抗IL-5单抗）：适用于≥6岁、外周血嗜酸性粒细胞≥150个/μl的重度嗜酸性粒细胞性哮喘患儿，每4周皮下注射1次，每次100mg，可降低急性发作风险50%左右；3.dupilumab（抗IL-4/IL-13单抗）：适用于≥6岁中重度2型炎症型哮喘患儿，每2周皮下注射1次，可显著改善肺功能、减少发作。五、管理与健康教育（一）长期管理1.建立哮喘专病档案，记录患儿诊断时间、分级、治疗方案、发作情况、肺功能、FeNO变化；2.定期随访：初始治疗后每2~4周随访1次，达到控制后每1~3个月随访1次，急性发作后2~4周随访；每次随访评估用药依从性、吸入技术、症状控制情况、肺功能、FeNO，调整治疗方案；3.居家监测：指导家长使用峰流速仪每日监测PEF，记录哮喘日记，包括症状、用药情况、PEF值，当PEF下降至个人最佳值的80%以下时，提示发作风险，需及时调整用药或就诊。（二）环境控制1.避免接触已知过敏原：尘螨过敏者每周用60℃以上热水清洗床上用品，卧室使用防螨床罩，不使用地毯、毛绒玩具，定期通风除湿，保持室内湿度<50%；花粉过敏者在花粉季关闭门窗，减少外出，外出佩戴口罩、护目镜，回家后清洗鼻腔；霉菌过敏者避免接触潮湿环境，及时清理厨房、卫生间霉菌，不使用加湿器；宠物过敏者禁止饲养猫、狗等带毛宠物，避免接触宠物皮屑、唾液；2.避免触发因素：禁止吸烟，避免患儿暴露于二手烟、三手烟环境；避免接触冷空气、刺激性气体（如油漆、杀虫剂、香水）；避免剧烈运动，运动性哮喘患儿运动前15分钟可预防性吸入SABA；积极预防呼吸道感染，每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，流感疫苗接种不会诱发哮喘发作，安全性良好。（三）健康教育1.疾病认知教育：告知家长哮喘是慢性疾病，需长期规范治疗，不可自行减药、停药，避免“激素恐惧”，强调长期低剂量ICS的安全性远高于哮喘反复发作对身体的危害；2.用药技能培训：教会患儿及家长正确使用吸入装置，压力定量气雾剂（pM