结直肠癌诊疗指南CSCO2025

结直肠癌诊疗指南CSCO2025一、结直肠癌筛查与早诊（一）风险分层与筛查推荐1.一般风险人群：无结直肠癌高危因素的无症状人群，推荐起始筛查年龄为45岁，终止年龄为75岁；75岁以上身体状况良好、预期寿命>10年者可继续个体化筛查，预期寿命<10年者可停止筛查。I级推荐：粪便免疫化学试验（FIT）每1~2年1次，或诊断性结肠镜每10年1次；II级推荐：多靶点粪便FIT-DNA检测每3年1次。我国2023年癌症统计数据显示，结直肠癌年新发病例约59.2万，年死亡病例约28.1万，早期结直肠癌5年生存率可达91%以上，晚期仅为12%，规范人群筛查可降低结直肠癌发病率约30%，降低死亡率约50%，腺瘤摘除后可降低远期发病风险达80%。2.高风险人群：符合以下任一条件者定义为结直肠癌高风险：①一级亲属确诊结直肠癌；②本人既往有结直肠腺瘤、腺癌病史；③合并炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病病史>8年）；④既往接受过盆腔放疗；⑤确诊遗传性结直肠癌综合征（Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病FAP等）。高风险人群推荐起始筛查年龄为40岁，若一级亲属确诊年龄<50岁，则起始筛查年龄为一级亲属确诊年龄减10岁，不早于20岁。I级推荐：诊断性结肠镜每5年1次；II级推荐：结肠镜联合FIT或多靶点粪便FIT-DNA检测每3年1次。遗传性结直肠癌综合征携带者，按对应综合征要求缩短筛查间隔：Lynch综合征携带者20~25岁起每1~2年行结肠镜筛查，FAP携带者10~12岁起每年行结肠镜筛查。二、病理评估与分子诊断（一）病理评估规范所有手术标本均需规范病理评估，原发灶需报告肿瘤分化程度、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、检出淋巴结数目、阳性淋巴结数目、远近切缘状态；直肠癌需重点报告环周切缘（CRM），CRM距离<1mm定义为阳性，是局部复发的独立高危因素，阳性患者局部复发风险升高3倍以上。新辅助治疗后切除标本需采用AJCC第8版肿瘤退缩分级（TRG）评估退缩程度：TRG0（完全退缩，无肿瘤细胞残留）、TRG1（少量肿瘤细胞残留）、TRG2（残留肿瘤伴明显纤维化）、TRG3（肿瘤无明显退缩），TRG0~1定义为病理完全缓解（pCR），pCR患者5年总生存率可达90%以上，与良好预后直接相关。（二）分子诊断规范CSCO结直肠癌指南2025版明确要求，所有新发结直肠癌均需进行错配修复功能（MMR）或微卫星不稳定性（MSI）检测，用于Lynch综合征筛查、预后判断及治疗指导；所有转移性结直肠癌（mCRC）均需完成分层分子检测，具体推荐等级如下：I级推荐（所有mCRC强制检测）：①RAS基因（KRAS、NRAS基因外显子2、3、4）突变；②BRAFV600E突变；③MMR/MSI。上述检测结果直接决定治疗方案选择，流行病学数据显示：约5%~10%的结直肠癌为MSI-H/dMMR（高度微卫星不稳定/错配修复缺陷），约40%~50%的结直肠癌存在RAS突变，约8%~10%的mCRC存在BRAFV600E突变。II级推荐：①HER2基因扩增检测，适用于RAS/BRAF野生型mCRC；②NTRK基因融合检测，适用于所有mCRC；③MLH1启动子甲基化检测，适用于MLH1蛋白缺失的散发性结直肠癌，用于区分Lynch综合征和散发性病例。人群数据显示：HER2阳性约占RAS野生型mCRC的5%~8%，NTRK融合约占所有结直肠癌的0.5%~1%。III级推荐：肿瘤突变负荷（TMB）检测，用于免疫治疗获益预测。三、非转移性结直肠癌（I~III期）诊疗（一）I期结肠癌（T1~2N0M0）I级推荐：根治性手术切除。对于T1期带蒂腺瘤癌变，满足以下全部条件：分化G1/G2、切缘阴性、无脉管神经侵犯，可随访观察，无需追加根治性手术；不符合上述条件者推荐追加根治性手术。I期结肠癌术后不推荐辅助化疗，5年生存率可达90%以上。（二）II期结肠癌根据是否存在高危因素分为低危II期和高危II期，高危因素包括：T4期肿瘤、分化G3/G4、脉管侵犯、神经侵犯、检出淋巴结<12枚、切缘阳性/不确定、术前合并肠梗阻或肠穿孔。1.MSI-H/dMMR型II期：无论是否存在高危因素，I级推荐术后观察随访，不推荐辅助化疗，现有循证数据显示辅助化疗无法改善该亚型生存，反而增加治疗毒性。