冠状动脉微血管疾病诊疗指南（2024版）

冠状动脉微血管疾病诊疗指南（2024版）一、定义与流行病学冠状动脉微血管疾病（CoronaryMicrovascularDisease,CMVD）是指多种病因导致冠状动脉前小动脉（内径100~500μm）和微动脉（内径<100μm）结构与功能异常引发的临床综合征，不合并心外膜冠状动脉直径狭窄≥50%的阻塞性病变。根据临床场景可分为三类：①不合并阻塞性冠心病的CMVD，包括原发性微血管心绞痛伴或不伴心肌梗死、合并心肌炎/心肌病等的继发性CMVD；②合并阻塞性冠心病的CMVD；③介入治疗术后的CMVD。根据2023年中国冠心病医疗结果评价和临床转化研究（ChinaPEACE）最新队列数据，我国因心绞痛行冠状动脉造影检查的患者中，约47%未发现心外膜阻塞性病变，其中60%以上存在冠状动脉微血管功能异常，女性占比达72%。在合并高血压、2型糖尿病、血脂异常的中老年人群中，CMVD患病率分别为42%、51%、48%，远高于普通人群的12%。CMVD患者预后不良：随访5年数据显示，不合并阻塞性冠心病的CMVD患者主要不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭住院、卒中）发生率为12.8%，是微血管功能正常人群的2.7倍；合并阻塞性冠心病的CMVD患者MACE发生率高达24.6%。二、发病机制与病理生理学CMVD的发病机制涉及结构异常与功能异常两大类：（一）结构异常1.微血管重构：高血压、糖尿病长期刺激可导致微血管壁平滑肌细胞增殖、胶原沉积，引起血管壁增厚、管腔缩小，血管外膜纤维化可进一步限制血管舒张，导致冠状动脉血流储备（CoronaryFlowReserve,CFR）下降。2.微血管稀疏：糖尿病、心肌梗死可导致心肌微血管数量减少，心肌灌注缺损面积增加，研究显示2型糖尿病病程10年以上患者心肌微血管密度下降可达21%~35%。3.微血管堵塞：内皮细胞损伤激活血小板聚集、微血栓形成，可堵塞微血管管腔，多见于斑块破裂后的远端栓塞、炎症性疾病累及微血管。（二）功能异常1.内皮功能障碍：一氧化氮（NO）生物利用度下降、内皮素-1缩血管作用增强，导致微血管舒张功能受损，是早期CMVD最核心的病理改变。吸烟、高血压、高血脂可通过氧化应激损伤内皮细胞，使内皮依赖舒张功能下降30%~50%。2.平滑肌细胞功能异常：交感神经张力增高、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活可导致平滑肌细胞收缩异常，血管张力升高，基础冠状动脉血流阻力增加。3.血管外压迫：心肌纤维化、心肌肥厚可使微血管周围组织压力升高，限制微血管舒张，多见于肥厚型心肌病、高血压性心脏病。4.炎症与免疫损伤：自身免疫病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、新冠病毒感染可通过炎症因子损伤微血管内皮，诱发微血管痉挛，研究显示新冠感染康复后3个月内新发心绞痛且冠脉造影正常的患者中，41%存在CMVD。三、临床表现CMVD临床表现异质性较大，可分为以下类型：1.稳定型微血管性心绞痛：表现为劳力性胸闷、胸痛，疼痛可位于胸骨后，也可表现为胸部不适、肩背疼痛，持续时间多>10分钟，含服硝酸甘油效果欠佳，症状反复发作，可持续数年。女性绝经后发病率显著高于同龄男性，多合并情绪焦虑、抑郁。2.不稳定型微血管性心绞痛：表现为静息性胸痛，症状发作频繁，程度加重，可伴有ST段压低，但肌钙蛋白无明显升高，部分患者可进展为微血管性心肌梗死。3.微血管性心肌梗死：指心外膜冠脉无阻塞性狭窄，因微血管功能障碍、微血栓形成导致心肌坏死，肌钙蛋白升高超过99th参考值上限，占所有非ST段抬高型心肌梗死的10%~15%，女性占比超过60%。4.介入术后CMVD：指PCI术后心外膜血管开通成功（TIMI血流3级），仍存在反复心绞痛，CFR降低，约占PCI术后患者的30%~40%，与缺血再灌注损伤、远端微栓塞有关。5.难治性心力衰竭：长期弥漫性CMVD可导致慢性心肌缺血，心肌纤维化，逐渐进展为射血分数保留或降低的心力衰竭，是不明原因心力衰竭的潜在病因之一。四、诊断CMVD诊断需结合危险因素、临床表现、功能学影像学检查综合判断，推荐诊断流程见图1（文字表述：第一步：评估胸痛症状，排查心外膜阻塞性冠心病；第二步：对造影无狭窄/狭窄<50%者，行冠状动脉微血管功能评估；第三步：结合危险因素、指标异常明确诊断）。（一）危险因素评估推荐对所有疑诊CMVD的患者筛查以下危险因素：①传统危险因素：年龄≥50岁、高血压、2型糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖（BMI≥28kg/m²）、早发冠心病家族史；②特殊危险因素：绝经后女性、自身免疫病、慢性肾脏疾病、高血压合并妊娠、新冠病毒感染史、化疗/胸部放疗史。