内科学血液系统疾病诊疗基础与临床实践

临床教学内科学血液系统疾病诊疗基础与临床实践造血·贫血·白血病·淋巴瘤·靶向治疗汇报人临床教学组日期2026年08月血液系统的组成与造血调控血液系统由造血组织与外周血液共同组成，是机体运输氧气、免疫防御、止血修复的核心系统造血障碍破坏过多恶性克隆造血器官功能分工器官功能定位骨髓所有血细胞发源地，出生后主要造血器官胸腺T细胞"培训学校"，青春期后逐渐萎缩脾脏红细胞"回收站"，兼免疫细胞"集结地"淋巴结免疫"哨所"，生成淋巴细胞和浆细胞外周血细胞功能速查血细胞核心功能减少时临床表现红细胞运输氧气贫血：苍白、乏力、头晕中性粒细胞吞噬细菌感染：发热、咽喉痛血小板止血修复出血：瘀点、牙龈出血血液病的本质可用三句话概括：生产少了（造血障碍）、破坏多了（溶血/出血）、长错了（恶性克隆）血液系统疾病五大分类框架2022年WHO分类体系已识别超过70种白血病独立实体，临床教学仍以五大功能分类为入门框架五大疾病分类疾病类别代表疾病举例红细胞疾病缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血粒细胞与单核细胞疾病粒细胞缺乏症、类白血病反应淋巴细胞与浆细胞疾病淋巴瘤、多发性骨髓瘤、急慢性淋巴细胞白血病造血干细胞疾病再生障碍性贫血、MDS、MPN、急性髓系白血病出血性与血栓性疾病免疫性血小板减少症、血友病、弥散性血管内凝血贫血形态学分类（临床实用工具）类型MCV（fl）常见疾病小细胞低色素性＜80缺铁性贫血、地中海贫血正细胞性80～100再生障碍性贫血、溶血性贫血大细胞性＞100巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常肿瘤血液病诊断核心四步法MICM整合模式形态学+免疫学+细胞遗传学+分子遗传学，是实现精准诊疗的基石01020304病史采集四大症状贫血：乏力、头晕、心悸出血：瘀斑、牙龈出血发热：不明原因持续发热浸润：肝脾淋巴结肿大、骨痛必问：用药史（阿司匹林、氯霉素、化疗药）、职业暴露史（苯、放射线）、家族史体格检查皮肤黏膜：瘀斑、紫癜、黄疸淋巴结：肿大部位、质地、压痛（淋巴瘤多为无痛性进行性肿大）肝脾触诊：白血病常伴肝脾肿大胸骨压痛：白血病特征性体征实验室检查血常规+血涂片：判断三系异常及细胞形态生化+凝血功能：评估脏器功能及止血状态溶血相关：LDH、间接胆红素、网织红细胞计数骨髓穿刺+MICMM形态学：原始细胞

≥20%

为关键诊断阈值I免疫学：流式AML表达CD13/CD33C细胞遗传学：Ph染色体提示CMLM分子遗传学：FLT3、NPM1、BCR-ABL融合基因贫血类疾病的鉴别诊断路径先看形态学分类，再查铁代谢指标，必要时骨髓铁染色确诊缺铁性贫血诊断标准血清铁蛋白＜12μg/L（最敏感指标）骨髓铁染色小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%血清铁/总铁结合力＜8.95μmol/L/＞64.44μmol/L转铁蛋白饱和度＜15%铁剂治疗有效（确诊性治疗）三种常见贫血鉴别要点鉴别项目缺铁性贫血慢性病贫血巨幼细胞性贫血MCV降低正常或降低升高血清铁降低降低正常或升高铁蛋白降低升高正常或升高骨髓铁染色缺铁铁利用障碍正常关键病因慢性失血/摄入不足慢性炎症/肿瘤叶酸/B₁₂缺乏缺铁性贫血的诊疗闭环：补铁只是治标，找到并纠正缺铁病因才是治本中国血液肿瘤流行病学概览疾病类型年新发病例死亡病例ASIR（/10万）所有血液肿瘤1974381103679.51白血病约94000约620004.54非霍奇金淋巴瘤约73000约340003.53多发性骨髓瘤约25000约110001.21中国白血病年发病率5.68/10万，约占所有癌症死亡3.5%（排名第6），是儿童第二常见恶性肿瘤AML成人最常见急性白血病，ASIR1.24/10万，60岁后发病率加速上升，75-79岁达峰值

