股骨颈骨折诊疗指南（2025版）

股骨颈骨折诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病特点股骨颈骨折是指发生于股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折，是临床最常见的髋部骨折类型，约占全身骨折的3.6%，占髋部骨折的53%~60%。该骨折好发于老年骨质疏松人群，随着全球人口老龄化进程加速，发病率逐年升高：2020年全球老年股骨颈骨折年发病人数约160万，预计2050年将增至近450万；我国目前老年股骨颈骨折年发病人数已超过50万，70岁以上人群发病率达1.2%，女性发病率约为男性的2~3倍，主要与绝经后雌激素水平下降导致骨量流失加速相关。中青年股骨颈骨折占全部股骨颈骨折的10%~15%，多由高能量损伤（车祸、高处坠落）导致，常合并其他部位损伤，骨折移位程度更大，股骨头缺血坏死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH）发生率显著高于老年人群。股骨颈骨折解剖特殊性决定了其预后的不确定性：股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉发出的上支持带血管，该血管沿股骨颈走行，骨折后血管断裂或受压是导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合的核心原因。未接受规范治疗的股骨颈骨折，1年内死亡率可达20%~30%，远期ONFH发生率可达20%~40%，严重影响患者生存质量，是髋部创伤领域重点关注的疾病。二、诊断与分型（一）临床表现1.病史：老年患者多有轻微外伤史，如平地摔倒、扭转髋部等；中青年患者多有明确高能量外伤史；病理性股骨颈骨折可无明显外伤史，需询问有无肿瘤、骨质疏松相关病史。2.症状体征：①疼痛：髋部疼痛，腹股沟区压痛明显，可放射至同侧膝部，部分患者仅表现为膝部疼痛，易漏诊；②活动受限：多数患者受伤后无法站立或行走，部分无移位或嵌插骨折患者伤后仍可短期行走，易误诊为软组织损伤；③畸形：患肢典型表现为外旋畸形，外旋角度多为45°~60°，移位明显者可合并短缩、内收畸形；④叩痛：大转子叩击痛、足跟纵向叩击痛阳性。（二）影像学检查1.X线检查：为首选基础检查，常规行骨盆正位、患髋侧位片，可明确骨折部位、移位方向、分型，初步判断骨质疏松程度。对于无移位的隐匿性骨折，伤后首次X线检查阳性率仅为80%左右，对高度怀疑骨折者需进一步行CT或MRI检查。测量指标包括：颈干角（正常125°~135°）、前倾角（正常12°~15°）、Garden指数（正位片骨折线与股骨干纵垂线夹角<16°、侧位片<20°提示复位良好）。2.CT检查：三维CT可清晰显示骨折线走行、骨折块移位方向与大小、髋臼合并损伤，对于隐匿性骨折诊断敏感度达95%以上，同时可为手术方案制定提供精准解剖参考。3.MRI检查：对隐匿性骨折、骨挫伤诊断敏感度接近100%，伤后1周内即可发现X线阴性的无移位骨折，同时可评估股骨头血运损伤情况，T1加权像低信号、T2加权像高信号范围可辅助预测坏死风险。4.骨密度检查：对于年龄≥65岁的女性、≥70岁的男性患者，建议常规行双能X线骨密度检查，明确骨质疏松诊断，为后续抗骨质疏松治疗提供依据，股骨颈T值<-2.5即可诊断骨质疏松，T值<-2.5伴一处或多处脆性骨折定义为严重骨质疏松。