宫颈癌前病变诊疗指南（2025版）

宫颈癌前病变诊疗指南（2025版）一、术语与定义1.宫颈癌前病变：指具有癌变潜能的子宫颈鳞状上皮内病变，并非所有宫颈癌前病变都会进展为宫颈癌，仅高危型HPV持续感染相关的高级别病变存在明确进展风险。2.低级别鳞状上皮内病变（LSIL，CIN1）：病变局限于子宫颈上皮下1/3层，细胞轻度异型性，60%可自然消退，进展为浸润癌的风险<1%。3.高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：包括CIN2（病变累及上皮下2/3层）和CIN3（病变累及全层，含原位癌），病变细胞异型性明显，未突破基底膜，进展为浸润癌的风险为5%~30%，是临床干预的核心对象。4.AGC（非典型腺细胞）：指宫颈管或子宫内膜来源的形态学异常腺上皮细胞，提示潜在宫颈腺上皮内瘤变（CGIN）或宫颈腺癌风险，需重点排查。5.HPV持续感染：同一高危型HPV间隔12个月以上两次检测均为阳性，是宫颈癌前病变及宫颈癌发生的核心病因，99.7%的宫颈癌前病变与高危型HPV持续感染相关，其中HPV16/18型占致病因素的70%以上。二、筛查策略（一）筛查起始与终止年龄1.起始年龄：性生活开始后3年，不晚于21岁。21岁以下女性免疫清除能力强，一过性HPV感染比例高，除非存在性交后出血、排液等可疑临床症状，不常规开展筛查，避免过度诊疗。2.终止年龄：65岁以上女性，若过去10年连续2次联合筛查（细胞学+HPV）阴性，且最近一次筛查在5年内，无CIN2及以上病变史，可终止筛查；若既往存在CIN3或宫颈癌病史，终止筛查年龄需延长至病变治疗后20年。（二）筛查方案选择根据年龄分层选择个体化方案：1.21~29岁：首选每3年1次宫颈细胞学检查；不推荐单独HPV筛查，因该年龄段一过性HPV感染率高达30%~40%，易导致过度干预。细胞学异常者进一步转诊阴道镜。2.30~64岁：优先推荐每5年1次“细胞学+HPV联合筛查”；次选每3年1次单独细胞学检查，不推荐单独HPV筛查。联合筛查阴性者，筛查间隔可延长至5年。3.65岁以上：符合终止筛查标准者停止筛查，不符合者按原方案维持筛查。4.特殊人群：HIV感染、器官移植后免疫抑制、既往CIN2+病史、性伴侣多个等高危人群，需缩短筛查间隔至1~2年，起始筛查年龄提前至首次性生活后1年。（三）筛查质量控制1.细胞学检查：采用TBS分类系统，取材需覆盖宫颈鳞柱交界区，不满意标本需重新取材；液基细胞学标本满意率需≥90%，不合格率控制在10%以内。2.HPV检测：仅获得FDA、NMPA认证的高危型HPV检测试剂盒可用于筛查，需可区分HPV16/18型分型，检测灵敏度≥90%，特异度≥85%；不推荐低危型HPV检测用于宫颈癌筛查。3.居家自采样HPV检测：仅适用于未参与opportunistic筛查的人群，自采样结果阳性者需进一步转诊医疗机构行阴道镜检查，不作为常规首选筛查方案。三、结果异常的分层管理（一）HPV检测结果异常管理1.HPV16/18阳性：无论细胞学结果是否异常，直接转诊阴道镜检查，因HPV16/18阳性人群CIN2+病变检出率可达10%~15%，远高于其他高危型。2.其他高危型HPV阳性：若细胞学阴性，12个月后复查联合筛查；若复查仍为同一高危型阳性，转诊阴道镜；若细胞学结果为ASC-US及以上，直接转诊阴道镜。3.HPV阴性：细胞学ASC-US，1年复查细胞学，无需立即阴道镜。（二）细胞学结果异常管理1.ASC-US（非典型鳞状细胞意义不明确）：首选“HPV分流”，HPV阴性者3年复查联合筛查；HPV阳性者转诊阴道镜；次选6个月后复查细胞学，仍异常转诊阴道镜。