2026年医保政策知识培训实操培训试题库及答案

2026年医保政策知识培训实操培训试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题只有1个正确答案）1.根据2026年国家医保局印发的《关于进一步深化职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度职工年平均工资的（）A.5%B.8%C.10%D.12%2.2026年职工医保个人账户家庭共济范围进一步扩容，以下不属于共济适用对象的是（）A.参保人配偶B.参保人子女C.参保人配偶的父母D.参保人堂兄弟姐妹3.根据2026年修订的《跨省异地就医直接结算管理办法》，异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理异地备案的有效期为（）A.6个月B.1年C.5年D.长期有效4.2026年国家医保局将门诊慢特病跨省直接结算病种范围扩容至（）种，基本覆盖常见多发慢特病类型A.32B.45C.56D.625.DRG付费模式下，医疗机构对病例入组结果有异议的，需在收到医保部门付费清单后（）个工作日内提交申诉材料，逾期不予受理A.3B.7C.15D.306.2026年全国医保待遇调整指导意见明确，参保人员在基层定点医疗机构发生的普通门诊合规费用，统筹基金支付比例原则上不低于（）A.50%B.55%C.65%D.75%7.2026年长期护理保险制度试点全面扩围，其保障对象为（）A.仅职工医保参保人员中重度失能人员B.仅居民医保参保人员中重度失能人员C.职工医保、居民医保参保人员中符合条件的重度、中度失能人员D.所有参保的失能人员8.2026年医保信息化建设要求，所有定点医药机构需实现医保电子凭证全场景应用，其结算支持率需达到（）A.80%B.90%C.95%D.100%9.2026年修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，将举报欺诈骗保行为的最高奖励金额提升至（）A.10万元B.15万元C.20万元D.30万元10.2026年居民医保人均财政补助标准不低于（）元，同步提高个人缴费标准，增强基金保障能力A.640B.680C.720D.76011.DIP付费模式下，统筹地区需建立合理超支分担机制，医疗机构合规超支部分的分担比例原则上不低于（）A.20%B.30%C.40%D.50%12.2026年医保政务服务效能提升要求，门诊慢特病资格认定的办理时限最长不超过（）个工作日，鼓励有条件的地区实现“即时认定”A.5B.10C.15D.2013.跨省临时外出就医人员办理临时备案的有效期为（）天，有效期内可在备案地所有定点医药机构直接结算，最多可申请延期2次A.15B.30C.60D.9014.2026年全国统一生育保险待遇标准，生育津贴支付期限统一为（）天，符合政策规定的生育医疗费用实现全额报销A.98B.128C.158D.18815.国家组织药品集中采购中选药品的医保支付政策为（）纳入医保支付范围，按甲类药品管理，不设个人先行自付比例A.80%B.90%C.95%D.100%16.医保基金监管信用评价为A级的定点医疗机构，可享受的激励措施为（）A.每季度开展1次日常巡查B.每半年开展1次日常巡查C.每年开展1次日常巡查D.免予年度日常巡查17.2026年全国统一职工医保最低累计缴费年限，退休后可免缴医保费用享受职工医保待遇的标准为（）A.男性累计满25年、女性累计满20年B.男性累计满30年、女性累计满25年C.男性累计满30年、女性累计满20年D.男性累计满25年、女性累计满25年18.2026年医保待遇调整要求，日间手术的医保报销比例（）同级别定点医疗机构住院费用报销比例A.低于10个百分点B.等于C.高于5个百分点D.按普通门诊标准执行19.参保人员跨省临时外出就医未按规定办理备案的，其合规医疗费用的报销比例较已备案人员（），且不得低于40%A.低10个百分点B.低15个百分点C.低20个百分点D.不予报销20.2026年“互联网+”医保服务政策明确，符合规定的（）服务纳入医保报销范围，执行与线下同等的报销政策A.仅在线复诊B.仅在线配药C.在线复诊、在线配药D.在线问诊、在线健康咨询二、多项选择题（共15题，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2026年职工医保个人账户使用范围进一步拓展，以下可使用个人账户支付的有（）A.参保人本人及共济对象在定点医疗机构就医发生的个人自付费用B.