分泌性中耳炎诊疗指南2025

分泌性中耳炎诊疗指南2025一、定义与流行病学分泌性中耳炎（otitismediawitheffusion,OME）是指不伴随急性中耳感染症状与体征的中耳腔内积液聚集，伴听力下降、耳闷胀感等表现的中耳非化脓性炎性疾病，根据病程可分为急性OME（病程<8周）、亚急性OME（病程8~12周）、慢性OME（病程>12周），本指南基于近年国内外循证医学研究进展、我国临床实际制定，为各级医疗机构耳鼻咽喉科医师提供临床诊疗规范。据2024年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会公布的全国7省（区）1~6岁儿童耳鼻咽喉疾病抽样调查数据，我国1~6岁儿童OME年患病率为4.1%~11.9%，发病高峰集中在2~4岁年龄段，患病率达10.8%，冬季患病率较夏季高3.2倍，农村地区患病率约为城市的1.2倍，成人OME患病率约为0.9%~2.8%，发病高峰为40~60岁，单侧发病占成人OME病例的61.2%，约15%~25%的成人单侧OME为鼻咽部恶性肿瘤首发表现，需高度警惕。OME是儿童听力下降最常见的可治病因，约90%的学龄前儿童曾至少发生1次OME，30%~40%会反复发作，慢性OME可导致儿童语言发育迟缓、学习能力下降，成人可严重影响生活质量，因此规范诊疗具有重要公共卫生意义。二、病因与发病机制1.咽鼓管功能障碍：是OME发病的核心机制，约76%的OME发病与咽鼓管功能异常直接相关，可分为机械性阻塞与功能性障碍两类：①机械性阻塞：儿童最常见病因为腺样体肥大，约60%的儿童慢性OME合并腺样体肥大，其他病因包括鼻息肉、慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽癌等，成人机械性阻塞以鼻部炎性疾病、鼻咽部肿瘤最为常见；②功能性障碍：儿童咽鼓管长度仅为成人的1/2~1/3，走行更平缓，软骨弹性差，峡部支撑力不足，腭帆张肌发育不完善，因此易出现咽鼓管开放不良，此外腭裂、唐氏综合征、颅面部畸形等疾病可导致咽鼓管肌肉结构发育异常，功能性障碍发生率接近100%。2.感染因素：近年宏基因组测序研究证实，72%的儿童OME、41%的成人OME中耳积液中可检出病原微生物核酸，其中38%的儿童病例合并病毒感染，病原菌以流感嗜血杆菌（35%）、肺炎链球菌（28%）、卡他莫拉菌（16%）为主，多为低毒力菌株，仅12%为高毒力致病株，低毒力病原体可诱发中耳黏膜持续低强度炎症反应，导致黏液分泌增加、吸收障碍，形成慢性积液，这也是不推荐常规使用抗生素治疗OME的核心依据。3.免疫因素：变态反应是OME发病的重要危险因素，据2023年国内大样本研究，合并过敏性鼻炎的人群发生OME的风险是健康人群的2.78倍，37%的儿童OME患者血清特异性IgE阳性，提示I型变态反应可通过诱发咽鼓管黏膜水肿、黏液分泌增加导致发病，此外约41%的慢性OME患者中耳积液中可检出免疫复合物，提示III型变态反应参与慢性炎症的维持，放大局部炎症反应，导致疾病迁延不愈。4.其他危险因素：胃食管咽喉反流是近年明确的儿童OME独立危险因素，2023年纳入1200例病例的meta分析显示，OME患儿咽喉反流事件阳性率为61.8%，健康对照儿童为17.9%，OR值为6.2，提示反流的胃酸刺激可诱发咽鼓管黏膜水肿，功能障碍；此外气压损伤（航空、潜水）、被动吸烟、平卧位婴幼儿喂养等均可增加OME发病风险，研究显示暴露于二手烟环境的儿童OME发病风险较无烟家庭儿童升高80%。