肺胀（慢阻肺）中医诊疗指南

肺胀（慢阻肺）中医诊疗指南一、疾病概述（一）中医定义肺胀是因多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈，导致肺脾肾三脏虚损，肺气壅滞、气道不畅、胸膺胀满不能敛降的病证，临床以喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、憋闷如塞、心悸浮肿、甚至紫绀、昏迷、喘脱为主要表现。病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、出血、厥脱等变证。（二）西医对应关系本指南所指肺胀主要对应慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD，简称慢阻肺），包含慢性支气管炎、肺气肿合并气流受限阶段，其肺功能特征为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，排除其他疾病所致的不可逆气流受限。根据临床表现可分为急性加重期和稳定期：急性加重期指患者呼吸道症状急性恶化，咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现；稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。（三）流行病学我国40岁及以上人群慢阻肺患病率达13.7%，60岁以上人群患病率超过27%，总患病人数约1亿，是我国第三位致死病因，年死亡人数超100万。中医辨证干预可降低慢阻肺急性加重频率20%~35%，改善稳定期患者生活质量评分（CAT）平均下降4~6分，显著减少年住院次数。二、病因病机（一）病因1.久病肺虚：内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾病迁延失治，是肺胀发病的基础。久咳耗伤肺气，久喘致肺不敛气，久哮反复发作肺气耗损，均致肺气虚衰，肺气壅滞，津聚为痰，气壅血瘀，痰瘀阻肺为发病的核心病理基础。2.感受外邪：肺虚久病，卫外不固，六淫外邪（尤以风寒、风热、燥邪、寒饮为多见）每易乘袭，诱使本病发作、病情加重。急性加重期80%以上由外邪诱发，其中病毒性上呼吸道感染占30%~40%，细菌性下呼吸道感染占40%~50%。3.年老体虚：肺胀患者以老年人群为主，年老脾肾渐虚，肺脾肾虚衰贯穿疾病全程，是疾病进展的内在因素。研究显示，65岁以上慢阻肺患者合并肺肾两虚证的比例高达72.3%，急性加重风险较非虚证患者高2.1倍。4.失治误治：疾病早期失于干预，或过用苦寒伤阳、温燥伤阴之品，或滥用峻下、发散之剂耗伤正气，致病情迁延反复，正气愈虚，邪气愈盛，加速疾病进展。（二）病机1.基本病机：本虚标实，虚实夹杂。本虚为肺、脾、肾虚损，后期及心，气虚、阴虚或气阴两虚、阳虚为主要表现；标实为痰浊、水饮、瘀血，三者可相互转化、兼夹为患。急性加重期以标实为主，稳定期以本虚为主。2.病机演变：早期以肺气虚或肺脾气虚为主，痰浊阻肺，病情尚轻；进展期痰浊、水饮、瘀血错杂为患，肺脾肾三脏俱虚，可见气阴两虚或阳虚，症状逐渐加重；晚期病及于心，心阳虚衰，水饮泛溢肌肤，凌心射肺，或痰热扰神、痰迷心窍，或气虚血瘀、血不循经，甚则正气耗散，阴阳离决，出现神昏、出血、厥脱等危重症。3.病理关键：“痰瘀阻肺，气虚下陷，肺不敛降”为核心病理环节。痰阻气道，瘀滞肺络，二者胶结，致肺气壅塞，加之气虚无力升举，肺叶失于敛降，是胸部膨满、喘促不解的根本原因。研究显示，慢阻肺患者不同病程阶段均存在不同程度的微循环障碍，血瘀证检出率稳定期为47.6%，急性加重期达82.4%。三、诊断要点（一）中医诊断依据1.病史：有慢性咳嗽、咳痰、喘息等肺系疾病史，反复发作，病程一般在10年以上，发病年龄多为老年，秋冬寒冷季节易急性加重。2.临床表现：主症：喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、憋闷如塞，劳累后或活动后喘息加重，甚则鼻翼煽动，张口抬肩，不能平卧。兼症：乏力、心悸、脘腹胀满、腰膝酸软、唇甲紫绀、肢体浮肿，严重者可出现昏迷、抽搐、吐血、便血、喘脱等。3.体征：胸部膨满，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，可闻及干、湿性啰音或哮鸣音，或伴心率增快、紫绀、颈静脉怒张、下肢水肿等。（二）西医诊断要点参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》：1.有吸烟、职业粉尘暴露、生物燃料暴露、空气污染等危险因素接触史。