2.pMMR/MSS型II期：低危II期（无高危因素）I级推荐术后观察，II级推荐单药卡培他滨或5-FU/LV辅助化疗；高危II期I级推荐CAPEOX（卡培他滨联合奥沙利铂）3个月或6个月，或FOLFOX（5-FU/LV联合奥沙利铂）3个月或6个月，对于不能耐受奥沙利铂的患者，推荐单药氟尿嘧啶类化疗。基于IDEA研究亚组分析，高危II期3个月CAPEOX的非劣效性得到证实，可根据患者耐受性选择疗程，耐受性好、复发风险高的推荐6个月，耐受性差的推荐3个月。（三）III期结肠癌III期结肠癌术后均推荐辅助化疗，基于IDEA研究结果，分为低危III期（T1~3N1M0）和高危III期（T4Nany或TanyN2M0）：1.低危III期pMMR/MSS：I级推荐CAPEOX3个月辅助化疗，研究数据显示3年无病生存率（DFS）3个月组为74.6%，6个月组为75.5%，非劣效界值满足，3个月组3~4级不良反应发生率降低约15%，奥沙利铂相关慢性神经毒性发生率降低20%以上，因此优先推荐3个月疗程。2.高危III期pMMR/MSS：I级推荐CAPEOOX或FOLFOX6个月辅助化疗，3年DFS6个月组为68.2%，显著高于3个月组的63.4%，绝对获益达4.8个百分点，因此推荐足疗程治疗。3.MSI-H/dMMR型III期：I级推荐术后辅助化疗（方案同上述pMMR病例），II级推荐术后PD-1抑制剂辅助治疗，目前辅助免疫治疗适应症尚未在国内获批，因此列为II级推荐。（四）非转移性直肠癌（T1~2N0M0，局部晚期cT3~4NanyM0）1.早期直肠癌（cT1~2N0M0）：I级推荐根治性全直肠系膜切除（TME）手术，可选择经腹TME或经肛全直肠系膜切除（taTME），对于肿瘤距肛缘<5cm、适合保肛的病例，taTME的保肛率与手术安全性与经腹TME相当，2025版指南将其升为I级推荐；对于不适合保肛的病例推荐腹会阴联合切除术（APR）。cT1期分化良好的早期直肠癌也可选择经肛局部切除，术后病理提示不良预后因素的，追加TME手术。2.局部晚期中低位直肠癌（肿瘤距肛缘<12cm，cT3~4Nany或cT1~2N+）：标准诊疗模式为新辅助放化疗（nCRT）→根治性TME手术→辅助化疗，具体推荐如下：（1）新辅助治疗：I级推荐两种方案：①长程放化疗（LCRT：盆腔放疗50Gy/25f联合同步氟尿嘧啶类增敏化疗），放化疗结束后6~8周行手术；②短程放疗（SCRT：盆腔放疗25Gy/5f），放疗结束后1~2周行全身化疗，间隔6~8周行手术。两种方案的总生存相当，短程放疗联合延迟手术的毒性更低，方便患者安排，因此列为同等I级推荐。对于MSI-H/dMMR型局部晚期直肠癌，II级推荐PD-1抑制剂单药新辅助治疗，现有多中心研究数据显示完全缓解率可达60%以上，毒性显著低于放化疗，因此予以推荐。（2）nCRT后疗效评估与手术决策：nCRT后6~8周行全面疗效评估，评估手段包括盆腔高分辨率MRI、直肠内镜、CEA、肛诊，达到临床完全缓解（cCR，定义为：原发灶未见肿瘤残留或仅残留瘢痕，活检阴性，区域淋巴结无转移，CEA正常）的病例，I级推荐行根治性TME手术，II级推荐观察等待（W&W）策略，选择W&W的患者需满足依从性好，能够规律随访，现有大样本汇总数据显示cCR患者W&W的5年总生存率为83%~90%，与手术切除相当，且可避免手术带来的排便、排尿、性功能损伤，显著提高生活质量。未达到cCR的病例推荐行根治性TME手术。（3）辅助化疗：新辅助治疗后术后辅助化疗疗程推荐同结肠癌，低危病例推荐3个月，高危病例推荐6个月，总疗程（新辅助化疗+辅助化疗）不超过6个月。四、转移性结直肠癌（mCRC）诊疗（一）初始可切除mCRC（原发灶+转移灶均可R0切除）初始可切除mCRC定义为原发灶可根治性切除，所有转移灶可完全R0切除，无不可切除的远处转移病灶。1.MSI-H/dMMR型：I级推荐两种方案：①直接手术切除，术后辅助治疗；②先行PD-1抑制剂新辅助治疗，治疗3~6个月后评估，仍可切除者行手术切除，完全缓解者可选择观察。现有数据显示新辅助免疫治疗可提高病理完全缓解率，改善远期生存。2.pMMR/MSS型：RAS/BRAF双野生型左半结肠癌合并可切除转移，I级推荐新辅助两药化疗联合西妥昔单抗，转化缩瘤后手术；RAS突变或右半双野生型，I级推荐新辅助两药化疗联合贝伐珠单抗，BRAFV600E突变推荐三药化疗（FOLFOXIRI）联合贝伐珠单抗新辅助。所有可切除病例术后均推荐辅助化疗，总疗程（新辅助+辅助）不超过6个月。