2026年病历书写基本规范测试题附答案

2026年病历书写基本规范测试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据2026年版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后（）内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后（）。A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.关于电子病历的修改，下列说法正确的是（）。A.实习医师可直接修改上级医师已归档的电子病历B.修改时需保留原记录内容，注明修改时间、修改人并电子签名C.已打印成纸质版的电子病历，修改后无需在电子版中同步更新D.患者要求修改病历时，经治医师应无条件配合4.手术记录应由（）在术后（）内完成。A.第一助手；24小时B.术者；24小时C.麻醉医师；12小时D.住院医师；48小时5.下列不属于病程记录内容的是（）。A.患者病情变化及诊疗措施调整B.上级医师查房意见C.辅助检查结果的分析D.患者住院费用明细6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，特殊情况不超过（）。A.1周；2周B.3天；1周C.24小时；3天D.48小时；1周7.患者因车祸急诊入院，意识不清且无家属陪同，无法获得知情同意时，经治医师应（）。A.立即实施抢救，无需记录B.报医院负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，并在病历中详细记录C.联系患者单位负责人签字后再抢救D.等待家属到达后再处理8.关于病历中的签名要求，错误的是（）。A.实习医师书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名B.电子病历需使用电子签名，手写签名可替代电子签名C.进修医师需经医院认定其执业资格后，方可独立签名D.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期9.危急值报告制度中，接获危急值的医务人员应（）。A.立即通知患者家属，无需记录B.2小时内处理并记录C.立即复核并通知经治或值班医师，同时在病历中记录接获时间、内容及处理措施D.先完成手头工作，再处理危急值10.新生儿病历中，“出生记录”应在新生儿出生后（）内完成。A.1小时B.30分钟C.2小时D.6小时11.关于会诊记录的书写，正确的是（）。A.普通会诊应在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达并记录B.会诊记录由申请科室医师书写C.会诊意见只需记录结论，无需分析过程D.多学科会诊记录可由任一参与医师单独完成12.门诊病历中，“初步诊断”应（）。A.仅记录主要诊断B.按疾病轻重缓急排序，先写明确诊断，后写待查诊断C.只写待查诊断，不写疑似诊断D.由实习医师直接书写，无需上级医师审核13.电子病历系统应具备的功能不包括（）。A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯功能C.自动提供所有诊断结论D.数据备份与恢复14.患者住院期间变更经治医师时，需书写（）。A.转入记录B.转出记录C.交班记录D.接班记录15.抢救记录中，对抢救时间的记录要求是（）。A.精确到分钟B.精确到小时C.记录日期即可D.无需具体时间16.关于病历中的“主诉”，正确的书写方式是（）。A.患者感受最明显的症状或体征及其持续时间B.医生对患者病情的初步判断C.实验室检查结果的汇总D.治疗过程的总结17.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.下列哪项不属于入院记录的内容（）。A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.既往史、个人史、家族史C.上级医师查房记录D.体格检查19.病历中使用的外文缩写或代号，必须（）。A.符合国际通用标准，无需注释B.向患者解释后可自行使用C.为国内医学领域通用，必要时需注释D.仅用于学术交流，不得写入正式病历20.患者要求复制病历时，医疗机构应在（）内提供。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时21.手术安全核查记录应在（）进行。A.手术开始前、关闭体腔前、患者离开手术室前B.手术结束后C.麻醉诱导前D.患者进入手术室时22.关于产前检查记录，错误的是（）。A.应记录孕妇血压、体重、宫高、腹围等指标B.胎儿心率需记录具体数值C.