急诊中毒类疾病诊疗指南全集

急诊中毒类疾病诊疗指南全集一、急性中毒概述与诊疗总则急性中毒是指毒物短时间内经皮肤、黏膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍的急症，是急诊常见危重症，占急诊就诊总人数的2%~5%，危重患者病死率可达8%~15%。我国急性中毒首位病因是药物中毒，其次为农药中毒、有毒动植物中毒、工业毒物中毒，近年一氧化碳中毒、酒精中毒发生率呈上升趋势。（一）诊断原则1.病史采集：重点明确毒物接触史，包括中毒时间、毒物种类、进入途径、摄入量，有无呕吐物、残留物留存，中毒现场环境（如密闭房间需警惕一氧化碳中毒，农田作业需警惕有机磷农药中毒），患者既往精神疾病、慢性病史，近期用药情况。对于不明原因的昏迷、惊厥、休克、多器官功能损伤患者，常规排除急性中毒可能。2.临床表现识别：不同毒物中毒存在特征性表现，临床称为“中毒综合征”，可快速提示诊断方向：中毒综合征典型表现常见毒物胆碱能综合征瞳孔缩小、流涎、多汗、肌肉震颤、支气管痉挛、腹痛腹泻有机磷农药、氨基甲酸酯类农药抗胆碱能综合征瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心动过速、体温升高、意识模糊、尿潴留阿托品、莨菪碱、三环类抗抑郁药阿片类综合征瞳孔缩小、呼吸抑制、昏迷“三联征”吗啡、海洛因、芬太尼、曲马多水杨酸类综合征呼吸深快、恶心呕吐、耳鸣、意识改变、酸碱平衡紊乱阿司匹林氰化物中毒综合征呼出气杏仁味、皮肤樱桃红色、突发昏迷、呼吸衰竭氰化物、苦杏仁、木薯常规检查：血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶、心电图、胸片，可快速评估器官损伤情况，如百草枯中毒早期可见血气氧分压下降，低钾提示钡中毒，心电图QRS增宽提示三环类抗抑郁药、奎宁中毒。毒物检测：是诊断金标准，可采集血液、尿液、呕吐物、胃内容物、剩余毒物标本行色谱-质谱检测，治疗中可动态监测血药浓度（如对乙酰氨基酚、锂、地高辛）指导治疗。（二）治疗总则急性中毒治疗核心为：终止毒物接触、清除未吸收毒物、促进已吸收毒物排出、使用特效解毒剂、对症支持治疗、防治并发症。1.终止毒物接触：呼吸道中毒立即脱离中毒现场，转移至通风处，给予吸氧；皮肤接触中毒立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗污染皮肤（不少于15分钟，强酸、强碱中毒避免中和，以免产热加重损伤）；眼睛污染用大量生理盐水冲洗10分钟以上。2.清除未吸收毒物：经口中毒：催吐：仅适用于清醒、合作、中毒后1小时内，无惊厥、昏迷、腐蚀性毒物中毒者，常用吐根糖浆15~30ml口服，昏迷、孕妇、老年、食管静脉曲张者禁用。洗胃：最佳时机为中毒后6小时内，对于吸收缓慢、胃排空延迟（如抗胆碱能药物中毒）、吞服大量毒物者，即使超过6小时仍需洗胃。洗胃禁忌：腐蚀性毒物中毒（可能诱发食管穿孔、胃穿孔）、食管静脉曲张、惊厥发作未控制、严重心律失常未纠正。洗胃液常用温生理盐水，根据毒物种类可选择特殊洗胃液：有机磷农药中毒禁用高锰酸钾（对硫磷氧化后毒性增强），氨基甲酸酯类禁用碳酸氢钠，腐蚀性毒物可选用牛奶、蛋清保护胃黏膜。活性炭：口服中毒成人首剂50~100g，儿童1g/kg，可吸附绝大多数毒物（不吸附重金属、锂、醇类、氰化物），中毒24小时内均可使用，对于肠肝循环丰富的毒物（如洋地黄、三环类抗抑郁药）可间隔4~6小时重复给药半量。导泻：常用20%甘露醇250ml口服或经胃管注入，或聚乙二醇电解质散，严重肠梗阻、电解质紊乱者禁用，腐蚀性中毒禁用导泻。全肠道灌洗：适用于大量摄入重金属、缓释药物、铁剂等不被活性炭吸附的毒物，或中毒超过12小时仍有大量毒物在肠道残留者，以聚乙二醇电解质散持续灌注，速度2L/h，直至排出清水样便。