（三）分型目前临床常用分型包括Garden分型、AO/OTA分型，对治疗方案选择和预后评估具有指导意义：1.Garden分型（基于X线表现，应用最广泛）：GardenⅠ型：不完全骨折、嵌插骨折，骨折端稳定性好，占13%~17%，ONFH发生率约10%；GardenⅡ型：完全骨折无移位，骨折端稳定性较好，占20%~25%，ONFH发生率约15%；GardenⅢ型：完全骨折部分移位，占35%~40%，ONFH发生率约27%；GardenⅣ型：完全骨折完全移位，占15%~20%，ONFH发生率约40%。2.AO/OTA分型（基于解剖部位）：31-B1型：头下型骨折无或轻度移位；31-B2型：经颈型骨折；31-B3型：头下型骨折明显移位；头下型骨折血运破坏更严重，预后差于经颈型。三、治疗原则股骨颈骨折治疗的核心目标是：降低早期死亡率、减少并发症、恢复髋关节功能、提高患者生存质量。治疗方案选择需综合考虑患者年龄、骨折分型、身体基础条件、活动需求、骨质疏松程度等因素，强调个体化治疗。（一）非手术治疗适应证1.GardenⅠ型稳定嵌插骨折，身体基础条件极差、无法耐受手术者；2.合并严重全身感染、凝血功能障碍等手术绝对禁忌证者；3.终末期疾病预期生存期<6个月，无法耐受手术打击者。治疗方案1.制动：患肢穿防旋鞋，保持外展中立位，牵引重量维持2~3kg，牵引时间8~12周；2.镇痛：采用多模式镇痛，口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）联合阿片类药物，控制静息疼痛VAS评分<3分；3.并发症预防：积极预防坠积性肺炎、深静脉血栓形成（DVT）、压疮、泌尿系统感染等卧床并发症，所有非手术治疗患者若无禁忌证均需行常规血栓预防；4.康复：卧床期间行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，定期复查X线，骨折愈合后逐步负重。非手术治疗局限性：卧床相关并发症发生率可达40%以上，1年内死亡率约30%，骨折不愈合、ONFH发生率显著高于手术治疗，仅适用于无法耐受手术的患者，不推荐作为可耐受手术患者的常规选择。（二）手术治疗股骨颈骨折患者应尽早手术，目前国内外指南均推荐，伤后24~48小时内完成手术可显著降低术后并发症发生率、降低1年内死亡率。伤前可正常活动的老年患者，完善术前评估后应优先安排急诊手术，延迟手术超过72小时可使1年内死亡率升高1倍。1.内固定治疗适应证①年龄<65岁，各型股骨颈骨折，无论移位与否；②年龄65~75岁，GardenⅠ~Ⅱ型稳定骨折，骨质条件较好、活动量较大者；③部分年龄>75岁，身体基础条件差、无法耐受人工关节置换者，可选择内固定治疗；手术方式选择目前临床常用内固定系统包括：空心加压螺钉、动力髋螺钉（DHS）、股骨近端锁定钢板，其中3枚平行空心加压螺钉是内固定治疗的金标准，适用于绝大多数股骨颈骨折。空心加压螺钉固定：采用倒三角平行排列布局，螺钉尖端距离股骨头软骨下骨5~10mm，螺钉间距至少≥5mm，可获得良好的抗剪切、抗旋转稳定性，骨折端加压可促进骨折愈合，手术创伤小、出血少，平均手术时间30~50分钟，出血量<50ml。对于骨折线位于股骨颈基底部的患者，可选择动力髋螺钉固定，可获得更好的内侧支撑。内固定复位要求：闭合复位是首选方法，采用改良Whitman复位法：首先沿患肢纵轴牵引，逐步外展、内旋患肢，C臂机透视确认复位，闭合复位失败（Garden指数不符合要求）或合并骨折块翻转者，应行切开复位，可采用前侧Smith-Petersen入路或髋关节镜辅助复位，尽可能保护残留血运。解剖复位是降低术后坏死风险的核心因素，残留移位>2mm可使ONFH风险升高2~3倍。近年来发展的技术：带血管蒂骨瓣转移、陶瓷骨棒支撑等，主要适用于中青年移位明显的股骨颈骨折，可降低ONFH发生率，但手术创伤较大，需严格把握适应证。