只需记录异常情况，正常结果无需记录D.需标注检查时间23.中医病历中，“四诊摘要”应包括（）。A.望、闻、问、切四诊的主要阳性和阴性资料B.实验室检查结果C.西医诊断D.治疗费用24.门诊电子病历的归档时间应为患者就诊结束后（）。A.即时归档B.24小时内C.3个工作日内D.1周内25.关于病历中的“诊断”，错误的是（）。A.初步诊断需注明“初步”字样B.确定诊断与初步诊断不一致时，无需修改C.多系统疾病应分系统列出D.待查诊断应尽可能列出可能性较大的疾病26.患者拒绝治疗时，经治医师应（）。A.尊重患者意愿，无需记录B.向患者及家属说明后果，在病历中记录拒绝理由并由患者或家属签名C.强制实施治疗D.报告医院伦理委员会后放弃治疗27.影像检查报告应在检查完成后（）内归入病历。A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时28.关于新生儿Apgar评分，病历中应记录（）。A.1分钟、5分钟、10分钟评分B.仅5分钟评分C.仅1分钟评分D.无需记录具体数值29.病历中“治疗计划”的内容不包括（）。A.拟采取的检查项目B.具体用药方案（名称、剂量、途径）C.患者住院费用预算D.手术方式及风险评估30.电子病历的保存期限为（）。A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者入院之日起不少于30年C.自患者出院之日起不少于15年D.自患者死亡之日起不少于20年二、多项选择题（每题3分，共10题）1.病历书写应遵循的原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见E.患者家属联系方式3.下列属于电子病历基本要求的是（）。A.使用规范的术语、编码、符号B.具备患者身份唯一标识功能C.支持病历内容的复制粘贴D.记录医务人员的电子签名E.自动提供所有病历内容4.手术同意书中需向患者或家属说明的内容包括（）。A.手术名称、目的B.手术风险及替代治疗方案C.手术费用D.术者姓名及资质E.术后并发症5.病程记录应包括（）。A.患者病情变化及原因分析B.辅助检查结果的解读C.诊疗措施的调整及依据D.患者心理状态及沟通情况E.上级医师查房具体意见6.关于病历修改，正确的做法是（）。A.已归档病历不得修改B.修改时用双线划去错误内容，保留原记录可辨C.修改人需签名并注明修改时间D.电子病历修改需保留修改痕迹E.实习医师可独立修改所有病历7.死亡病例讨论的内容包括（）。A.诊疗经过B.死亡原因分析C.经验教训总结D.家属意见反馈E.参与讨论人员签名8.门诊病历应记录的内容包括（）。A.主诉、现病史B.体格检查阳性体征C.辅助检查结果D.诊断及处理意见E.下次就诊时间9.中医病历中需体现的内容包括（）。A.中医四诊信息B.中医辨证分析C.中医治则治法D.中药方剂及剂量E.西医诊断10.危急值报告的流程包括（）。A.检查科室发现危急值后立即通知临床科室B.临床科室接获后记录时间、内容及报告人C.经治医师评估后采取处理措施并记录D.无需追踪处理结果E.未及时处理时，检查科室需再次提醒三、判断题（每题1分，共20题）1.病历书写可以使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（）2.实习医师、试用期医师书写的病历，无需上级医师审核签名即可归档。（）3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）4.患者入院后，经治医师可在24小时后完成入院记录。（）5.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，注明补记时间并签名。（）6.手术记录由第一助手书写时，需经术者审阅签名。（）7.患者要求复印病历时，医疗机构可收取工本费。（）8.病历中不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。（）9.多学科会诊记录只需记录最终结论，无需记录讨论过程。（）10.新生儿出生记录应包括出生时间、体重、Apgar评分等。（）11.门诊病历中，“诊断”可仅写“待查”，无需具体描述。（）12.电子病历系统应具备防止患者或家属随意修改的功能。（）13.死亡记录需由经治医师书写，无需上级医师审核。（）14.中医病历中，“辨证”应结合四诊资料进行分析。（）15.患者拒绝签署知情同意书时，医师应在病历中记录并注明原因。（）16.危急值报告仅需通知值班医师，无需记录具体处理措施。（）17.病历中的“主诉”应使用患者的原话，避免医学术语。（）18.电子病历归档后，原记录内容不得删除，但可覆盖修改。（）19.产前检查记录中，胎儿心率正常时无需记录具体数值。（）20.死亡病例讨论记录需全体参与人员签名，无需记录具体讨论意见。