结直肠癌诊疗指南（2022年版）

结直肠癌诊疗指南（2022年版）一、筛查与预防（一）筛查人群与筛查方案年龄≥40岁，符合以下任一条件者为结直肠癌高危人群，需优先筛查：①有结直肠癌家族史；②本人有肠道腺瘤、炎症性肠病病史；③符合以下6项中任意2项者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史（如一级亲属患结直肠癌、重大精神创伤）、慢性阑尾炎/阑尾切除史、慢性胆道疾病/胆囊切除史。一般风险人群推荐筛查起始年龄为45岁，终止年龄为75岁；76~85岁人群需根据患者健康状况、个人意愿个体化决定是否筛查；85岁以上不推荐常规筛查。推荐筛查方案分为以下两类：1.粪便筛查：粪便免疫化学检测（FIT）：推荐每年1次，敏感性优于粪便隐血试验（FOBT），对进展期腺瘤的敏感性约为80%，特异性约为98%，阳性者需进一步行结肠镜检查。多靶点粪便FIT-DNA检测：每3年1次，对结直肠癌的敏感性约为92%，对进展期腺瘤的敏感性约为69%，适合不愿接受结肠镜检查的人群，阳性者需行结肠镜确认。2.结构性肠道检查：结肠镜：每10年1次，是结直肠癌筛查的金标准，可同时完成病变发现、活检、息肉切除等操作，检查前需规范进行肠道准备，充分肠道准备可将腺瘤检出率提高15%~20%。乙状结肠镜：每5年1次，仅检查左半结肠，可降低约30%的结直肠癌死亡率，无法观察右半结肠病变，适用于不能耐受全结肠镜检查者。CT结肠成像：每5年1次，对直径≥1cm腺瘤的敏感性约为90%，存在电离辐射，发现病变后仍需结肠镜下活检，适用于结肠镜检查失败或禁忌者。（二）化学预防与生活方式干预1.推荐超重肥胖者控制体重，体重指数（BMI）维持在18.5~23.9kg/m²；每周保持≥150分钟中等强度有氧运动，可降低15%~20%的结直肠癌发病风险。2.推荐增加膳食纤维、全谷物、乳制品摄入，减少加工肉类、红肉类摄入，避免过量饮酒，戒烟，可降低约30%的结直肠癌发病风险。3.对于结直肠癌高危人群（腺瘤病史、家族性腺瘤性息肉病），可个体化选择阿司匹林进行化学预防：每日口服阿司匹林75~100mg，可降低20%~30%的结直肠癌发病风险，但需评估消化道出血风险，不推荐健康人群常规使用阿司匹林预防结直肠癌。二、诊断与分期（一）临床表现早期结直肠癌常无明显特异性症状，随病情进展可出现以下表现：①排便习惯改变：便秘、腹泻或便秘腹泻交替，排便次数增多；②粪便性状改变：血便、黏液便、脓血便；③腹痛：右侧结肠癌多表现为腹部隐痛，左侧结肠癌可出现腹部绞痛伴肠梗阻表现；④腹部肿块：约10%~20%的右半结肠癌患者可触及腹部肿块；⑤全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热，晚期可出现恶病质；⑥转移相关表现：发生肝转移者可出现肝区疼痛、黄疸，肺转移者可出现咳嗽、咯血，腹膜转移者可出现腹水，盆腔转移压迫神经可出现腰骶部疼痛。（二）影像学检查1.CT检查：胸腹部增强CT是术前分期的常规检查项目，对结直肠癌T分期的准确率约为70%~80%，对N分期的准确率约为60%~70%，可清晰显示肠壁浸润深度、区域淋巴结肿大、远处转移（肝脏、肺、腹膜后淋巴结转移等），对远处转移的检出敏感性约为90%，可排除同步远处转移，为治疗方案制定提供依据。推荐所有怀疑结直肠癌的患者术前常规行胸腹部增强CT检查。2.MRI检查：盆腔高分辨率MRI是直肠癌原发肿瘤分期的首选检查，对直肠癌T分期的准确率可达85%~95%，对直肠系膜筋膜（MRF）侵犯的诊断准确率可达90%以上，可清晰显示肿瘤与MRF、肛提肌、肛管括约肌的关系，判断是否存在环周切缘（CRM）阳性风险，是新辅助治疗指征选择的核心依据，推荐所有直肠癌患者术前常规行盆腔高分辨率MRI检查。对怀疑肝转移的患者，行腹部增强MRI可检出直径<1cm的肝转移灶，敏感性优于CT。3.超声检查：经直肠超声（ERUS）对早期直肠癌（T1~T2期）T分期的准确率约为80%~90%，适合用于低位直肠癌术前分期评估；腹部超声可用于筛查肝转移，便捷无创，但对小转移灶敏感性较低。