存在≥2项危险因素者，CMVD患病风险升高3倍以上。（二）无创检查1.冠状动脉血流储备（CFR）经胸多普勒超声检查：操作简便、无辐射，是一线筛查方法。CFR定义为充血状态与静息状态下冠状动脉峰值流速的比值，正常参考值CFR≥2.0，CFR<2.0提示冠状动脉微血管功能异常，诊断敏感性78%，特异性82%。2.心脏磁共振（CMR）：可同时评估心肌结构、功能、灌注，是无创评估CMVD的金标准。通过腺苷负荷心肌灌注成像，可测量CFR、心肌灌注储备，同时可检测出微血管阻塞导致的延迟强化。诊断CMVD的敏感性88%，特异性91%，推荐对疑诊CMVD、超声检查结果不明确的患者优先选择CMR。我国多中心研究显示，腺苷负荷CMR检测CFR<2.0预测5年MACE的HR值为3.12。3.正电子发射计算机断层扫描（PET）：通过13N-NH3灌注显像可定量测量心肌血流量（MBF）和CFR，正常参考值为静息MBF0.6~1.0mL/(g·min)，充血MBF≥2.5mL/(g·min)，CFR≥2.5。诊断CMVD的敏感性90%，特异性89%，缺点为有辐射、费用较高，适用于合并肥胖、CMR检查禁忌（如植入起搏器）的患者。4.负荷心电图：简便易行，敏感性约50%，特异性约70%，仅用于初步筛查，阴性不能排除CMVD。运动负荷试验中出现心绞痛伴ST段压低≥0.1mV，而冠脉造影无狭窄，高度提示CMVD。5.动态心电图：可捕捉静息和日常活动中的ST段改变，约70%的稳定型CMVD患者可记录到无症状心肌缺血伴ST段改变。（三）有创检查1.有创CFR测量：经冠状动脉导管输注腺苷后，用多普勒导丝或温度稀释法测量CFR，诊断界值CFR<2.0，是有创评估的经典方法，同时可排除心外膜狭窄，诊断准确性高。2.微循环阻力指数（IMR）：反映微血管床阻力，不受心率、血压、心肌收缩力影响，诊断CMVD的界值为IMR≥25U，IMR越高提示微血管损伤越严重，预测MACE的价值优于CFR。研究显示IMR>30U的患者，5年MACE发生率是IMR<25U患者的4.2倍。3.乙酰胆碱激发试验：对于合并不稳定心绞痛、怀疑微血管痉挛的患者，冠状动脉内输注乙酰胆碱，若诱发心绞痛伴ST段改变，且心外膜无痉挛性狭窄，可诊断痉挛性CMVD，敏感性85%，特异性90%，检查过程中需备硝酸甘油，以备缓解痉挛。（四）诊断标准符合以下任意一项即可诊断：1.典型劳力性心绞痛症状，冠脉造影心外膜冠状动脉狭窄<50%，无创检查（PET/CMR/超声）证实CFR<2.0或心肌灌注缺损；2.冠脉造影心外膜冠状动脉狭窄<50%，有创检查证实CFR<2.0或IMR≥25U；3.乙酰胆碱激发试验诱发心绞痛伴ST段改变，无心外膜痉挛，诊断痉挛性CMVD；4.PCI术后反复心绞痛，冠脉造影证实支架通畅，无支架内再狭窄，CFR<2.0或IMR≥25U，诊断PCI术后CMVD。五、治疗CMVD治疗目标为改善心肌灌注、缓解心绞痛症状、降低MACE风险、改善生活质量，遵循分层治疗原则。（一）基础生活方式干预所有患者均需启动生活方式干预，是治疗的基础：1.戒烟：包括主动吸烟与被动吸烟，戒烟可使CFR升高15%~20%，MACE风险降低23%。2.运动锻炼：推荐每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30分钟，规律运动可改善内皮功能，使CFR升高10%~15%，症状缓解率提高40%。3.体重管理：超重肥胖患者建议3~6个月内体重降低5%~10%，BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围女性<85cm，男性<90cm。4.饮食调整：推荐低盐（每日钠盐<5g）、低脂、低精制碳水化合物饮食，增加全谷物、蔬菜、水果摄入，推荐富含不饱和脂肪酸的地中海饮食，可降低氧化应激，改善内皮功能。5.情绪管理：对合并焦虑、抑郁的患者，推荐心理疏导，必要时给予抗焦虑抑郁药物，情绪改善可使心绞痛发作频率降低30%以上。（二）危险因素控制1.高血压：推荐优先选择RAAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB），可改善内皮功能、逆转微血管重构，血压控制目标为<130/80mmHg，合并糖尿病者控制在<125/75mmHg。不推荐大剂量β受体阻滞剂用于单纯CMVD，可能会降低静息冠状动脉血流，对合并不稳痉挛性心绞痛可应用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。