参保人本人及共济对象在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人自付费用C.参保人本人及共济对象缴纳居民医保、长期护理保险的个人缴费部分D.参保人本人购买符合规定的商业健康保险产品的费用2.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的费用类型包括（）A.普通门诊费用B.住院费用C.门诊慢特病费用D.符合规定的生育医疗费用3.DRG付费的核心分组要素包括（）A.疾病临床诊断B.手术及操作类型C.患者年龄、性别等个体特征D.并发症、合并症情况4.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.虚构医疗服务项目、伪造医疗文书票据B.串换药品、医用耗材、诊疗项目C.冒用他人医保凭证就医购药D.超标准收费、重复收费、分解收费5.2026年医保待遇向特殊群体倾斜，以下人员可享受居民医保参保资助、报销比例提升等优待政策的有（）A.农村低收入人口、特困人员、低保对象B.重度残疾人、困境儿童C.65周岁以上老年人D.在校中小学生6.长期护理保险的服务供给形式包括（）A.居家上门护理B.社区日间照料中心护理C.养老机构护理D.医疗机构护理床位护理7.定点医疗机构在医保服务过程中被明确禁止的行为包括（）A.分解住院、挂床住院B.过度诊疗、过度检查、过度用药C.推诿、拒收符合收治条件的参保患者D.为参保人员提供虚假的医疗费用报销凭证8.2026年医保电子凭证的应用场景覆盖全流程医保服务，包括（）A.定点医疗机构挂号、签到B.诊疗费用缴费、医保结算C.定点零售药店购药结算D.门诊慢特病资格认定、异地就医备案办理9.国家组织药品、耗材集中采购的配套保障措施包括（）A.医保部门向医疗机构预付不低于30%的集采货款B.集采药品耗材结余留用资金可用于医务人员薪酬发放C.医疗机构需优先采购使用集采中选产品D.医疗机构不得强制参保人员自费购买集采中选产品10.职工医保门诊共济保障机制改革的惠民措施包括（）A.降低普通门诊统筹起付线B.提高普通门诊统筹报销比例和最高支付限额C.扩大个人账户家庭共济范围D.拓展个人账户使用场景11.参保人员可通过以下（）渠道办理异地就医备案手续A.国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序B.参保地医保局官方公众号、网上办事大厅C.参保地医保经办服务窗口D.12393医保服务热线12.DIP付费的核心特点包括（）A.基于大数据按病种分值付费B.病种分值根据医疗服务成本动态调整C.实行“结余留用、合理超支分担”机制D.鼓励医疗机构提升服务效率、控制不合理成本13.医保基金监管的主要方式包括（）A.飞行检查、专项检查B.日常巡查、重点抽查C.大数据智能实时监控D.医保信用等级评价监管14.2026年医保目录调整新增的纳入报销范围的项目包括（）A.符合条件的辅助生殖技术服务项目B.新增罕见病特效治疗药品C.中医适宜技术类诊疗项目D.常见心理治疗类服务项目15.职工基本医疗保险的缴费构成包括（）A.用人单位缴纳的统筹部分B.职工个人缴纳的个人账户部分C.财政补助资金D.大额医疗费用补助缴费三、判断题（共20题，正确打√，错误打×）1.2026年职工医保单位缴费部分全部划入统筹基金，不再划入个人账户。（）2.参保人员跨省临时外出就医备案超过有效期的，发生的医疗费用医保基金不予报销。（）3.2026年门诊慢特病资格认定全面实现线上办理，参保人员无需提交纸质材料即可完成认定。（）4.DRG付费模式下，医疗机构获得的医保基金结余部分可自主分配，用于医务人员薪酬激励和医院运行发展。（）5.参保人员的个人账户可以用于支付配偶父母在定点医疗机构住院发生的个人自付费用。（）6.2026年居民医保个人缴费标准不低于380元/人·年。（）7.定点零售药店可以使用参保人员个人账户售卖保健品、食品、日用品等非医疗用品。（）8.跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的规则。（）9.长期护理保险待遇仅支付护理服务费用，护理过程中使用的药品、耗材费用不予支付。（）10.参保人员可以将本人的医保电子凭证借给直系亲属使用。（）11.2026年所有二级及以上定点医疗机构需实现日间手术医保直接结算。（）12.集采中选药品的实际价格低于医保支付标准的，按实际价格进行医保结算。（）13.欺诈骗取医保基金金额达到5000元及以上的，相关责任人需移送司法机关追究刑事责任。