4.PET-CT检查：不推荐作为常规术前分期检查项目，推荐用于以下情况：①怀疑存在远处转移但常规影像学检查无法明确；②评估复发转移病灶；③考虑行根治性切除的可疑转移患者，排除全身其他转移灶。PET-CT对复发转移结直肠癌诊断的灵敏度约为90%，特异性约为85%，高于常规CT检查。（三）病理学检查所有结直肠癌治疗前均需获得病理学诊断，病理学诊断需明确以下内容：①肿瘤组织学类型：腺癌（包括管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、乳头状腺癌等）占90%以上，其中印戒细胞癌、黏液腺癌恶性程度较高；其他少见类型包括神经内分泌肿瘤、鳞状细胞癌、淋巴瘤、胃肠间质瘤等；②肿瘤分化程度：分为高分化、中分化、低分化、未分化，低分化、未分化预后较差；③脉管浸润、神经浸润：存在脉管浸润（阳性率约20%~30%）、神经浸润提示预后不良，复发风险升高；④错配修复（MMR）蛋白表达/微卫星不稳定（MSI）检测：推荐所有确诊的结直肠癌患者常规检测，约15%的散发性结直肠癌为高度微卫星不稳定（MSI-H），Ⅱ期MSI-H患者预后较好，不能从氟尿嘧啶单药辅助化疗中获益，晚期MSI-H患者推荐优先使用免疫检查点抑制剂治疗；⑤RAS、BRAF基因检测：推荐所有晚期转移性结直肠癌患者常规检测，RAS突变型约占45%，BRAFV600E突变约占5%~10%，RAS/BRAF状态是靶向药物选择的核心依据，RAS野生型患者可使用抗EGFR单抗治疗，BRAFV600E突变患者预后较差，需选择强化联合治疗方案。（四）分期标准采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期标准：T分期：Tx：原发肿瘤无法评估；T0：无原发肿瘤证据；Tis：原位癌，上皮内癌或黏膜内癌未穿透黏膜肌层；T1：肿瘤侵及黏膜下层；T2：肿瘤侵及固有肌层；T3：肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层，或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁组织；T4：肿瘤穿透脏层腹膜，或直接侵及其他器官或结构，T4a为穿透脏层腹膜，T4b为侵及其他器官/结构。N分期：Nx：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：1~3枚区域淋巴结转移，N1a为1枚，N1b为2~3枚，N1c为浆膜旁/结周脂肪组织内卫星结节无淋巴结转移；N2：≥4枚区域淋巴结转移，N2a为4~6枚，N2b为≥7枚。M分期：M0：无远处转移；M1：存在远处转移，M1a为转移局限于单个器官/部位（肝、肺、卵巢等）无腹膜转移，M1b为转移至多个器官/部位无腹膜转移，M1c为腹膜转移，无论是否合并其他器官转移。对应分期：0期：TisN0M0；Ⅰ期：T1~2N0M0；Ⅱ期：T3~4N0M0，ⅡA为T3N0M0，ⅡB为T4aN0M0，ⅡC为T4bN0M0；Ⅲ期：任何TN1~2M0，ⅢA为T1~2N1M0、T1N2aM0，ⅢB为T3~4aN1M0、T2~3N2aM0、T1~2N2bM0，ⅢC为T4aN2aM0、T3~4aN2bM0、T4bN1~2M0；Ⅳ期：任何T任何NM1。三、外科治疗（一）内镜治疗适应证：①腺瘤性息肉，直径≥1cm的息肉推荐内镜下切除；②T1期结直肠癌，满足以下条件可选择内镜切除：肿瘤分化良好（G1/G2）、无脉管浸润、切缘阴性（距离肿瘤≥1mm）、肿瘤侵犯深度不足Sm1（黏膜下浅层浸润）。常用术式：内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下剥离术（ESD），ESD对直径>2cm的病变整块切除率可达90%以上，优于EMR，可获得完整病理标本评估切缘和浸润深度。