6.26/10万ALL中国增长最快血液恶性肿瘤，儿童＜5岁达发病高峰

17.7/10万，预计2019-2028年ASIR激增

64%-75%CMLASIR稳定在

0.39-0.55/10万，中位发病年龄45-50岁，已转变为

慢性可控疾病CLLASIR仅

0.3-0.4/10万，远低于西方国家，中位诊断年龄70岁70%以上血液肿瘤新发病例发生在50岁以上人群，人口老龄化是疾病负担增长的主要驱动力急性髓系白血病（AML）诊疗要点2026版指南将BCL-2抑制剂确立为unfitAML的基石治疗药物靶向突破2026CSCO指南核心更新分子检测扩围NUP98重排纳入必须筛查，3-5天出结果支撑靶向决策高危组升级化疗联合BCL-2抑制剂获推荐FLT3-ITD突变吉瑞替尼，联合维奈克拉+阿扎胞苷去化疗方案IDH1突变艾伏尼布纳入一线治疗治疗分层策略患者类型治疗策略关键药物/方案Fit患者（可耐受强化疗）标准诱导化疗阿糖胞苷+蒽环类（3+7方案）Unfit患者（无特定突变）低强度治疗BCL-2抑制剂+阿扎胞苷Unfit患者（伴特定突变）靶向联合治疗IDH/FLT3抑制剂+去甲基化药物急性早幼粒细胞白血病（APL）靶向治愈方案全反式维甲酸+砷剂，无需移植新一代索托克拉CR率达50.6%，CR/CRi率达67.1%急性淋巴细胞白血病（ALL）2026指南更新从化疗到免疫治疗，ALL治疗正从"以毒攻毒"走向"精准减毒增效"的新范式93%CR率

年轻患者84%MRD阴性率

年轻患者86%2年OS率

年轻患者58.6%3年OS率

老年患者Ph⁻B-ALL诱导治疗更新年轻患者（＜40岁）多药化疗序贯贝林妥欧单抗，II级推荐老年患者（≥65岁）奥加伊妥珠单抗序贯贝林妥欧单抗，全程无化疗方案Ph⁺B-ALL靶免联合突破诱导新增