三、临床表现与分型（一）临床分型本指南沿用国内通用分型，按病程分为：①急性OME：病程<8周，可继发于急性上呼吸道感染，部分可无明确前驱病史；②亚急性OME：病程8~12周；③慢性OME：病程>12周，可反复急性发作，迁延不愈。（二）临床表现1.症状：儿童症状多不典型，婴幼儿主要表现为对声音反应迟钝、注意力不集中、语言发育延迟，学龄儿童可表现为看电视时音量调大、学习成绩下降，部分儿童可主诉耳闷、轻微耳痛，多可自行缓解；成人主要表现为单侧或双侧耳闷胀感、听力下降、自听增强，部分患者可出现低调耳鸣，头位变动或按压耳屏后症状可暂时减轻，约5%的慢性OME患者可出现轻微眩晕，慢性迁延病例可出现感音神经性听力损失。2.体征：高清耳内镜下典型表现为鼓膜不同程度内陷，鼓膜呈琥珀色或淡黄色，部分可见清晰的液平面或气泡征，鼓膜活动度降低；慢性OME可表现为鼓膜增厚、萎缩瘢痕、钙盐沉着斑、鼓膜粘连，部分胶耳病例鼓膜呈蓝灰色，明显增厚；约15%的早期成人OME鼓膜外观无明显异常，仅表现为活动度降低，不可因此排除诊断。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程与评估方法OME诊断遵循病史采集→查体→辅助检查→鉴别诊断的流程，具体评估方法如下：1.病史采集：重点询问病程、症状特点，儿童需询问语言发育情况、有无上呼吸道感染反复发作、过敏性鼻炎病史，成人需询问有无回吸性血涕、颈部包块、鼻塞等症状，询问有无气压损伤史、胃食管反流病史。2.专科查体：首先行高清耳内镜检查，观察鼓膜形态、颜色、活动度，记录是否存在积液征象；所有成人单侧OME均需常规行电子鼻咽镜检查，观察鼻咽部形态，排除鼻咽部占位性病变，儿童反复OME怀疑腺样体肥大者也需行鼻咽镜检查评估腺样体堵塞程度。3.辅助检查（1）声导抗测试：是OME诊断的核心客观检查，A级推荐，对于年龄≥6岁可配合患者，采用226Hz探测音，鼓室B型（平坦无峰）诊断OME的敏感度为92%，特异度为88%，鼓室C型（峰压<-100daPa）合并鼓室声导顺差<0.3ml，提示中耳积液的阳性预测值为76%；对于年龄<6岁不能配合的儿童，推荐采用1000Hz探测音声导抗，诊断准确率较226Hz探测音提高15%，声导抗结果需结合耳内镜表现综合判断。（2）纯音测听：年龄≥5岁可配合患者均需行纯音测听，OME多表现为轻度到中度传导性听力下降，气骨导差多为10~30dBHL，约5%的长期慢性OME可因毒素累及耳蜗出现混合性或感音神经性听力下降，听阈评估是判断干预指征的重要依据。（3）影像学检查：不推荐常规行CT或MRI检查，仅用于怀疑合并胆脂瘤、胆固醇肉芽肿、颅内并发症、听神经瘤、鼻咽部占位性病变时，OME的CT典型表现为中耳乳突气房密度均匀增高，无骨质破坏，可与胆脂瘤、肿瘤鉴别。（4）病原学与血清学检查：不推荐常规行中耳积液病原学检查，成人单侧OME需常规行EB病毒血清学检查，辅助排查鼻咽癌。（二）诊断标准同时满足以下两项即可诊断OME：①存在中耳积液证据：耳内镜可见液平面、气泡、鼓膜饱满或内陷、活动度降低，声导抗提示B型或符合上述标准的C型曲线；②无急性中耳感染征象：无明显耳痛、发热等急性感染表现，排除急性中耳炎。（三）鉴别诊断1.