（二）初始潜在可切除/不可切除mCRC转化治疗潜在可切除定义为转移灶初始不可切除，经过全身治疗后可缩瘤达到R0切除标准，转化治疗目标是获得最高缓解率，实现手术切除。1.MSI-H/dMMR型：I级推荐PD-1抑制剂单药治疗，每2个月评估一次，转化为可切除后行手术切除，II级推荐PD-1抑制剂联合化疗，适合肿瘤负荷大、需要快速缩瘤的病例。2.pMMR/MSS型：（1）RAS/BRAF双野生型：左半mCRCI级推荐两药化疗联合西妥昔单抗，客观缓解率（ORR）可达55%~65%，转化切除率可达25%~35%；右半mCRCI级推荐两药或三药化疗联合贝伐珠单抗，三药联合贝伐的ORR可达60%~70%，适合需要快速缩瘤的病例。（2）RAS突变型：所有部位I级推荐两药化疗联合贝伐珠单抗，ORR约40%~50%，需要快速缩瘤的病例推荐三药FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗，ORR可达55%~65%，转化切除率可达20%以上。（3）BRAFV600E突变型：I级推荐两种方案：①FOLFOXIRI三药化疗联合贝伐珠单抗，ORR可达50%以上；②恩考芬尼（BRAF抑制剂）联合西妥昔单抗，适合不能耐受三药化疗的患者，基于BEACON研究结果，该方案中位总生存（OS）可达17.1个月，显著优于传统化疗的15.2个月，HR=0.61，因此列为同等I级推荐。（4）HER2阳性RAS野生型：转化治疗可选择曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，ORR可达40%左右。（三）不可切除mCRC姑息一线治疗1.MSI-H/dMMR型：I级推荐帕博利珠单抗或纳武利尤单抗单药一线治疗，基于KEYNOTE-177研究结果，中位无进展生存（PFS）为16.5个月，显著优于化疗的8.2个月，HR=0.60，3年OS率可达61%，毒性显著低于化疗，因此为首选。2.pMMR/MSS型，ECOGPS0~1分：（1）RAS/BRAF双野生型左半mCRC：I级推荐两药化疗联合西妥昔单抗，中位OS可达30个月以上。（2）RAS突变型、BRAF突变型、双野生型右半mCRC：I级推荐两药化疗联合贝伐珠单抗，中位PFS可达10~12个月。对于适合强烈治疗的BRAFV600E突变，推荐FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗。3.pMMR/MSS型，ECOGPS2分：I级推荐单药氟尿嘧啶类联合贝伐珠单抗，或最佳支持治疗（BSC），不推荐强烈多药联合化疗。（四）姑息二线及三线治疗1.二线治疗：一线未使用贝伐珠单抗者，I级推荐二线化疗联合贝伐珠单抗；一线已使用贝伐珠单抗者，推荐跨线使用贝伐珠单抗联合更换方案的化疗，现有荟萃分析数据证实贝伐珠单抗跨线使用可降低死亡风险约15%。RAS/BRAF双野生型一线使用贝伐珠单抗者，二线推荐化疗联合西妥昔单抗；BRAFV600E突变一线使用化疗联合贝伐者，二线I级推荐恩考芬尼联合西妥昔单抗；HER2阳性mCRC二线I级推荐曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，或吡咯替尼联合曲妥珠单抗，ORR可达28%~35%；NTRK融合阳性mCRC推荐拉罗替尼或恩曲替尼，客观缓解率可达70%以上。2.三线及后线治疗：I级推荐瑞戈非尼、呋喹替尼、TAS-102单药，均经III期研究证实可显著延长OS，中位OS延长2~3个月。对于既往未使用过抗HER2、BRAF、NTRK靶向治疗的患者，推荐对应靶向治疗；对于MSS型mCRC，II级推荐PD-1抑制剂联合伊匹木单抗，III级推荐PD-1抑制剂联合瑞戈非尼，现有小样本研究显示可提高缓解率，但尚未得到大规模III期研究证实。（五）特殊临床场景处理对于无症状同时性原发灶合并mCRC，I级推荐优先全身系统治疗，不推荐预防性切除原发灶，只有当原发灶合并梗阻、出血、穿孔等症状时才先行原发灶处理，现有大样本回顾性研究显示预防性切除原发灶无法改善总生存，反而增加手术相关并发症，延误全身治疗。对于合并梗阻的不可切除mCRC，推荐放置支架解除梗阻后再行全身治疗，不推荐急诊结肠切除。五、术后随访与健康管理（一）随访方案I~II期术后：术后2年内每6个月随访一次，术后3~5年每年随访一次，随访项目包括肿瘤标志物（CEA、CA199）、胸腹盆增强CT，每年一次结肠镜检查。III期术后：术后2年内每3~6个月随访一次，术后3~5年每6个月随访一次，5年后每年随访一次，每年一次胸腹盆CT，每1~2年一次结肠镜