2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。3.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%，确定存在不可逆气流受限，是诊断慢阻肺的金标准。4.胸部CT可见肺气肿、肺大疱、支气管壁增厚等表现，血气分析可伴低氧血症、高碳酸血症。（三）鉴别诊断1.哮病：哮病以发作性喉中哮鸣有声为特征，突发突止，缓解后可无明显症状；肺胀是多种慢性肺系疾病长期迁延的结果，表现为持续性的胸部膨满、喘息，症状长期存在，发作与缓解界线不清。哮病长期反复发作可发展为肺胀。2.喘证：喘证以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病过程中；肺胀是多种慢性肺系疾病进展至肺气壅塞、胸膺胀满的阶段，除喘息外，必有胸部膨满、憋闷如塞的特征，喘证可作为肺胀的一个症状存在。3.肺痨：肺痨由痨虫感染所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要表现，病原学检查可查到结核分枝杆菌；肺胀无痨虫感染证据，以胸部膨满、喘息为核心表现，部分肺痨迁延不愈可发展为肺胀。四、辨证论治（一）辨证要点1.辨标本虚实：急性加重期多为标实，需分清外感邪气性质（风寒、风热、燥邪），以及痰浊、水饮、瘀血的偏重；稳定期多为本虚，需分清病变脏腑（肺、脾、肾、心）及气血阴阳亏虚类型（气虚、阴虚、气阴两虚、阳虚）。2.辨证候轻重：轻症仅见咳嗽、咳痰、喘息，活动后加重，无紫绀、水肿；重症见静息状态下喘息，不能平卧，伴紫绀、心悸、水肿；危重症见神昏、抽搐、出血、四肢厥冷、脉微欲绝。3.辨兼夹证：本虚常兼标实，如肺气虚兼痰浊，肺肾阴虚兼血瘀，阳虚兼水饮，需明确主次，避免顾此失彼。（二）治疗原则总体遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则：急性加重期以祛邪为主，根据外邪性质及痰、瘀、饮的不同，分别采用解表宣肺、化痰降逆、活血化瘀、温阳利水、开窍醒神等法，佐以扶正。稳定期以扶正为主，根据脏腑亏虚类型，采用补肺健脾、补肺益肾、益气养阴、温阳固本等法，佐以祛痰化瘀，标本兼治。全程贯穿“降肺敛气、活血通络”的治则，改善肺气壅塞、痰瘀阻络的核心病理状态。（三）急性加重期辨证论治1.外寒内饮证证候：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，恶寒，周身酸楚，或有口干不欲饮，面色青暗，舌体胖大，舌质暗淡，苔白滑，脉浮紧。治法：温肺散寒，解表化饮。方药：小青龙汤加减。炙麻黄9g，桂枝9g，干姜6g，细辛3g，法半夏12g，白芍12g，五味子6g，炙甘草6g。加减：咳甚加杏仁9g、紫菀12g、款冬花12g；喘甚者加葶苈子15g、紫苏子12g；肢体浮肿加茯苓15g、猪苓15g；若饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，加生石膏30g（先煎）。常用中成药：小青龙颗粒，每次1袋，每日3次；寒喘祖帕颗粒，每次1袋，每日2次。2.痰热壅肺证证候：咳嗽喘息，气粗胸满，咯痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，尿黄便干，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：清气化痰丸合麻杏石甘汤加减。炙麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g（先煎），黄芩12g，瓜蒌皮15g，浙贝母12g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，桑白皮15g，炙甘草6g。加减：痰鸣喘息，不得平卧加射干9g、葶苈子15g、地龙12g；痰热伤津，口干舌燥加天花粉15g、知母12g；便秘腹胀加酒大黄6g（后下）、枳实12g；痰腥如脓加鱼腥草30g、金荞麦30g、薏苡仁15g。常用中成药：清肺消炎丸，每次60丸，每日3次；复方鲜竹沥液，每次20ml，每日3次；痰热清注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程5~7天。3.痰湿阻肺证证候：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘腹痞胀，纳少倦怠，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。治法：燥湿化痰，降逆平喘。