（）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述2026年版《病历书写基本规范》中对“入院记录”的内容要求。2.电子病历与纸质病历在书写规范上的主要区别有哪些？3.手术安全核查的“三阶段”具体指什么？各阶段需核查哪些内容？4.请说明“病程记录”与“上级医师查房记录”的关系及各自重点。5.患者拒绝接受某项检查时，医师应如何在病历中记录？需注意哪些要点？6.中医病历中“辨证分析”应包含哪些核心内容？7.危急值报告的“闭环管理”流程包括哪些环节？8.新生儿病历中“出生记录”与“新生儿科入院记录”的主要区别是什么？9.门诊电子病历的归档要求及保存期限是什么？10.死亡记录与死亡病例讨论记录的内容侧重点有何不同？五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。查体：BP80/50mmHg，意识模糊，家属未及时到达。值班医师立即启动抢救，行心电图提示ST段抬高型心肌梗死，给予溶栓治疗。30分钟后患者意识转清，家属抵达。请结合2026年规范，分析：（1）抢救过程中未及时书写的病历应如何补记？（2）家属到达后需完善哪些知情同意记录？（3）溶栓治疗的关键步骤在病历中应如何记录？案例2：某医院电子病历系统因故障导致2小时内无法录入数据，值班医师采用手工书写临时记录。系统恢复后，需将手工记录导入电子病历。请分析：（1）手工记录的内容应符合哪些规范？（2）电子病历系统恢复后，如何处理手工记录与电子病历的衔接？（3）为避免类似问题，医院应完善哪些电子病历管理措施？答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.D6.A7.B8.B9.C10.B11.A12.B13.C14.D15.A16.A17.C18.C19.C20.B21.A22.C23.A24.A25.B26.B27.D28.A29.C30.A二、多项选择题1.ABCDE2.ABC3.ABD4.ABDE5.ABCDE6.ABCD7.ABCE8.ABCDE9.ABCDE10.ABCE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.√9.×10.√11.×12.√13.×14.√15.√16.×17.√18.×19.×20.×四、简答题1.入院记录内容包括：一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等。需系统、全面记录患者入院时的基本情况及诊疗信息，体现诊断逻辑。2.主要区别：电子病历需使用电子签名，具备防篡改和追溯功能；支持结构化录入和数据共享；归档即时性要求更高；修改时需保留原记录痕迹；存储依赖电子信息系统，需符合数据安全规范。纸质病历以手写或打印为主，修改需手写签名并标注修改时间，保存依赖物理介质。3.三阶段：（1）麻醉实施前：核查患者身份、手术方式、知情同意等；（2）手术开始前：核查手术器械、物品准备，确认患者体位等；（3）患者离开手术室前：核查手术标本、器械物品清点结果，确认患者去向及交接注意事项。4.关系：上级医师查房记录是病程记录的重要组成部分。病程记录侧重记录患者每日病情变化、诊疗措施及分析；上级医师查房记录重点体现上级医师对病情的判断、诊疗方案的调整意见及依据，需具体记录查房医师的姓名、专业职称及具体指导内容。5.记录要点：（1）明确记录患者拒绝的检查项目；（2）记录医师向患者及家属解释的内容（如检查目的、不检查的风险）；（3）记录患者或家属的拒绝理由；（4）由患者或授权委托人签名，若拒绝签名需注明“患者/家属拒绝签名”并记录在场人员。6.核心内容：结合望、闻、问、切四诊资料，分析病因、病位、病性、病机；归纳中医证型（如“气滞血瘀证”）；阐述证型与症状、体征的关联；说明辨证依据（如舌脉支持点）。7.闭环环节：检查科室发现危急值→立即通知临床科室（记录时间、报告人）→临床科室接获后记录并通知经治医师→经治医师评估并采取处理措施→记录处理结果→检查科室追踪确认处理情况→全程留痕。8.出生记录：记录新生儿出生时的即时信息（出生时间、体重、Apgar评分、接生方式、母亲情况等），由接生医师在出生后30分钟内完成。新生儿科入院记录：针对转入新生儿科的患儿，记录入院时的详细病史、体格检查、辅助检查及初步诊断，由新生儿科医师在入院后24小时内完成。9.归档要求：患者就诊结束后即时归档，确保电子病历的完整性和不可篡改性。保存期限：自患者最后一次就诊之日起不少于15年；涉及未成年人的，自其成年之日起不少于15年。10.死亡记录侧重记录患者死亡前的诊疗经过、死亡时间、死亡原因（临床诊断），由经治医师在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录