2.人工关节置换治疗适应证①年龄≥65岁，GardenⅢ~Ⅳ型移位股骨颈骨折；②年龄≥70岁，GardenⅠ~Ⅱ型骨折合并骨质疏松；③中青年骨折内固定术后发生ONFH、骨折不愈合，可作为翻修选择；④合并髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎等原有髋关节病变者，优先选择关节置换。关节置换类型选择全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）：适用于身体基础条件较好、活动能力较好、预期生存期超过10年的患者，优势在于可避免远期股骨头磨损髋臼导致的疼痛，翻修率低于半髋关节置换。研究显示：65~75岁移位股骨颈骨折，THA术后10年假体生存率可达92%~95%，显著高于半髋关节置换的82%~85%，功能评分优于半髋置换。半髋关节置换术（人工股骨头置换术，hemiarthroplasty，HA）：适用于年龄≥75岁、身体基础条件差、活动量低、预期生存期<10年的患者，手术时间更短、创伤更小、出血量更少，术后早期死亡率低于THA，适合高龄衰弱患者。水泥型与生物型假体选择：目前推荐，对于股骨骨髓腔形态正常、骨量较好的患者，优先选择生物型假体，骨整合良好，远期假体生存率更高；对于合并严重骨质疏松、髓腔宽大的高龄患者，可选择骨水泥型假体，术后可早期负重，早期稳定性更好。手术入路选择直接前方入路（DAA）、后外侧入路、前外侧入路均为可选择入路，其中后外侧入路技术成熟，学习曲线平缓，适用于绝大多数患者；DAA为肌间隙入路，软组织损伤小，术后疼痛轻，早期康复快，适用于BMI<30kg/m²的患者，经验丰富的术者可选择。四、围术期管理（一）术前评估与准备1.全身评估：采用ASA分级评估麻醉风险，ASAⅠ~Ⅱ级患者可耐受常规手术，ASAⅢ~Ⅳ级患者需积极调整基础疾病。老年患者需完善衰弱评估，Fried衰弱评分≥3分定义为衰弱，围术期并发症发生率升高2倍，需术前优化身体状态。2.基础疾病管理：①高血压：术前将血压控制在140~160/90~100mmHg，除血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物手术当日停用外，其余降压药物常规服用；②糖尿病：术前空腹血糖控制在7.8~10.0mmol/L，糖化血红蛋白<9%即可手术；③心血管疾病：近期（<3个月）心肌梗死患者需待病情稳定后手术，必要时请心内科评估手术风险，植入冠脉支架患者需持续双联抗血小板治疗，可采用桥接抗凝方案；④抗凝药物调整：服用华法林者，术前3~5天停用，改用低分子肝素桥接，术前12小时停用低分子肝素；服用新型口服抗凝药者，术前1~2天停药，肾功能正常者术前24小时停药，肾功能异常者术前48小时停药；服用阿司匹林者，若非高血栓风险，术前停用5~7天，高血栓风险（如冠脉支架术后<12个月）可不停用，术中仔细止血。3.血栓预防：所有患者入院后即开始血栓预防，无禁忌证者术前12小时给予低分子肝素或新型口服抗凝药，同时穿戴梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置。股骨颈骨折患者DVT发生率高达40%~60%，其中症状性肺栓塞发生率约4%，是围术期死亡的首要原因，必须重视规范预防。（二）术后管理1.疼痛管理：采用多模式镇痛，常规给予NSAIDs类药物联合阿片类药物，配合手术切口局部浸润麻醉、外周神经阻滞，将术后疼痛VAS评分控制在3分以内，利于早期康复锻炼。2.