3.促进已吸收毒物排出：强化利尿：适用于经肾脏排泄、蛋白结合率低的毒物，给予静脉补液，根据毒物酸碱性质碱化尿液（水杨酸中毒、苯巴比妥中毒用碳酸氢钠使尿液pH维持在7.5~8.0）或酸化尿液（苯丙胺中毒、苯环己哌啶中毒使尿液pH维持在5.0~5.5），需密切监测电解质和血容量，避免水电解质紊乱。血液净化：包括血液灌流、血液透析、血浆置换，指征为：①摄入毒物剂量达到致死量；②血药浓度达到致死浓度；③合并严重肝肾功能损伤；④常规治疗病情进行性恶化。血液灌流是药物中毒、农药中毒首选净化方式，可吸附脂溶性、蛋白结合率高的毒物（如百草枯、有机磷、三环类、巴比妥类）；血液透析适用于水溶性、小分子毒物（如甲醇、乙二醇、水杨酸、锂）；血浆置换适用于大分子毒物、与蛋白结合率极高的毒物（如蛇毒、毒蕈中毒）。4.特效解毒剂应用：只有部分毒物存在特效解毒剂，需尽早、足量使用，避免盲目滥用，具体详见各中毒类型介绍。5.对症支持治疗：急性中毒无特效解毒剂时，对症支持是核心治疗，需维持呼吸循环功能，保持气道通畅，纠正休克、水电解质酸碱平衡紊乱，防治脑水肿、肺水肿、应激性溃疡、多器官功能衰竭。二、常见药物中毒诊疗规范（一）对乙酰氨基酚中毒对乙酰氨基酚是临床常用解热镇痛药，成人每日最大剂量不超过2g，急性摄入超过10g（儿童超过150mg/kg）即可导致肝坏死，是我国急性肝衰竭第二位病因。1.诊断要点：服药后0.5~24小时可出现恶心呕吐、腹痛，2~3天出现肝区疼痛、黄疸、肝性脑病，部分患者可出现急性肾衰竭。于服药后4小时抽血测血药浓度，用Rumack-Matthew列线图判断肝损伤风险：4小时血药浓度>150μg/ml，提示可能发生肝损伤，>300μg/ml提示重度肝损伤风险。2.治疗规范：清除毒物：服药1小时内予洗胃，活性炭首剂50g吸附。特效解毒剂：N-乙酰半胱氨酸（NAC），是唯一特效解毒剂，服药后8小时内给药效果最佳，几乎可避免肝坏死发生。给药方案：150mg/kgNAC溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注（15~60分钟滴完），继之50mg/kg溶于5%葡萄糖500ml静脉滴注（4小时滴完），再继之100mg/kg溶于5%葡萄糖1000ml静脉滴注（16小时滴完），总剂量200mg/kg。对于轻度中毒也可口服给药：首剂140mg/kg，之后每4小时给70mg/kg，共17次。如已经出现肝损伤，仍需持续给药，直至肝酶下降、肝功能恢复。重度肝损伤符合指征者可行人工肝支持治疗，必要时肝移植。（二）阿片类药物中毒常见阿片类包括吗啡、海洛因、芬太尼、哌替啶、曲马多，急性中毒主要导致呼吸抑制，成人中毒剂量：吗啡0.1~0.15g，海洛因仅50~100mg即可致死。1.诊断要点：典型表现为呼吸抑制（呼吸频率可降至2~4次/分）、昏迷、瞳孔针尖样缩小“三联征”，结合用药史可诊断，血、尿毒物检测可确诊。2.治疗规范：保持气道通畅，予氧疗，必要时气管插管机械通气，纠正低氧血症。特效解毒剂：纳洛酮，静脉注射，初次剂量0.4~0.8mg，如2~3分钟呼吸无改善可重复给药，总量不超过10mg，起效后予持续静脉泵入，维持剂量0.4~0.8mg/h，根据呼吸、意识调整剂量，警惕阿片半衰期长于纳洛酮，停药后再次出现呼吸抑制，需观察24小时以上。对于丁丙诺啡中毒，纳洛酮效果差，可使用纳美芬治疗。（三）三环类抗抑郁药中毒三环类抗抑郁药（TCA）包括阿米替林、氯米帕明，因抗胆碱能作用和钠通道阻滞作用，中毒可导致严重心律失常、惊厥，成人1g即可导致严重中毒，2g以上病死率超过50%。1.诊断要点：同时存在抗胆碱能综合征（瞳孔扩大、口干、心动过速、尿潴留）和心血管毒性（窦性心动过速、QRS波增宽、室性心律失常、低血压、休克），心电图QRS时限>100ms提示重度中毒，可诊断。