急性化脓性中耳炎：以耳痛、发热、耳道流脓为核心表现，急性感染征象明确，OME无明显急性感染症状，可资鉴别，部分急性中耳炎恢复期可残留中耳积液，符合OME诊断标准者归为OME。2.鼓室体瘤/颈静脉球体瘤：多表现为单侧渐进性听力下降，鼓膜呈蓝黑色，CT可见鼓室占位性病变，增强扫描明显强化，可鉴别。3.粘连性中耳炎：多有长期OME病史，鼓膜广泛内陷粘连，紧贴鼓岬，CT可见鼓室腔缩小，粘连组织影，多伴随长期听力下降。4.突发性聋：表现为突发感音神经性听力下降，多伴耳鸣、眩晕，中耳无积液，声导抗正常，可鉴别。5.鼻咽癌：成人单侧OME约15%~25%由鼻咽癌引起，部分鼻咽癌早期无其他症状，仅表现为OME，因此所有成人单侧OME均需常规排查，即使鼻咽部外观正常，EB病毒阳性者也需行活检排除黏膜下型鼻咽癌。五、治疗OME治疗遵循阶梯化、个体化原则，根据病程、年龄、听力水平、有无高危因素选择治疗方案，具体如下：（一）保守治疗（观察等待+药物治疗）1.观察等待：A级推荐用于符合指征的低危患者，核心依据为急性OME自愈率高，病程1个月自愈率为65%，2个月为79%，3个月为81%，规范观察不会造成不良预后，可避免不必要的医疗干预。观察等待指征：①儿童：病程<3个月，无高危因素（高危因素定义：永久性听力下降、腭裂、唐氏综合征、颅面部畸形、自闭症、语言发育迟缓、认知障碍），纯音平均听阈≤25dBHL；②成人：病程<1个月，听阈≤25dBHL，无明显持续耳闷、耳鸣症状。观察随访方案：每2~4周复查一次耳内镜和声导抗，每4周复查一次纯音测听（可配合者），若3个月内积液自行消退、症状消失，即为治愈，继续随访6个月；若3个月积液未消退、症状加重或听阈升高，转为积极干预。2.药物治疗：仅用于合并基础疾病、观察等待期间症状加重的患者，不推荐常规全身使用抗菌药物与糖皮质激素，具体方案如下：（1）抗菌药物：A级推荐仅用于合并明确细菌感染（如急性鼻窦炎、急性咽炎、免疫功能低下）、病程超过4周未愈的高危患者，推荐剂量：儿童阿莫西林克拉维酸钾45mg/kg/天，分2次口服；成人阿莫西林克拉维酸钾0.875g/次，每日2次，疗程5~7天，禁止疗程超过10天，青霉素过敏者可选用头孢呋辛或阿奇霉素，同样遵循短疗程原则，减少耐药发生。（2）鼻用糖皮质激素：A级推荐用于合并过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、腺样体肥大的患者，可减轻咽鼓管黏膜水肿，促进咽鼓管功能恢复，推荐糠酸莫米松鼻喷雾剂，每次每侧鼻孔1喷，每日1次，疗程2~4周，可延长至8周，研究证实规范使用儿童全身暴露量极低，不会影响生长发育，安全性良好。（3）黏液溶解促排剂：A级推荐用于所有OME保守治疗病例，可降低中耳积液黏稠度，促进咽鼓管纤毛运动，加快积液排出，2024年Cochrane系统评价显示，黏液溶解促排剂可将OME治愈率提高12%，缩短病程平均5天，推荐桉柠蒎肠溶软胶囊，成人0.3g/次，每日3次，儿童可选用氨溴索口服溶液，疗程2~4周。（4）抗组胺药物：B级推荐仅用于合并过敏性鼻炎的患者，可减轻局部过敏反应水肿，推荐第二代非镇静抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪，疗程2~4周，无过敏性鼻炎者不推荐常规使用。（5）减充血剂：C级推荐仅用于严重鼻塞的患者短期使用，推荐羟甲唑啉滴鼻液，连续使用不超过7天，避免发生药物性鼻炎，不推荐常规使用。