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，紫苏子12g，白芥子9g，莱菔子15g，苍术12g，厚朴12g，炙甘草6g。加减：痰多黏白，畏寒怕冷加干姜6g、细辛3g；脘痞纳少加焦三仙各15g、砂仁6g（后下）；脾虚明显加党参15g、白术12g；喘甚加炙麻黄6g、杏仁9g。常用中成药：杏苏止咳颗粒，每次1袋，每日3次；苏子降气丸，每次6g，每日2次。4.痰蒙神窍证证候：神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线，或肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，舌质暗红或淡紫，苔白腻或黄腻，脉细滑数。治法：涤痰开窍，息风活血。方药：涤痰汤加减。法半夏12g，茯苓15g，橘红12g，胆南星9g，竹茹12g，石菖蒲12g，郁金12g，枳实12g，党参15g，丹参15g，炙甘草6g。加减：痰热内盛，身热、烦躁、神昏、苔黄腻加黄芩12g、瓜蒌皮15g、黄连6g；肝风内动，抽搐加钩藤15g（后下）、全蝎3g、羚羊角粉0.6g（冲服）；血瘀明显，唇甲紫绀加桃仁9g、红花9g、泽兰12g；腑气不通加酒大黄9g（后下）、芒硝6g（冲服）。常用中成药：安宫牛黄丸，每次1丸，鼻饲或口服，每日1~2次；醒脑静注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程7~10天。5.阳虚水泛证证候：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细。治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散加减。制附片9g（先煎），桂枝9g，茯苓15g，白术12g，白芍12g，猪苓15g，泽泻15g，生姜6g，丹参15g，红花9g。加减：水肿甚加车前子15g（包煎）、冬瓜皮15g；血瘀甚，紫绀明显加泽兰12g、益母草15g；心悸喘促，不能平卧加葶苈子15g、北五加皮3g；喘甚加蛤蚧粉3g（冲服）、沉香粉1.5g（冲服）。注意事项：北五加皮有一定心脏毒性，需严格控制剂量，用药期间监测心率、心律。（四）稳定期辨证论治1.肺气虚证证候：咳嗽无力，气短声低，动则尤甚，咯痰清稀色白，自汗畏风，平素易感冒，面色㿠白，舌质淡，苔薄白，脉弱。治法：补肺益气，固卫平喘。方药：玉屏风散合补肺汤加减。黄芪30g，党参15g，白术12g，防风9g，熟地黄15g，五味子9g，紫菀12g，桑白皮12g，炙甘草6g。加减：自汗多加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）；痰多加法半夏9g、陈皮9g；动则喘甚加山萸肉12g、蛤蚧粉3g（冲服）。常用中成药：玉屏风颗粒，每次1袋，每日3次；补肺活血胶囊，每次4粒，每日3次；黄芪注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程10~14天。2.肺脾气虚证证候：喘息气短，咳嗽痰多，色白易咯，乏力自汗，食少纳呆，脘腹胀满，大便溏薄，舌淡胖有齿痕，苔薄白或白腻，脉细弱。治法：补肺健脾，化痰平喘。方药：六君子汤合玉屏风散加减。党参15g，白术12g，茯苓15g，陈皮12g，法半夏12g，黄芪24g，防风9g，山药15g，薏苡仁15g，炙甘草6g。加减：脘痞腹胀加厚朴12g、枳壳12g、砂仁6g（后下）；便溏加炒扁豆15g、补骨脂12g；痰黏难咯加紫苏子12g、莱菔子15g。常用中成药：六君子丸，每次9g，每日2次；补中益气丸，每次9g，每日2次，适用于合并气虚下陷、动则喘促明显者。3.肺肾气虚证证候：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，舌质淡或暗紫，苔白润，脉沉细无力，或有结代。治法：补肺益肾，纳气平喘。方药：平喘固本汤加减。党参15g，黄芪24g，五味子9g，冬虫夏草3g（冲服，或金水宝3g代），胡桃肉15g，沉香1.5g（冲服），紫河车3g（冲服），磁石30g（先煎），苏子12g，款冬花12g，法半夏9g，炙甘草6g。加减：肺阴不足，低热、舌红少苔加麦冬15g、玉竹12g、百合15g；阳虚明显，畏寒肢冷加制附片6g（先煎）、肉桂3g；血瘀明显加桃仁9g、丹参15g、红花9g。常用中成药：百令胶囊/金水宝胶囊，每次4粒，每日3次；金匮肾气丸，每次9g，每日2次，适用于偏阳虚者；蛤蚧定喘丸，每次9g，每日2次，适用于偏阴虚者。4.