急性髓系白血病诊疗指南2025

急性髓系白血病诊疗指南2025一、指南制定背景与适用范围本指南由中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会联合制定，基于2022年版指南更新，纳入2022-2024年全球多中心Ⅲ期临床研究数据、真实世界研究证据及中国人群特异性诊疗数据，适用于14岁以上初诊及复发/难治性急性髓系白血病（AML）患者的规范化诊疗，14岁以下儿童AML参考儿童血液肿瘤相关指南执行。本指南证据等级分为1A（高等级证据，一致推荐）、1B（高等级证据，中度推荐）、2A（中等级证据，一致推荐）、2B（中等级证据，中度推荐）、3（低等级证据，仅作专家共识参考）五级。二、初诊AML的诊断分型与预后分层2.1必查诊断项目所有疑似AML患者需在48小时内完成以下检查，避免预处理对检测结果的干扰：1.形态学检查：骨髓涂片瑞氏-吉姆萨染色分类计数，计数≥200个有核细胞，原始细胞比例≥20%可诊断AML（符合WHO髓系肿瘤分类中重现性遗传学异常的患者，原始细胞比例<20%仍可诊断）。细胞化学染色包括髓过氧化物酶（MPO）、非特异性酯酶（NSE）、糖原染色（PAS），MPO阳性率≥3%提示髓系来源，1B类证据。2.流式细胞术免疫分型：采用至少8色抗体Panel，覆盖髓系（CD13、CD33、CD117、MPO）、单核系（CD14、CD64、CD11b）、干/祖细胞（CD34、CD38、HLA-DR）、淋系（CD3、CD7、CD19、CD10）及系列非特异性标记（CD56、CD71、CD36），明确AML亚型及伴淋系抗原表达情况，同时检测预后相关标记（如CD123、CLL-1），为后续微小残留病（MRD）检测提供基础，1A类证据。3.细胞遗传学检测：骨髓细胞G显带核型分析，至少分析20个中期分裂相；同时采用荧光原位杂交（FISH）检测常见重现性异常，包括t(8;21)、inv(16)/t(16;16)、t(15;17)、t(9;11)、t(6;9)、inv(3)/t(3;3)、-5/5q-、-7/7q-、+8、11q23重排，1A类证据。4.分子生物学检测：采用二代测序（NGS）检测至少30个AML相关驱动基因，包括CEBPA、NPM1、FLT3-ITD、FLT3-TKD、KIT、DNMT3A、TET2、IDH1、IDH2、ASXL1、RUNX1、TP53、NRAS、KRAS、PTPN11、U2AF1、SRSF2、ZRSR2、ETV6、GATA2等，其中FLT3-ITD需明确等位基因比率（AR），NPM1、CEBPA需明确突变亚型，TP53需明确是否为双等位基因突变，1A类证据。同时采用定量PCR检测融合基因，包括RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11、PML-RARA、MLLT3-KMT2A、DEK-NUP214等，作为后续MRD监测的标志物，1A类证据。5.基线评估：血常规、生化全项（肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、尿酸）、凝血功能、心肌酶谱、心电图、心脏超声（左心室射血分数LVEF需≥50%方可接受蒽环类药物化疗）、胸部CT、乙型/丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒检测，1B类证据。2.2诊断分型标准采用2022年WHO髓系肿瘤分类及2023年国际共识分类（ICC），将AML分为以下亚型：1.伴重现性遗传学异常的AML：共12种，包括伴t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1的AML、伴inv(16)(p13.1q22)/t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11的AML、伴t(15;17)(q24.1;q21.2);PML-RARA的急性早幼粒细胞白血病（APL）、伴t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A的AML、伴t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214的AML、伴inv(3)(q21.3q26.2)/t(3;3)(q21.3;q26.2);GATA2,MECOM的AML、伴t(1;22)(p13.3;q13.1);RBM15-MKL1的AML、伴NPM1突变的AML、伴CEBPA双等位基因突变的AML、伴KMT2A重排的AML、伴BCR-ABL1的AML、伴ELN2022定义的髓系肿瘤相关基因突变的AML（除外MDS相关突变），1A类证据。