（6）物理治疗：B级推荐咽鼓管吹张用于无禁忌证的患者，儿童可采用波氏球吹张，成人可采用捏鼻鼓气法，可改善咽鼓管功能，促进积液排出，有效率约40%~60%，急性上呼吸道感染期间禁用，避免感染扩散。（二）有创治疗保守治疗3个月无效，或符合指征者可选择有创治疗，具体如下：1.鼓膜穿刺抽液：B级推荐用于成人病程超过3个月，积液黏稠，听力下降>25dBHL，不愿意接受置管的患者，可在局麻下穿刺抽液，对于顽固性积液，抽液后可注入地塞米松5mg，促进炎症消退，总有效率约70%，禁忌证为急性外耳道炎、严重出血性疾病。2.鼓膜切开术：B级推荐用于积液黏稠，穿刺抽液无法吸出的胶耳病例，切开后可彻底清除黏稠积液，引流通畅，目前多联合鼓膜置管术使用，单纯切开术后复发率较高，约30%~40%。3.鼓膜置管术：A级推荐为慢性OME的标准手术治疗，指征为：①慢性OME病程超过3个月，保守治疗无效；②持续听力下降，纯音平均听阈>25dBHL；③持续耳闷、耳鸣，影响生活质量；④高危儿童（符合前述高危因素定义）诊断OME伴听阈>25dBHL，无需等待3个月，可直接置管，避免影响语言发育。手术方案：根据病情选择合适的通气管，普通病例选择短型通风管，留置时间3~6个月，多数可自行脱落，复发风险高的病例选择T型通气管，留置时间1~2年，术后并发症发生率约2%~8%，常见为耳流脓、鼓膜硬化，多数经局部用药可控制，永久鼓膜穿孔发生率约1%~2%，需后期修补，术后听力改善率约85%~90%。4.腺样体切除术：A级推荐用于儿童慢性OME合并腺样体肥大堵塞后鼻孔>50%，或反复发作者，2023年大样本队列研究显示，年龄≥4岁的慢性OME儿童，同期行鼓膜置管+腺样体切除术，术后2年复发率为9.8%，显著低于单纯置管的26.7%，对于年龄<4岁但腺样体肥大严重、反复感染的儿童，也可考虑手术，年龄不是绝对禁忌，成人OME合并腺样体残留肥大、慢性鼻窦炎者也需对因切除病变，降低复发率。5.咽鼓管球囊扩张术：A级推荐用于难治性慢性OME，即常规治疗后反复发作、咽鼓管功能持续障碍的病例，尤其是成人患者，手术经鼻咽部径路，将球囊导入咽鼓管软骨段扩张，创伤小，无需切开鼓膜，术后1年治愈率为72%~82%，咽鼓管功能改善率为78%，并发症发生率仅为1.2%，主要为轻微黏膜出血，无严重并发症，是目前难治性OME的首选微创治疗方法。6.鼓室探查与乳突手术：C级推荐仅用于怀疑合并胆脂瘤、广泛胆固醇肉芽肿、鼓膜永久穿孔的病例，术中清除病变，重建听力，不推荐常规使用。（三）特殊人群治疗要点1.腭裂儿童：OME患病率达80%~90%，多为双侧，推荐在腭裂修补术前或同期评估中耳功能，合并OME伴听力下降者同期行鼓膜置管，尽早改善听力，促进语言发育。2.唐氏综合征儿童：OME患病率达50%~75%，复发率高，约40%需要长期置管，需定期监测听力，及时处理复发，长期随访。3.成人单侧OME：首先排查鼻咽部恶性肿瘤，确诊为鼻咽癌者首选放化疗，OME可在放化疗后好转，若持续不愈再行鼓膜置管等处理。4.航空性OME：多数可在24~48小时内自行恢复，症状持续不缓解者可行鼓膜穿刺抽液，多可治愈。六、随访与预防（一）随访1.保守治疗观察期间：每2~4周随访一次，直至积液消退或转为手术治疗，治愈后每3个月随访一次，共随访6个月。2.鼓膜置管术后：每1~2个月随访一次，观察通气管位置，有无感染，