TKI联合奥加伊妥珠单抗II级推荐，靶免联合无化疗＜65岁MRD阴性：TKI联合化疗巩固后进入维持治疗（I级推荐）≥65岁MRD阳性：奥加伊妥珠单抗联合TKI清除MRD后进入维持治疗诊断技术升级免疫组库NGSMRD监测，更精准、更深度的检测高危组新增：低倍体（30-39条）和近三倍体（60-78条）染色体慢性髓系白血病（CML）与慢病化管理一线治疗伊马替尼/达沙替尼/尼洛替尼/阿思尼布治疗目标追求MR⁴·⁵，争取TFR中国经验仿制药入医保，中位发病45-50岁监测节点3月≤10%/6月≤1%/12月达MMRPh染色体与BCR-ABL融合基因是CML诊断金标准和治疗靶点分子学反应分级与临床意义反应级别BCR-ABL水平（IS）临床意义CHR—血象恢复正常MMR≤0.1%预后显著改善MR⁴·⁵≤0.0032%TFR停药前提定期监测BCR-ABL水平，未达标需评估依从性并检测突变，及时调整TKI淋巴瘤与多发性骨髓瘤诊疗概览3.53/10万NHL年龄标准化发病率(ASIR)中国最常见血液肿瘤亚型2026CSCO指南格局调整淋巴瘤·浆细胞疾病·恶性血液病淋巴瘤·核心知识霍奇金淋巴瘤（HL）双峰年龄分布（15-35岁、60岁以上），Reed-Sternberg细胞为病理标志非霍奇金淋巴瘤（NHL）中国最常见血液肿瘤亚型，ASIR3.53/10万，弥漫大B细胞淋巴瘤最常见诊断标准：淋巴结活检病理+免疫组化+分子检测，PET-CT用于分期和疗效评估治疗原则：化疗（CHOP方案）+靶向（利妥昔单抗）+放疗综合治疗多发性骨髓瘤（MM）·关键数据1298%1990-2023患病数增长6059→84707例353%DALYs增长诊断标准：骨髓克隆性浆细胞≥10%或活检证实浆细胞瘤+终末器官损害（CRAB标准）治疗分层：适合移植者→诱导+自体干细胞移植+维持；不适合移植者→持续药物治疗新型药物：蛋白酶体抑制剂（硼替佐米）、免疫调节剂（来那度胺）、CD38单抗随着人口老龄化加速，多发性骨髓瘤疾病负担将持续攀升，早期筛查和规范治疗至关重要骨髓增生异常肿瘤（MDS）2026分型革新2026分型革新：遗传学跃升为分型核心维度从"综合征"到"肿瘤"，从形态学主导到遗传学+形态学双维度分型体系变革：从形态学到遗传学对比维度2019版（旧）2026版（新）疾病命名骨髓增生异常综合征骨髓增生异常肿瘤分型核心形态学为主遗传学+形态学双维度原始细胞增高MDS-EBMDS-IB低原始细胞按病态造血系列分型MDS-LB（统一归类）新增亚型—MDS-h、MDS-f新版分型两大类别MDS伴特定遗传学异常：以遗传学异常为定义特征，如del(5q)、SF3B1突变等形态学定义的MDS：MDS-LB（低原始细胞）、MDS-h（低增生性）、MDS-IB（原始细胞增多，含MDS-f）诊断更新要点无病态造血时，-13/del(13q)、del(9q)等遗传学异常不能用于诊断MDS伴"平衡"细胞遗传学异常者，原始细胞≤20%即诊断为急性髓系白血病诊断阈值更新血细胞减少标准更新，更精准界定诊断阈值精准诊断阈值优化骨髓增殖性肿瘤（MPN）诊疗进展经典MPN分类与驱动突变真性红细胞增多症（PV）JAK2V617F（＞95%）红细胞增多，血栓风险高原发性血小板增多症（ET）JAK2/CALR/MPL血小板显著增多，血栓或出血原发性骨髓纤维化（PMF）JAK2/CALR/MPL骨髓纤维化，脾大，全身症状2026CSCO指南治疗更新01一线治疗吉卡西替尼与卢克替尼均作为骨髓纤维化一线推荐02二线治疗新增罗伐西替尼、邦瑞替尼等JAK抑制剂选择03支持治疗推荐罗特西普用于改善贫血04治疗目标改善全身症状、缩小脾脏、延缓纤维化进展、提高生活质量诊断要点骨髓活检诊断PMF金标准，需评估纤维化分级驱动突变检测JAK2/CALR/MPL是确诊关键排除继发性需排除转移癌、感染等CSCO2026恶性血液病指南更新总览七大领域核心更新一览疾病领域更新幅度核心亮点ALL重大更新免疫治疗前移，贝林妥欧/奥加伊妥珠写入诱导方案AML重要更新BCL-2抑制剂确立基石地位，NUP98重排纳入必筛CML重大更新阿思尼布写入一线，更新幅度最大领域之一CLL较大调整BTK抑制剂为核心，按TP53状态分层MDS系统性更新正式更名"骨髓增生异常肿瘤"，分型体系重构MPN重要更新吉卡西替尼新增一线推荐，JAK抑制剂选择丰富浆细胞疾病独立成册多发性骨髓瘤从恶性血液病指南中独立阿思尼布CMLSTAMP抑制剂，写入一线治疗吉卡西替尼MPNJAK抑制剂，骨髓纤维化一线推荐索托克拉AML新一代BCL-2抑制剂，联合阿扎胞苷用于unfitAML艾伏尼布AMLIDH1抑制剂，纳入一线治疗推荐指南核心驱动力：将超说明书用药所需的共识级或指南级证据固化，为基层医生提供"有据可依"的临床武器血液肿瘤靶向治疗全景概览血液肿瘤治疗已从一刀切化疗进入基因检测指导、靶点对应药物的精准治疗时代核心突变靶点与对应靶向药物靶点适应症代表药物指南地位BCR-ABLCML,Ph⁺ALL伊马替尼、达沙替尼、阿思尼布一线基石FLT3-ITD/TKDAML吉瑞替尼联合化疗/去化疗方案IDH1AML艾伏尼布2026纳入一线推荐IDH2AML恩西地平指南推荐BCL-2AML,MDS维奈克拉、索托克拉UnfitAML基石JAK2MPN卢克替尼、吉卡西替尼一线推荐BTKCLL,淋巴瘤伊布替尼、泽布替尼一线核心精准打击仅作用于突变肿瘤细胞口服便利多数为口服制剂深度缓解联合去甲基化实现MRD阴性慢病管理CML转为慢性可控疾病2026年《维奈克拉治疗恶性血液病中国专家共识》发布，标志着BCL-2抑制剂临床应用进入规范化新阶段CAR-T细胞免疫治疗前沿突破KLN-1010体内CAR-TR/R多发性骨髓瘤100%ORR100%MRD阴性率无需体外制备，知情到输注仅13天体内CAR-T：慢病毒载体直接体内转化，无需清淋化疗双靶点/多靶点：CD19/CD22、BCMA/CD19策略，克服抗原逃逸CAR2219双靶点CAR-TR/R大B细胞淋巴瘤95.9%ORR56.2%CRR68.5%24个月PFSCD19/CD22双靶策略，降低抗原逃逸复发通用型CAR-T：即用型产品，缩短制备周期，降低成本安全性突破：表观遗传编程实现无CRS、无神经毒性CAREMM-001BCMACAR-T初诊不适合移植MM100%3个月MRD阴性率首次将CAR-T推向一线治疗体内CAR-T的100%ORR+100%MRD阴性数据，标志着细胞治疗从"个体化定制"迈向"通用化即用"的范式转变造血干细胞移植：现状与展望2022年中国异基因造血干细胞移植超21000例，全国移植率从16.7%上升至21.8%中国造血干细胞移植特色单倍型移植国际领先优势，解决供者来源难题北京方案G-CSF+ATG预处理，全球主流方案之一适应症高危/难治复发AML、ALL、MDS