气阴两虚证证候：喘促气短，咳嗽痰少，质黏难咯，口干咽燥，神疲乏力，潮热盗汗，手足心热，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数或细弱。治法：益气养阴，润肺平喘。方药：生脉散合沙参麦冬汤加减。太子参30g，麦冬15g，五味子9g，南沙参15g，北沙参15g，玉竹12g，天花粉15g，百合15g，川贝粉3g（冲服），炙甘草6g。加减：潮热盗汗加地骨皮15g、银柴胡12g、浮小麦30g；痰黏难咯加瓜蒌皮15g、浙贝母12g；喘甚加山萸肉12g、乌梅9g。常用中成药：生脉饮，每次10ml，每日3次；养阴清肺丸，每次9g，每日2次；参麦注射液30~50ml加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程10~14天。五、特色疗法（一）针灸治疗1.急性加重期：主穴：肺俞、定喘、膻中、尺泽、列缺。配穴：外寒内饮加风门、合谷；痰热壅肺加曲池、大椎；痰湿阻肺加丰隆、脾俞；痰蒙神窍加水沟、内关；阳虚水泛加肾俞、关元、阴陵泉。操作：毫针泻法或平补平泻，每次留针30分钟，每日1次，5~7天为1疗程。寒证、阳虚证可加用艾条温和灸，每次15分钟。2.稳定期：主穴：肺俞、脾俞、肾俞、足三里、膏肓、定喘。配穴：肺气虚加气海；肺脾气虚加中脘；肺肾气虚加关元、太溪；气阴两虚加三阴交、太渊。操作：毫针补法，可加用艾灸，每次留针30分钟，隔日1次，10次为1疗程。（二）穴位贴敷1.适用人群：稳定期虚寒、气虚、阳虚证患者，夏季三伏贴、冬季三九贴使用效果更佳。2.药物组成：白芥子20g、延胡索20g、甘遂10g、细辛10g，共研细末，用生姜汁调制成1cm×1cm×0.5cm药饼。3.取穴：双侧肺俞、心俞、膈俞、膏肓、定喘。4.操作：将药饼贴于穴位上，胶布固定，每次贴敷2~4小时，以局部皮肤灼热感、发红不起疱为度，每10天1次，每年三伏、三九各3次，连续3年为1疗程。5.注意事项：皮肤过敏者、孕妇、痰热证患者禁用。（三）拔罐疗法1.适用人群：各证型稳定期患者，急性加重期痰浊、痰湿证可配合使用。2.取穴：背部膀胱经两侧，重点取肺俞、风门、脾俞、肾俞区域。3.操作：采用走罐法，先在背部涂适量凡士林，将火罐吸附于皮肤，沿膀胱经上下往返推动，至皮肤潮红充血为度；或留罐10~15分钟，每周2~3次，10次为1疗程。（四）呼吸康复功法1.六字诀：重点练习“呬”字诀，每日2次，每次15分钟，可补肺益气、改善肺功能。动作要领：两脚开立与肩同宽，两手从小腹前抬起，逐渐翻掌向上托至头前，掌心向上，同时口吐“呬”音，双手随呼气缓慢下按至小腹前，反复练习。2.八段锦：重点练习“调理脾胃须单举”“五劳七伤往后瞧”“两手攀足固肾腰”三节，每日1~2次，每次20分钟，可调补肺脾肾、改善活动耐力。3.缩唇-腹式呼吸：吸气时用鼻吸入，腹部鼓起，呼气时口缩成吹口哨状，缓慢呼出，腹部内收，吸气与呼气时间比为1:2~1:3，每次练习10~15分钟，每日3次，可改善通气功能，缓解喘息症状。（五）中药熏洗适用于稳定期阳虚、血瘀证患者，症见畏寒肢冷、下肢水肿、唇甲紫绀。药物组成：桂枝30g、红花30g、川芎30g、艾叶30g、细辛15g，加水2000ml，煎煮20分钟，待温度降至40℃左右，熏洗双下肢，每次20分钟，每日1次，10天为1疗程。六、预防与调护（一）预防措施1.戒烟：是预防和延缓疾病进展的首要措施，戒烟可使FEV1年下降速率从60ml/年降至30ml/年，降低急性加重风险30%~40%。避免被动吸烟，减少职业粉尘、化学物质暴露，室内通风，避免生物燃料烟雾接触。2.预防感冒：秋冬季节注意保暖，流感流行季节避免去人群密集场所，每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，可降低急性加重频率25%~30%。平素易感冒者可每日用淡盐水漱口，按压迎香穴，每次5分钟，每日2次。3.功能锻炼：根据个人耐受情况选择快走、慢跑、太极拳等有氧运动，每次20~30分钟，每周3~5次，可提高运动耐力，增强免疫力。（二）调护要点1.饮食调护：饮食宜清淡、易消化、富含营养，忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物，忌过咸、过甜食物。肺气虚者可食用黄芪粥、百合粥；肺脾气虚者可食用山药粥、党参大枣粥；肺肾气虚者可食用核桃、冬虫夏草炖瘦肉；痰热证者可食用雪梨、白萝卜煮水；阳虚水肿者需控制水盐摄入，每日盐摄入量不超过5g。2.排痰护理：痰多黏稠不易咯出者，可多饮水，每日饮水量1500~2000ml，或采用体位引流、拍背排痰，空心掌从下往上、从外向内叩击背部，每次10~15分钟，每日2~3次，促进痰液排出。3.情志调护：避免焦虑、抑郁等不良情绪，保持心情舒畅，家属需给予心理支持