2.ASC-H（非典型鳞状细胞不排除高级别病变）：直接转诊阴道镜，若阴道镜未发现CIN2+，每6个月复查联合筛查，连续2次阴性后回归常规筛查。3.LSIL：年轻有生育需求女性可选择12个月后复查联合筛查，若HPV阳性或复查细胞学仍异常转诊阴道镜；年龄≥30岁直接转诊阴道镜。4.HSIL：直接转诊阴道镜，不建议观察等待。5.AGC（非典型腺细胞）：所有AGC均需转诊阴道镜+宫颈管搔刮（ECC），年龄≥35岁加做子宫内膜活检，若存在内分泌异常、不规则阴道出血等症状，无论年龄均加做子宫内膜活检。（三）阴道镜检查规范1.适应证：筛查结果异常需进一步评估，临床可疑宫颈病变（接触性出血、宫颈菜花样赘生物等）。2.检查要求：检查需避开月经期，检查前48小时禁止性生活、阴道冲洗及上药；必须使用5%醋酸溶液和卢戈氏碘液涂布，完整观察宫颈阴道部、鳞柱交界区及宫颈管，鳞柱交界不可见者必须行宫颈管搔刮。3.阴道镜诊断分级：分为正常/良性改变、低级别病变、高级别病变、可疑癌；病变位置、范围、转化区类型（1型：转化区完全可见；2型：转化区部分可见；3型：转化区完全不可见）需详细记录。4.活检要求：对所有可疑病变区域行靶向活检，无肉眼可见异常者对转化区3、6、9、12点四点活检，诊断性活检至少取4块组织，漏诊率控制在5%以内。四、病理诊断规范病理诊断是宫颈癌前病变诊断的金标准，本指南推荐采用“组织学+免疫组化p16/Ki-67双染”分层诊断，避免过度诊断：1.LSIL（CIN1）：p16阴性的CIN1明确诊断为LSIL；p16弥漫阳性的单个病变CIN1，需结合临床评估，不直接升级为HSIL。2.CIN2：p16阴性的CIN2归为LSIL，随访观察；p16阳性的CIN2归为HSIL，按HSIL管理。3.HSIL（CIN2/CIN3）：p16弥漫阳性的CIN2、所有CIN3均诊断为HSIL，明确为需要临床干预的宫颈癌前病变。4.腺上皮病变：宫颈原位腺癌（AIS）归为高级别腺上皮癌前病变，需重点排查浸润性腺癌。五、不同病变的临床处理（一）LSIL（CIN1）的处理LSIL自然消退率约60%，进展为HSIL的风险约10%，进展为浸润癌的风险<1%，因此以随访观察为主：1.随访指征：阴道镜检查转化区完全可见，组织学确诊的CIN1，可选择随访，每6~12个月复查联合筛查，若连续2次联合筛查阴性，回归常规筛查；随访2年病变持续存在或进展为HSIL，给予干预。2.干预指征：CIN1持续2年以上，患者要求治疗；病变范围累及宫颈管，阴道镜暴露不满意；合并HPV16/18持续感染12个月以上；可采用宫颈局部物理治疗（冷冻、激光、电凝）或LEEP术，不推荐行全子宫切除作为初始治疗。（二）HSIL（CIN2/CIN3）的处理所有确诊的HSIL均需干预，排除妊娠后应尽快治疗：1.消融治疗：适应证为阴道镜转化区1型、病变完全可见、宫颈管搔刮阴性、组织学排除浸润癌，消融治疗的深度需达到7mm以上，残留复发率<5%，与切除性治疗疗效相当，对生育功能影响更小。2.切除性治疗：包括LEEP（子宫颈环形电切除术）和CKC（冷刀锥形切除术），是HSIL的主流治疗方案：适应证：转化区2/3型、病变累及宫颈管、阴道镜检查不能排除浸润癌、消融治疗后复发、病理提示切缘阳性。切除范围：锥高一般为10~15mm，生育需求女性可控制锥高<10mm，病变范围大、累及宫颈管者锥高延长至15~20mm，需保证切缘阴性，切缘阳性者建议术后6~8周复查阴道镜，若仍有病变可行二次锥切，不推荐直接行全子宫切除。3.全子宫切除：仅适用于：①完成生育需求，二次锥切仍有残留HSIL；②合并其他妇科手术指征（如子宫肌瘤、子宫脱垂等）；③随访条件差，患者强烈要求；术前必须排除浸润癌。4.