2.伴骨髓增生异常相关改变的AML：符合以下任一条件：①既往有骨髓增生异常综合征（MDS）或MDS/骨髓增殖性肿瘤（MPN）病史；②存在MDS相关细胞遗传学异常（如-5/5q-、-7/7q-、i(17q)/t(17p)、-13/13q-、+9、11q-、12p-等）；③存在≥2个髓系病态造血（红系、粒系、巨核系中≥2系病态造血比例≥10%），且无上述重现性遗传学异常，1B类证据。3.治疗相关AML：既往接受过细胞毒性化疗或放疗后发生的AML，包括烷化剂相关、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关、免疫检查点抑制剂相关等亚型，1B类证据。4.AML非特指型：不符合上述三类分型的AML，包括微分化型、未成熟型、成熟型、急性粒单核细胞白血病、急性单核细胞/原始单核细胞白血病、急性红白血病、急性巨核细胞白血病、急性嗜碱性粒细胞白血病、急性全髓增殖伴骨髓纤维化，2A类证据。2.3预后分层体系采用2022年欧洲白血病网（ELN）预后分层标准，结合中国AML人群数据调整，分为低危、中危、高危三组：1.低危组：符合以下任一条件：①t(8;21)、inv(16)不伴KIT突变；②NPM1突变不伴FLT3-ITDAR≥0.5；③CEBPA双等位基因突变，3年总生存（OS）率70%-85%，1A类证据。2.中危组：符合以下任一条件：①t(8;21)、inv(16)伴KIT突变；②NPM1突变伴FLT3-ITDAR≥0.5；③NPM1野生型不伴FLT3-ITDAR≥0.5；④细胞遗传学正常；⑤+8、t(9;11)、其他未定义为低危或高危的异常，3年OS率40%-60%，1A类证据。3.高危组：符合以下任一条件：①inv(3)/t(3;3)、t(6;9)、t(9;22)、-5/5q-、-7/7q-、11q23重排非t(9;11)、复杂核型（≥3种异常）、单体核型；②FLT3-ITDAR≥0.5伴NPM1野生型；③TP53双等位基因突变、RUNX1突变、ASXL1突变、SRSF2/U2AF1/ZRSR2剪接因子突变，3年OS率10%-25%，1A类证据。三、初诊非APLAML的治疗3.1适合强化化疗患者的治疗（年龄<60岁，无严重基础疾病，ECOG评分≤2分）3.1.1诱导治疗推荐以蒽环类药物联合阿糖胞苷的“3+7”方案为基础，根据预后分层联合靶向药物：1.标准诱导方案：柔红霉素45-60mg/m²d1-3，阿糖胞苷100-200mg/m²持续静脉滴注d1-7，该方案总体完全缓解（CR）率为65%-75%，1A类证据。对于<45岁、无心脏病史的患者，可采用高剂量柔红霉素（90mg/m²d1-3），CR率可提高至78%，3年OS率较标准剂量提高12%，1B类证据。2.低危组联合方案：t(8;21)/inv(16)患者，可在“3+7”基础上联合吉瑞替尼（120mgqdd1-28），2024年LancetOncology发表的Ⅲ期研究显示，联合组CR率为92%，2年无事件生存（EFS）率为81%，较对照组提高17%，1B类证据。伴KIT突变的低危患者，可联合阿伐替尼（200mgqdd1-28），CR率较单纯化疗提高22%，2年OS率提高19%，2A类证据。3.中危组联合方案：伴FLT3突变（ITD或TKD）的患者，推荐“3+7”联合吉瑞替尼（120mgqdd1-28），2023年NEJM发表的Ⅲ期研究显示，联合组中位OS为54.2个月，较对照组（31.8个月）显著延长，1A类证据。无FLT3突变的中危患者，可联合维奈克拉（400mgqdd1-14），2024年ASH公布的中国多中心Ⅲ期研究显示，联合组CR率为82%，2年EFS率为63%，较对照组提高14%，1B类证据。4.高危组联合方案：伴IDH1/2突变的患者，“3+7”联合艾伏尼布（500mgqdd1-28）/恩西地平（100mgqdd1-28），CR率可提高至72%，2年OS率为42%，较对照组提高15%，1B类证据。伴TP53突变的患者，“3+7”联合Eprenetapopt（4.5g/m²d1-5），2024年JCO发表的Ⅲ期研究显示，联合组CR率为47%，中位OS为13.6个月，较对照组（7.2个月）显著延长，1B类证据。诱导治疗结束后第7-10天复查骨髓，若原始细胞比例>10%，判定为诱导失败，可进入二线治疗或直接行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；若原始细胞比例≤10%，等待骨髓恢复后（通常诱导后3-4周）复查骨髓评估疗效。