2.血脂异常：所有CMVD患者推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制目标为<1.8mmol/L（70mg/dl），合并糖尿病、高血压等多重危险因素者LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl）。推荐中等强度他汀作为基础治疗，若他汀不达标，联合依折麦布，仍不达标联合PCSK9抑制剂。研究显示他汀治疗可使CFR升高0.3~0.4，MACE风险降低28%。3.2型糖尿病：推荐二甲双胍作为基础用药，可改善胰岛素抵抗，保护内皮功能，血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，病程较长、合并并发症者可放宽至<7.5%。胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂可改善微血管功能，推荐合并肥胖、心血管高危的CMVD患者优先选用，可使MACE风险降低18%。4.抗血小板治疗：对于稳定型CMVD，合并≥2项危险因素者，推荐小剂量阿司匹林（75~100mg/d），不能耐受阿司匹林者用氯吡格雷（75mg/d）替代；对于微血管性心肌梗死、不稳定型CMVD，推荐双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）12个月，之后长期维持单药抗血小板。（三）抗心肌缺血治疗1.β受体阻滞剂：对于合并劳力性心绞痛、窦性心动过速的患者，推荐使用选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔），可减慢心率、降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作频率，将静息心率控制在55~60次/分。2.钙通道阻滞剂（CCB）：对于合并高血压、痉挛性CMVD的患者，推荐非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓、维拉帕米）或二氢吡啶类长效CCB（氨氯地平、硝苯地平控释片），可扩张微血管、缓解痉挛，减少心绞痛发作频率30%~50%。3.硝酸酯类药物：对于劳力性心绞痛发作频繁的患者，可使用短效硝酸甘油缓解症状，部分患者效果欠佳，不推荐长期大剂量使用长效硝酸酯，因易产生耐药，且对预后无改善。4.尼可地尔：为ATP敏感性钾通道开放剂，可扩张冠状动脉微血管，改善心肌灌注，多个随机对照研究显示尼可地尔可使稳定型CMVD患者心绞痛发作频率降低40%~60%，CFR升高0.2~0.3，降低MACE风险19%。推荐作为CMVD抗缺血治疗的一线用药，用法：5mg每日3次起始，可增至10mg每日3次。5.曲美他嗪：通过优化心肌能量代谢，减少心肌细胞酸中毒，改善心肌灌注，可使心绞痛发作频率降低30%，推荐用于对传统抗缺血药物不耐受的患者，用法：20mg每日3次，缓释片35mg每日2次。6.伊伐布雷定：为选择性If通道抑制剂，可减慢心率，不影响血压，推荐用于合并窦性心动过速、不能耐受β受体阻滞剂的患者，可降低心肌耗氧量，改善心绞痛症状，将静息心率控制在55~60次/分。7.中医药治疗：多项临床研究显示复方丹参滴丸、麝香保心丸可改善CMVD患者的心绞痛症状，提高运动耐量，改善CFR，可作为辅助治疗，用于常规治疗后仍有症状的患者。8.顽固性心绞痛的侵入性治疗：对于药物治疗无效的顽固性CMVD，可考虑脊髓电刺激（SCS），多项研究显示SCS可使60%~70%的顽固性心绞痛患者症状缓解，提高生活质量；体外反搏可增加冠状动脉血流，改善内皮功能，推荐用于药物无效的患者，可使心绞痛发作频率降低40%左右。（四）特殊类型CMVD的治疗1.痉挛性CMVD：一线治疗为CCB联合尼可地尔，戒烟为基础，避免使用β受体阻滞剂（非选择性β受体阻滞剂可加重痉挛），症状严重者可联合硝酸酯类药物。2.PCI术后CMVD：推荐术后尽早使用尼可地尔，可改善微血管灌注，减少术后心绞痛，联合他汀、抗血小板治疗，IMR>30U的患者可短期使用前列地尔改善微循环。3.合并心肌病的CMVD：推荐RAAS抑制剂联合β受体阻滞剂，改善心肌重构，同时使用尼可地尔改善微血管灌注，降低心力衰竭住院风险。六、预后与管理CMVD患者预后与疾病严重程度、危险因素控制情况密切相关。单纯稳定型CMVD患者10年生存率约为90%，合并糖尿病、心力衰竭、CFR<1.5的患者，10年生存率降至65%左右。IMR是最强的预后预测因子，IMR每升高10U，MACE风险升高25%。推荐对CMVD患者进行长期分层管理：1.低危：症状发作频率