特殊人群处理（妊娠合并HSIL）：孕期仅细胞学或筛查异常不立即干预，需行阴道镜检查，仅可疑浸润癌时行活检，除外浸润癌后每10~12周复查阴道镜，产后6~8周重新评估，再按规范处理，不建议孕期行切除性治疗。（三）宫颈腺上皮癌前病变（CGIN/AIS）的处理宫颈原位腺癌（AIS）属于多灶性病变，隐匿性浸润发生率可达10%~15%，处理原则：1.无生育需求：首选全子宫切除术+双侧输卵管切除，术前需行锥切明确有无浸润，若锥切证实浸润癌按宫颈癌处理。2.有生育需求：锥切切缘阴性，可严密随访，完成生育后尽早行全子宫切除，随访每6个月复查联合筛查+阴道镜+宫颈管搔刮。（四）特殊人群的处理1.青少年（21岁以下）HSIL：阴道镜转化区完全可见，组织学CIN2，可每6个月复查阴道镜+细胞学，随访1年病变进展或持续2年不消退者再行干预，不推荐立即治疗；CIN3需干预。2.绝经后女性HSIL：多数转化区为3型，推荐首选诊断性锥切，排除浸润癌后再决定后续治疗，不推荐直接消融治疗。3.免疫抑制人群（HIV感染、器官移植、长期使用糖皮质激素）：HSIL治疗后复发风险可达15%~20%，需缩短随访间隔，治疗后每6个月复查一次，连续5年阴性后再延长间隔。六、治疗后随访与复发管理（一）随访方案HSIL治疗后复发率为5%~10%，复发高峰在治疗后2~3年，因此规范随访极为重要：1.治疗后第1年：每6个月进行1次联合筛查，若两次筛查均阴性，第2年开始每年1次联合筛查。2.连续5次联合筛查均阴性，可回归常规筛查，间隔调整为3~5年；既往CIN3病史者需维持筛查至治疗后20年。3.随访中HPV阳性或细胞学异常，需立即转诊阴道镜，排查复发。（二）复发病变的处理1.初次治疗为消融治疗，复发HSIL首选锥切切除治疗，明确病变范围排除浸润。2.锥切后复发HSIL，若切缘阴性可再次锥切；完成生育需求者可行全子宫切除；再次锥切困难者可选择盆腔放疗，不推荐常规反复消融治疗。3.复发后病理提示浸润癌，按宫颈癌诊疗规范处理。七、一级预防与疾病进展阻断1.HPV疫苗接种：是预防宫颈癌前病变的核心一级预防手段，中国女性感染高峰为15~24岁，推荐9~45岁女性接种，优先推荐15岁以下女性在首次性生活前完成接种：二价疫苗：覆盖HPV16/18型，可预防70%以上的宫颈癌前病变及宫颈癌，对其他高危型存在一定交叉保护。四价疫苗：覆盖HPV16/18+低危6/11型，在二价基础上可预防生殖器疣。九价疫苗：覆盖HPV6/11/16/18/31/33/45/52/58，可预防90%以上的宫颈癌前病变及宫颈癌。注意：已接种HPV疫苗的女性仍需按年龄分层规范进行筛查，因疫苗不能覆盖所有致癌型HPV。2.行为干预：避免过早性生活（<16岁），避免多个性伴侣，坚持使用避孕套可降低HPV感染风险，戒烟可降低HPV持续感染及病变进展风险，积极控制生殖道炎症，提升局部免疫力。3.HPV感染的辅助干预：目前无明确药物可彻底清除HPV，不推荐盲目使用抗病毒药物，对于HPV持续感染1年以上，可辅助使用阴道用干扰素、抗HPV生物蛋白敷料等，提升局部免疫力，帮助病毒清除，但需告知患者药物疗效存在个体差异，不能替代筛查与干预。八、妊娠相关宫颈癌前病变的管理1.孕前筛查：建议备孕女性孕前完成宫颈联合筛查，筛查异常者先处理病变再妊娠，避免孕期处理风险。2.孕期筛查异常：孕期仅推荐细胞学检查，不推荐HPV筛查作为常规，细胞学异常者转诊阴道镜，仅可疑浸润癌时活检，确诊HSIL除外浸润后，可每12周复查阴道镜，维持至足月分娩，产后6~8周重新评估。3.产后处理：产后6~8周复查细胞学+HPV+阴道镜，组织学确诊HSIL者按非妊娠期规范治疗，LSIL可随访观察。九、诊疗质量控制指标为规范宫颈癌前病变诊疗，本指南明确以下质量控制要求：1.宫颈癌