（）14.2026年新生儿参保实行“落地即保”政策，出生后90天内办理参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。（）15.2026年退休人员职工医保个人账户划入标准统一为统筹地区上年度基本养老金平均水平的2.5%。（）16.定点医疗机构可以为参保人员开具高于实际就诊费用的票据用于医保报销。（）17.2026年符合规定的异地定点医疗机构提供的“互联网+”复诊服务，纳入医保异地直接结算范围。（）18.2026年居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%。（）19.医保信用评价为D级的定点医药机构，医保部门直接解除其医保服务协议。（）20.参保人员因醉酒、吸毒、违法犯罪等行为导致发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）四、案例分析题（共4题）1.案例：某三甲医院2026年3月收治异地长期居住退休职工王某，王某已在参保地办理长期异地居住备案，就医地为该三甲医院所在城市。王某本次住院总费用12万元，其中医保目录内合规费用10.8万元，参保地职工医保三级医院住院起付线为1500元，统筹基金报销比例为85%，职工医保年度最高支付限额为40万元，王某当年为第一次住院。问题：（1）王某本次住院费用是否可以直接结算？请说明政策依据。（2）王某本次住院医保统筹基金支付金额、个人自付金额分别为多少？2.案例：某定点零售药店2026年5月被医保智能监控系统排查发现，2026年1-4月期间，该药店多次将非医保目录内的保健品、食品串换为医保目录内的感冒类、降压类药品进行医保结算，累计骗取医保基金支出12.3万元。问题：（1）该药店的行为属于什么性质？违反了哪些医保政策规定？（2）医保部门应对该药店作出哪些处罚？3.案例：职工张某为某市职工医保参保人员，2026年1月在属地社区卫生服务中心就诊，诊断为原发性高血压，已办理高血压门诊慢特病资格认定。本次门诊总费用860元，其中医保目录内合规费用820元，当地基层定点医疗机构门诊慢特病报销比例为75%，无起付线，张某个人账户当前余额为2300元。张某父亲为当地居民医保参保人员，当月在定点零售药店购买降糖药花费320元，全部为个人自付费用。问题：（1）张某本次门诊费用医保统筹基金支付多少？个人自付部分可通过哪些渠道支付？（2）张某父亲的购药费用是否可以使用张某的个人账户支付？请说明政策依据。4.案例：某二级医院2026年纳入DIP付费试点范围，医保部门年初核定该院年度总分值为120万分，分值单价为45元/分。年终清算时，该院全年实际产生有效结算分值128万分，经医保部门核查，其中合理超支分值为6万分，剩余2万分属于不合理超支。当地DIP付费政策规定，合理超支部分统筹基金承担70%、医疗机构承担30%，不合理超支部分全部由医疗机构自行承担。问题：（1）该院2026年医保基金实际可获得的支付总额为多少？（2）DIP付费模式对医疗机构的运营管理有哪些引导作用？参考答案---一、单项选择题答案1-5：CDDCB6-10：CCDCC11-15：BBBCD16-20：DBBBC二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABD三、判断题答案1.√2.×3.√4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.×11.√12.√13.√14.√15.√16.×17.√18.√19.√20.√四、案例分析题答案1.（1）可以直接结算。政策依据：2026年修订的《跨省异地就医直接结算管理办法》明确，已办理长期异地居住、常驻异地工作备案的参保人员，在备案地定点医疗机构发生的住院、普通门诊、门诊慢特病合规医疗费用，全部支持直接结算，执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的结算规则。（2）统筹基金支付金额：（108000元-1500元起付线）×85%=90525元；个人自付金额：120000元-90525元=29475元。2.（1）该药店的行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》、2026年修订的《定点零售药店医保服务协议管理办法》相关规定，属于串换药品、骗取医保基金支出的违规情形。（2）医保部门的处罚包括：第一，责令该药店退回骗取的12.3万