2.治疗规范：活性炭吸附，因TCA胃排空延迟，中毒12小时仍需给予活性炭。核心治疗：碱化血液，予碳酸氢钠1~2mmol/kg静脉推注，维持动脉血pH在7.45~7.55，可减轻钠通道阻滞，改善QRS增宽和心律失常，即使没有酸中毒也需要碱化治疗。心律失常首选利多卡因，避免使用普鲁卡因胺、胺碘酮等钠通道阻滞剂，低血压首先补液，补液无效用去甲肾上腺素升压。惊厥首选苯二氮卓类（地西泮、咪达唑仑），避免使用酚噻嗪类药物。三、常见农药中毒诊疗规范（一）急性有机磷农药中毒我国有机磷农药中毒年发病人数超过10万，病死率约5%~10%，是最常见的农药中毒类型。1.诊断要点：有机磷农药抑制胆碱酯酶，导致乙酰胆碱蓄积，出现胆碱能综合征：M样症状（瞳孔缩小、流涎、多汗、支气管痉挛、腹痛腹泻、大小便失禁）、N样症状（肌肉震颤、肌无力、呼吸肌麻痹）、中枢症状（头痛、昏迷、惊厥）。全血胆碱酯酶活力测定为诊断分级依据：轻度中毒胆碱酯酶活力50%~70%，中度30%~50%，重度<30%，结合接触史可诊断。2.治疗规范：清除毒物：皮肤污染彻底冲洗，经口中毒洗胃应反复进行，直至洗出液无农药气味，保留胃管24小时，避免毒物反跳，给予活性炭吸附。胆碱酯酶复能剂：是核心对因治疗药物，首选氯解磷定，强调早期、足量、重复给药，中毒24小时内给药效果最佳。给药方案：轻度中毒：氯解磷定0.5g肌肉注射，每6小时1次，共2~3天；中度中毒：首剂1g肌肉注射或静脉滴注，之后每2小时0.5g，共3~5天；重度中毒：首剂1.5~2g静脉注射，之后以0.5g/h速度持续静脉滴注，总剂量每日不超过10g，疗程5~7天。碘解磷定因副作用较大，现已少用。抗胆碱能药物：阿托品，用于对抗M样症状，首次剂量：轻度中毒1~2mg皮下注射，每1~2小时1次；中度中毒2~5mg静脉注射，每半小时1次；重度中毒5~10mg静脉注射，每10~15分钟1次，根据瞳孔、皮肤、心率调整剂量，直至达到“阿托品化”（瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率90~100次/分），之后减量维持，避免阿托品过量中毒。长托宁（盐酸戊乙奎醚）对中枢和外周M受体选择性更高，不良反应更少，首剂剂量：轻度中毒1~2mg，中度中毒2~4mg，重度中毒4~6mg，之后根据病情每8~12小时重复给药1~2mg。并发症防治：呼吸肌麻痹是最常见死因，需及时机械通气支持，防治中间综合征（中毒后2~4天，突发肌无力、呼吸衰竭），反跳（中毒后数天，胆碱能症状再次出现），多器官功能损伤。（二）百草枯中毒百草枯是速效灭生性除草剂，对人毒性极强，成人致死剂量仅2~6g（20%百草枯溶液5~15ml），病死率高达50%~80%，中毒以进行性肺纤维化、多器官功能衰竭为特征。1.诊断要点：明确百草枯接触史，经口中毒早期出现口腔、食管烧灼感，恶心呕吐，1~3天出现肝肾功能损伤、心肌损伤，3~7天出现进行性呼吸困难、低氧血症，2~3周出现肺纤维化。血百草枯浓度可判断预后：服药后6小时血浓度>1mg/L、24小时>0.5mg/L提示预后差，致死率接近100%。2.治疗规范：清除毒物：强调早期快速清除，经口中毒立即给予漂白土（15%漂白土溶液500ml口服，可吸附百草枯），或活性炭100g吸附，随后立即洗胃，导泻，尽早行全肠道灌洗。血液净化：中毒后24小时内尽早行血液灌流，联合血液透析，每日1~2次，连续3~5天，根据血百草枯浓度调整疗程。药物治疗：目前无特效解毒剂，可予糖皮质激素（甲泼尼龙500~1000mg/d冲击，连用3天，之后逐渐减量）联合环磷酰胺（400~600mg/d，连用2周），减轻炎症反应，延缓肺纤维化进展，氧疗仅适用于PaO2<40mmHg的严重呼吸衰竭，避免早期高浓度氧疗，会加重肺损伤。终末期肺纤维化可考虑肺移植，但适应证严格。