后续处理：内镜切除后病理提示满足根治性切除条件者，无需追加外科手术；若病理提示切缘阳性、Sm2浸润、低分化、脉管神经阳性，推荐追加根治性外科手术切除联合区域淋巴结清扫。（二）结肠癌根治术基本原则：遵循全结肠系膜切除（CME）原则，完整切除肿瘤所在肠段，清扫区域淋巴结，保证足够的肠管切缘，近端切缘距离肿瘤≥10cm，远端切缘距离肿瘤≥5cm，保证系膜完整性，中央血管结扎，可降低局部复发率约10%，提高5年生存率约5%。常用术式：右半结肠切除术、扩大右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术，腹腔镜手术与开腹手术的远期生存无差异，且腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，推荐优先选择腹腔镜手术，对于肿瘤体积较大、局部侵犯明显、腹腔粘连严重者可选择开腹手术。（三）直肠癌根治术基本原则：遵循全直肠系膜切除（TME）原则，完整切除直肠系膜，保证环周切缘阴性，TME可将局部复发率从20%左右降低至5%~8%，提高5年生存率约10%。术式选择：1.经腹会阴联合直肠癌根治术（APR）：适用于距肛缘<5cm的低位直肠癌，无法保留肛门者，需行永久性乙状结肠造口。2.低位前切除术（LAR）：适用于距肛缘5~10cm的中高位直肠癌，可保留肛门，推荐使用双吻合器技术，吻合口漏发生率约为10%~15%，对于术前接受新辅助放化疗、肿瘤位置低、吻合口张力大的患者，推荐常规行预防性回肠造口，术后3~6个月还纳。3.经括约肌间切除术（ISR）：适用于距肛缘3~5cm的低位直肠癌，肿瘤未侵及肛管括约肌，可实现保留肛门，严格把握适应证下长期生存率与APR相当，术后排便功能障碍发生率较高，需提前告知患者。4.经肛全直肠系膜切除术（TaTME）：适用于中低位直肠癌，尤其是肥胖、骨盆狭窄的患者，近期疗效与腹腔镜TME相当，远期生存数据仍在积累，需由经验丰富的中心开展。（四）局部晚期直肠癌外科治疗策略对于T3期且MRF阴性、或T1~2N+的直肠癌，可直接行根治性TME手术；对于T3~4期、MRF阳性、N2期的局部晚期直肠癌，推荐术前新辅助放化疗后，间隔6~8周再行根治性TME手术。（五）转移性结直肠癌外科治疗可切除的转移性结直肠癌（同时性或异时性转移，局限于肝/肺等单个器官）推荐原发灶和转移灶同期或分期根治性切除，术后行辅助化疗，5年生存率可达30%~50%；对于初始不可切除的转移灶，可先行转化治疗，约30%~50%的患者经转化治疗后可获得手术切除机会，同样可显著延长生存。四、新辅助治疗与辅助治疗（一）局部晚期直肠癌新辅助治疗适应证：T3~4期、MRF阳性、N+的局部晚期中低位直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，可缩小肿瘤体积、降低分期、提高根治性切除率、降低局部复发率。方案选择：1.长程放化疗：盆腔照射剂量为45~50.4Gy/25~28次，同步联合氟尿嘧啶为基础的单药或联合化疗，推荐卡培他滨单药同步放化疗，放化疗结束后间隔6~8周行根治性手术，是目前标准治疗方案，局部复发率约为4%~6%，优于短程放疗。2.短程放疗：25Gy/5次，可立即手术（放疗后1周内），也可放疗后间隔6~8周手术（延期手术），短程放疗联合延期手术的疗效与长程放化疗相当，治疗周期更短，对于肿瘤负荷较小、无法耐受长程放化疗的患者可选择。（二）辅助治疗1.结肠癌辅助治疗Ⅰ期（T1~2N0M0）：术后不推荐辅助化疗，5年生存率可达90%以上，辅助化疗不能提高生存获益。Ⅱ期：需评估复发风险，高危Ⅱ期（符合以下任一一项：T4、分化差、脉管浸润、神经浸润、切缘阳性/不确定、清扫淋巴结数目<12枚、肠梗阻/穿孔）推荐术后辅助化疗，低危Ⅱ期不推荐常规辅助化疗；MSI-H的Ⅱ期患者，无论是否高危，均不推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗，可观察或参加临床研究，若需要化疗推荐联合化疗；辅助化疗方案推荐：卡培他滨单药，或奥沙利铂联合卡培他滨（CAPEOX），或氟尿嘧啶联合亚叶酸钙（5-FU/LV），疗程为6个月；对于年龄≥70岁的患者，不常规推荐奥沙利铂联合方案，需个体化评估耐受性。