血栓预防：术后12~24小时（引流量少、无出血风险）恢复低分子肝素抗凝，总预防时间不少于35天，延长预防时间可降低症状性DVT发生率约60%。3.早期康复：内固定术后第一天即可在床上行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，术后4~6周患肢部分负重（负重10~15kg），术后3个月根据骨折愈合情况逐步完全负重；人工关节置换术后第一天即可在床上坐起，术后第二天可在助行器辅助下下地部分负重行走，逐步增加负重，术后4~6周可完全负重。（三）抗骨质疏松治疗所有老年脆性股骨颈骨折患者均需规范抗骨质疏松治疗，方案如下：①基础补充：钙剂每日补充1000mg，维生素D每日补充800~1000IU，维持血清25-（OH）D水平在75nmol/L以上；②抗骨吸收治疗：对于严重骨质疏松患者，首选双膦酸盐类药物（阿仑膦酸钠70mg每周1次口服，或唑来膦酸5mg每年1次静脉滴注），可降低再次骨折风险约50%；不能耐受双膦酸盐者可选择地舒单抗60mg每6个月皮下注射一次；③促骨形成治疗：对于极低骨量、多发骨折患者，可选择特立帕肽20μg每日皮下注射，疗程不超过2年，可显著促进骨形成，提高骨密度。五、并发症防治（一）早期并发症1.深静脉血栓形成与肺栓塞：预防是核心，对于术前明确DVT的患者，若为近端DVT，可术前放置下腔静脉滤器，降低肺栓塞风险，确诊后及时给予抗凝治疗，必要时请血管外科干预。2.坠积性肺炎：鼓励患者术后早期咳嗽排痰、早期下床活动，常规雾化吸入，发生感染后及时根据药敏结果选用敏感抗生素。3.围术期心血管事件：术前优化心脏功能，术后监测生命体征、心肌酶，发生心肌梗死、心力衰竭后及时请心内科协同处理。（二）远期并发症1.股骨头缺血坏死（ONFH）：是股骨颈骨折最常见的远期并发症，发生率与骨折移位程度、复位质量、年龄相关：移位骨折ONFH发生率是无移位骨折的2~3倍，复位不良者发生率可达50%以上，中青年患者发生率高于老年患者。预防措施：解剖复位、稳定内固定，术后避免过早完全负重；对于中青年移位骨折，可考虑早期带血管蒂骨移植改善血运。治疗：根据ARCO分期选择方案：Ⅰ~Ⅱ期无症状者可保守治疗，有疼痛者可选择髓芯减压、带血管蒂骨移植、钽棒支撑等保头治疗；Ⅲ~Ⅳ期出现股骨头塌陷、骨关节炎，选择人工关节置换治疗。2.骨折不愈合：股骨颈骨折不愈合发生率约为5%~10%，主要与移位程度、血运破坏、内固定不稳定相关，临床表现为髋部疼痛、无法负重，X线可见骨折线清晰、骨吸收。治疗：对于年龄<65岁患者，可选择内固定翻修联合带血管蒂骨移植；年龄≥65岁或合并ONFH者，首选人工关节置换治疗，可获得良好的功能恢复。3.人工关节置换相关并发症：①假体脱位：发生率约1%~3%，术后3个月内避免患肢过度内收、屈曲、内旋，脱位发生后可先尝试手法复位，复位失败或反复脱位者需手术翻修；②假体周围感染：发生率约0.5%~2%，术前半小时预防性使用抗生素，术中严格无菌操作，发生感染后需根据分期选择清创保留假体或翻修手术；③假体周围骨折：发生率约1%~2%，多与骨质疏松、外伤相关，根据骨折位置和假体稳定性选择钢丝捆扎、钢板固定或翻修手术；④假体松动：术后10年发生率约5%~10%，对于有症状的松动需行翻修手术。六、预后与随访（一）预后影响因素1.年龄：年龄越大预后越差，80岁以上患者1年内死亡率约25%，显著高于65岁以下患者的<5%；2.骨折分型：GardenⅣ型骨折ONFH发生率是GardenⅠ型的4倍；3.复位质量：解剖复位患者ONFH发生率约15%，复位不良者可达45%以上；4.基础健康状态：ASA分级≥3级、合并多种基础疾病患者，围术期死亡率和远期并发症发生率显著升高。（二）随访计划1.内固