3.1.2缓解后治疗根据预后分层选择治疗方案：1.低危组：首选大剂量阿糖胞苷（HD-AraC）巩固治疗，3g/m²q12hd1、3、5，共4个疗程，2023年中国真实世界研究显示，该方案3年OS率为82%，复发率为12%，1A类证据。巩固治疗结束后无需维持治疗，定期监测MRD即可。对于HD-AraC不耐受的患者，可采用中剂量阿糖胞苷（1g/m²q12hd1-5）联合吉瑞替尼或维奈克拉治疗6个疗程，2A类证据。2.中危组：首选allo-HSCT，2024年Blood发表的Meta分析显示，中危患者CR1期行allo-HSCT的3年OS率为68%，较单纯化疗组（47%）显著提高，1A类证据。无移植条件的患者，可采用HD-AraC联合靶向药物（对应突变的抑制剂）巩固4个疗程，之后予维奈克拉联合去甲基化药物（HMA）维持治疗2年，2年OS率为58%，2A类证据。3.高危组：必须在CR1期行allo-HSCT，2023年中国多中心数据显示，高危患者CR1期移植的3年OS率为48%，复发率为37%，较单纯化疗组（12%的3年OS率）显著改善，1A类证据。移植前可予1-2个疗程巩固治疗，优先选择包含靶向药物的方案降低肿瘤负荷。3.2不适合强化化疗患者的治疗（年龄≥60岁，或伴严重基础疾病，ECOG评分≥3分，或存在重要脏器功能不全）3.2.1诱导治疗首选低强度方案联合靶向药物：1.维奈克拉联合HMA方案：阿扎胞苷75mg/m²d1-7，维奈克拉400mgqdd1-28，2023年NEJM发表的Ⅲ期研究显示，该方案CR/CRi率为66%，中位OS为17.5个月，较传统姑息治疗（6.9个月）显著延长，1A类证据。对于年龄≥75岁的患者，维奈克拉可调整为200mgqdd1-28，不良反应发生率降低18%，疗效无显著差异，1B类证据。2.维奈克拉联合低剂量阿糖胞苷（LDAC）方案：阿糖胞苷20mg/m²皮下注射d1-10，维奈克拉400mgqdd1-28，CR/CRi率为54%，中位OS为12.3个月，适用于无法耐受HMA的患者，1A类证据。3.伴特定突变患者的优化方案：伴FLT3突变的患者，在上述方案基础上联合吉瑞替尼（120mgqdd1-28），2024年LancetHaematology发表的Ⅲ期研究显示，联合组CR/CRi率为75%，中位OS为18.7个月，较未联合组提高8.1个月，1B类证据。伴IDH1/2突变的患者，可予艾伏尼布/恩西地平单药或联合HMA治疗，CR/CRi率为58%，中位OS为19.8个月，1B类证据。伴TP53突变的患者，予HMA联合Eprenetapopt联合维奈克拉方案，CR/CRi率为48%，中位OS为11.2个月，较HMA联合维奈克拉提高4.3个月，2A类证据。3.2.2缓解后治疗获得CR/CRi的患者，继续采用原诱导方案治疗，每28天1个疗程，共6-8个疗程，之后予维奈克拉联合HMA维持治疗，每2-3个月1个疗程，直至疾病进展或不耐受，2023年ASH真实世界数据显示，维持治疗可使中位缓解持续时间（DOR）从10.2个月延长至18.5个月，1B类证据。对于身体状况改善、符合移植条件的患者，应尽早行allo-HSCT，3年OS率可达35%，2A类证据。四、APL的诊疗4.1诊断与危险分层APL的诊断需确认PML-RARA融合基因阳性或t(15;17)染色体异常，同时根据发病时白细胞计数（WBC）和血小板计数（PLT）分为低/中危和高危组：低/中危组为WBC<10×10⁹/L，其中PLT>40×10⁹/L为低危，PLT≤40×10⁹/L为中危；高危组为WBC≥10×10⁹/L，1A类证据。4.2诱导治疗所有患者确诊后立即开始治疗，无需等待骨髓检查结果，避免出血风险：1.低/中危组：全反式维甲酸（ATRA）25mg/m²d1-28联合砷剂（三氧化二砷0.15mg/kgd1-28，或复方黄黛片60mg/kgd1-28），无需化疗，2024年中国多中心Ⅲ期研究显示，该方案CR率为99%，2年EFS率为97%，较传统联合化疗方案疗效相当，不良反应发生率降低32%，1A类证据。2.高危组：ATRA联合砷剂联合吉妥珠单抗奥唑米星（GO）3mg/m²d1、4、7，2023年LancetOncology发表的Ⅲ期研究显示，联合GO组CR率为98%，3年OS率为94%，较ATRA+砷剂+化疗组提高6%，且无严重毒副作用增加，1A类证据。无法获得GO的患者，可采用ATRA+砷剂+伊达比星（6mg/m²d1-3）方案，CR率为96%，3年OS率为91%，1B类证据。3.分化综合征的防治：诱导治疗期间WBC>10×10⁹/L时，予地塞米松10mgq12h静脉滴注，直至症状缓解，避免使用羟基脲降白细胞，1A类证据。