Ⅲ期：所有Ⅲ期患者均推荐术后辅助化疗，标准方案为CAPEOX或FOLFOX（奥沙利铂+5-FU/LV），疗程为6个月；对于低危Ⅲ期（T1~2N1），可考虑3个月辅助化疗，以降低奥沙利铂的神经毒性，总生存非劣效于6个月；对于高危Ⅲ期，推荐6个月化疗。2.直肠癌辅助治疗接受术前新辅助放化疗的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，术后仍需行辅助化疗，总放化疗疗程（包括术前放化疗和术后化疗）为6个月；对于术前未接受新辅助治疗的Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，术后推荐辅助化疗联合盆腔放疗；对于Ⅰ期直肠癌经局部切除后，病理提示高危（T1低分化、脉管浸润、切缘阳性），建议追加根治性手术，无法耐受手术者可行术后放化疗。五、晚期转移性结直肠癌的全身治疗治疗原则：以延长生存、改善生活质量为核心，根据患者身体状况、基因状态、肿瘤负荷个体化选择治疗方案，多学科协作评估转化治疗机会，对于可转化切除的病灶争取根治性切除。（一）一线治疗1.MSI-H/dMMR型晚期结直肠癌：无论分期，一线推荐帕博利珠单抗或纳武利尤单抗单药免疫治疗，客观缓解率约为45%，5年生存率可达50%以上，优于传统化疗联合靶向治疗。2.pMMR/MSS型晚期结直肠癌：RAS/BRAF双野生型：左半结肠癌：推荐化疗联合抗EGFR单抗（西妥昔单抗），客观缓解率约为60%~70%，中位总生存可达30个月以上，转化切除率高于化疗联合抗VEGF单抗（贝伐珠单抗），适合需要转化治疗的患者。方案可选择CAPEOX联合西妥昔单抗，或FOLFIRI联合西妥昔单抗，或FOLFOX联合西妥昔单抗。右半结肠癌：推荐化疗联合贝伐珠单抗，不推荐一线使用抗EGFR单抗，右半结肠癌RAS野生型患者抗EGFR单抗获益劣于贝伐珠单抗。RAS突变型：无论左右半结肠，均推荐化疗联合贝伐珠单抗，化疗方案可选择CAPEOX、FOLFOX、FOLFIRI，适合肿瘤负荷大、身体状况好的患者；对于年龄≥70岁、身体状况较差、无法耐受联合化疗者，可选择卡培他滨单药联合贝伐珠单抗，或氟尿嘧啶单药联合贝伐珠单抗。BRAFV600E突变型：推荐一线使用三药化疗（FOLFOXIRI）联合贝伐珠单抗，客观缓解率约为50%~60%，中位总生存约为24个月，优于两药化疗联合靶向；对于身体状况较差者，可选择两药化疗联合靶向联合BRAF抑制剂（如encorafenib）。（二）二线及后线治疗1.一线未使用过贝伐珠单抗者，二线推荐换用化疗方案联合贝伐珠单抗；一线已使用贝伐珠单抗者，二线可继续使用贝伐珠单抗联合换用化疗方案，可延长生存约3~5个月。2.RAS野生型一线未使用过抗EGFR单抗者，二线推荐化疗联合抗EGFR单抗；一线使用过抗EGFR单抗者，可选择抗EGFR单抗再挑战，或换用贝伐珠单抗联合化疗。3.BRAFV600E突变型一线未接受BRAF抑制剂治疗者，二线推荐BRAF抑制剂联合MEK抑制剂联合抗EGFR单抗，中位总生存约为15个月，优于化疗。4.MSS型晚期结直肠癌经一、二线治疗失败后，三线推荐使用瑞戈非尼，或呋喹替尼，或TAS-102，可延长中位总生存约2~3个月，不良反应可控；也可选择瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂，或参加临床研究；对于RAS野生型可选择西妥昔单抗再挑战。（三）维持治疗对于一线联合化疗6个月后获得疾病控制（完全缓解、部分缓解、疾病稳定）的患者，推荐停用奥沙利铂，采用卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，可延长无进展生存，维持生活质量，不影响总生存，直至疾病进展再更