（三）杀鼠剂中毒临床常见杀鼠剂分为抗凝血类杀鼠剂（溴敌隆、大隆）、氟乙酰胺、毒鼠强，其中抗凝血类占80%以上。1.抗凝血类杀鼠剂中毒：毒性机制为抑制维生素K1，导致凝血因子合成障碍，中毒后1~3天出现全身出血倾向（牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、呕血、便血、颅内出血），凝血酶原时间延长、INR升高可诊断，特效解毒剂为维生素K1，轻度中毒予10~20mg/d肌肉注射，重度中毒予100~200mg/d静脉滴注，连续用药2~4周，严重出血者补充新鲜冰冻血浆补充凝血因子。2.毒鼠强中毒：毒性为拮抗γ-氨基丁酸，导致惊厥发作，中毒后数分钟至半小时出现突发惊厥、癫痫持续状态，可导致呼吸衰竭死亡，治疗以控制惊厥为核心，首选地西泮、咪达唑仑持续静脉泵入控制发作，尽早血液灌流清除毒物，无特效解毒剂。3.氟乙酰胺中毒：抑制三羧酸循环，导致能量代谢障碍，表现为头痛、惊厥、心律失常，特效解毒剂为乙酰胺（解氟灵），每日2.5~5g分2~4次肌肉注射，重度中毒每日5~10g，连用5~7天。四、常见工业毒物与气体中毒诊疗规范（一）急性一氧化碳中毒一氧化碳中毒是我国冬季最常见的气体中毒，因含碳物质不完全燃烧产生，一氧化碳与血红蛋白亲和力是氧的240倍，导致组织缺氧，中枢神经系统对缺氧最敏感。1.诊断要点：密闭环境暴露史，轻度中毒表现为头痛、头晕、恶心、乏力，中度中毒出现皮肤樱桃红色、烦躁、意识模糊，重度中毒出现昏迷、脑水肿、呼吸衰竭，血碳氧血红蛋白（HbCO）测定可确诊：轻度中毒HbCO10%~20%，中度20%~40%，重度>40%。2.治疗规范：氧疗：是核心治疗，轻度中毒予鼻导管吸氧，重度中毒尽早予高压氧治疗，高压氧可加快HbCO解离，半衰期可从常压吸氧的4小时缩短至20分钟，还可减少迟发性脑病发生，指征为：昏迷、神经系统症状、心肌缺血、HbCO>25%，疗程一般为10~20次。防治脑水肿：重度中毒给予甘露醇脱水降颅压，糖皮质激素减轻脑水肿，维持呼吸循环功能，防治并发症。迟发性脑病（中毒后2~3周出现痴呆、帕金森综合征、偏瘫）予高压氧治疗联合营养神经、康复治疗。（二）急性氰化物中毒氰化物可经呼吸道、消化道吸收，抑制细胞色素氧化酶，导致细胞内窒息，成人氰化钾致死剂量为200~300mg，氰化氢吸入100~200mg可致死。1.诊断要点：呼出气苦杏仁味，突发昏迷、呼吸困难、皮肤黏膜呈樱桃红色，发病骤急，可在数分钟内死亡，血氰化物测定可确诊。2.治疗规范：立即脱离中毒现场，吸氧，呼吸停止立即行心肺复苏。特效解毒剂：亚硝酸盐-硫代硫酸钠疗法：立即予3%亚硝酸异戊酯吸入，之后予3%亚硝酸钠10~15ml缓慢静脉注射，接着予25%硫代硫酸钠50~100ml静脉注射，亚硝酸盐可形成高铁血红蛋白，结合氰离子，硫代硫酸钠可与氰离子结合形成无毒硫氰酸盐排出体外。近年常用羟钴胺素方案，不良反应更小，羟钴胺素5g静脉注射，15分钟可重复给药5g。五、常见有毒动植物中毒诊疗规范（一）毒蕈中毒毒蕈（毒蘑菇）中毒我国每年多发于夏秋季节，不同毒蕈毒素导致不同临床表现，分为四型：胃肠炎型（恶心呕吐腹痛腹泻，多恢复良好）、神经精神型（流涎、幻觉、谵妄）、溶血型（溶血、贫血、黄疸、肾衰竭）、肝损伤型（中毒性肝坏死、多器官衰竭，病死率超过50%，代表毒型为白毒伞）。1.诊断要点：明确野蘑菇采食史，群体发病特点，同食者先后发病，对剩余毒蕈鉴定可明确种类。2.治疗规范：彻底清除毒物，尽早洗胃、导泻、全肠道灌洗，肝损伤型尽早行血浆置换清除毒素。特效解毒剂：巯基化合物，对于毒肽类中毒，予二巯丙磺钠5mg/kg肌肉注射，每6小时1次，症状缓解后改为每日2次，连用5~7天。对症支持：肝损伤予N-乙酰半胱氨酸、保肝治疗，严重肝衰竭行人工肝支持，必要时肝移植。（二）河豚毒素中毒河豚毒素是