严重分化综合征需暂停ATRA和砷剂，予呼吸支持、利尿等对症治疗。4.3缓解后治疗1.低/中危组：ATRA联合砷剂巩固治疗，每28天1个疗程，ATRA用14天、砷剂用14天，共7个疗程，无需维持治疗，2年PFS率为98%，1A类证据。2.高危组：ATRA联合砷剂联合化疗（阿糖胞苷100mg/m²d1-5，伊达比星6mg/m²d1）巩固4个疗程，之后予ATRA+甲氨蝶呤+巯嘌呤维持治疗1年，3年PFS率为92%，1A类证据。3.MRD监测：每3个月采用定量PCR检测PML-RARA融合基因，连续2次阳性判定为分子学复发，需尽早干预，1A类证据。五、复发/难治性AML的治疗5.1定义满足以下任一条件即可诊断：①标准诱导治疗2个疗程未获得CR；②CR后6个月内复发；③CR后6个月以上复发但原诱导方案再治疗无效；④复发≥2次；⑤allo-HSCT后复发。5.2治疗方案选择5.2.1伴特定突变的患者1.伴FLT3突变患者：首选吉瑞替尼联合维奈克拉+HMA方案，2024年ASH公布的Ⅲ期研究显示，该方案CR/CRi率为68%，中位OS为16.2个月，较吉瑞替尼单药（9.3个月）显著延长，1A类证据。既往未使用过FLT3抑制剂的患者，也可选择索拉非尼或米哚妥林联合化疗，2A类证据。2.伴IDH1/2突变患者：首选艾伏尼布/恩西地平联合维奈克拉+HMA方案，CR/CRi率为55%，中位OS为15.8个月，1B类证据。3.伴TP53突变患者：首选HMA联合Eprenetapopt联合维奈克拉，或CD47单抗（Magrolimab）联合HMA联合维奈克拉，2024年NEJM发表的Ⅲ期研究显示，CD47单抗联合方案CR/CRi率为51%，中位OS为12.7个月，较对照组（7.8个月）显著提高，1B类证据。4.伴KIT突变患者：首选阿伐替尼联合化疗，CR/CRi率为47%，中位OS为14.3个月，2A类证据。5.2.2无特定靶点突变的患者1.适合强化治疗的患者：可选择FLAG-IDA方案（氟达拉滨30mg/m²d1-5，阿糖胞苷2g/m²d1-5，粒细胞集落刺激因子300μgd0-5，伊达比星6mg/m²d1-3），CR率为45%-55%，中位OS为10.5个月，1A类证据。也可选择CLAG-M方案（克拉屈滨5mg/m²d1-5，阿糖胞苷2g/m²d1-5，粒细胞集落刺激因子300μgd0-5，米托蒽醌10mg/m²d1-3），CR率为58%，中位OS为12.1个月，1B类证据。2.不适合强化治疗的患者：首选维奈克拉+HMA+CD38单抗（达雷妥尤单抗）方案，2023年Blood发表的Ⅱ期研究显示，CR/CRi率为42%，中位OS为11.3个月，2A类证据。也可选择双特异性抗体（如CD33/CD3双抗Gemtuzumabozogamicin，或CD123/CD3双抗XmAb14045）单药或联合HMA治疗，CR/CRi率为35%-40%，2A类证据。5.2.3移植后复发患者供者淋巴细胞输注（DLI）联合靶向药物或HMA治疗，2023年中国多中心数据显示，该方案的2年OS率为32%，2A类证据。对于髓外复发的患者，可联合局部放疗。所有复发/难治性患者获得CR后，应尽早行allo-HSCT，3年OS率可达35%-40%，是目前唯一可能治愈的手段，1A类证据。无法移植的患者，可予靶向药物或免疫治疗维持，延长生存。六、MRD监测与疗效评估6.1MRD检测方法1.多参数流式细胞术（MFC）：检测灵敏度可达10⁻⁴，适用于所有AML患者，诱导治疗后、巩固治疗期间每疗程结束后、随访期每3个月检测，1A类证据。2.定量PCR（qPCR）：检测灵敏度可达10⁻⁵-10⁻⁶，适用于有特异性融合基因或突变标志物的患者（如NPM1突变、RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11、PML-RARA等），每1-2个月检测1次，1A类证据。3.数字PCR（dPCR）：检测灵敏度可达10⁻⁶，适用于qPCR检测低水平阳性的患者，判断是否为真正的分子学复发，2A类证据。4.二代测序（NGS）：检测克隆性突变的动态变化，适用于无其他MRD标志物的患者，预测复发风险的灵敏度可达10⁻⁵，2B类证据。6.2疗效判定标准采用2023年ELN疗效标准：1.完全缓解（CR）：骨髓原始细胞<5%，无髓外白血病，外周血中性粒细胞≥1.0×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L，无原始细胞，1A类证据。2.完全缓解伴不完全血液学恢复（CRi）：满足骨髓和髓外标准，外周血中性粒