2026年医保DRG-DIP付费政策业务题库

2026年医保DRG/DIP付费政策业务题库一、单项选择题（每题1分，共30分）1.DRG的中文全称是？A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按床日付费答案A2.DIP的中文全称是？A.按病种分值付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按项目付费D.按服务单元付费答案A3.DRG分组的基础数据主要来源于？A.门诊处方B.住院病案首页C.药品采购记录D.门诊病历答案B4.下列哪项不属于DRG分组考虑的核心要素？A.主要诊断B.主要手术及操作C.并发症与合并症D.患者职业答案D5.DIP病种组合的基本方法是？A.疾病诊断+治疗方式B.手术操作+耗材C.年龄+性别D.科室+医生答案A6.DRG权重反映的是？A.各DRG组相对资源消耗程度B.医院等级C.患者自付比例D.医保基金结余答案A7.在不考虑医院等级等调节系数的情况下，DRG组医保支付标准的基本计算公式是？A.权重×费率B.分值×点值C.费用×报销比例D.床日数×床日单价答案A8.某DRG组的权重计算基础是？A.该组次均住院费用与区域次均住院费用的比值B.该组住院人数与区域总住院人数的比值C.该组药品费用与总费用的比值D.该组平均住院天数与区域平均住院天数的比值答案A9.DIP点值的基本计算公式是？A.区域年度住院医保基金预算支出总额/区域年度总病种分值B.区域年度总病种分值/区域年度住院医保基金预算支出总额C.区域年度住院总费用/区域年度总权重D.区域年度总权重/区域年度住院总费用答案A10.在DIP付费中，某病种付费标准的基本计算公式是？A.病种分值×点值B.权重×费率C.病种分值÷点值D.点值÷病种分值答案A11.某统筹地区年度住院医保基金预算支出总额为12亿元，年度总病种分值为1500万分，则DIP点值为？A.80元/分B.120元/分C.1.25元/分D.8元/分答案A解析点值=12亿元÷1500万分=80元/分。12.在DRG/DIP付费中，医院通过将低权重病例编码为高权重病例，属于？A.高套编码B.分解住院C.低标准入院D.挂床住院答案A13.将一次应连续完成的住院治疗故意分多次办理出入院，属于？A.分解住院B.转嫁费用C.高套编码D.过度诊疗答案A14.DRG/DIP付费模式下，“结余留用”政策是指？A.医疗机构规范诊疗形成的合理结余可留用B.患者个人账户结余可提现C.医保基金结余归医院所有D.医院所有结余均可自由分配答案A15.“合理超支分担”原则是指？A.因合理原因导致的超支，医保基金与医疗机构按规则分担B.所有超支均由医保基金承担C.所有超支均由医疗机构承担D.超支部分通过提高患者自付解决答案A16.对于费用极高、病情复杂或使用新技术新项目的特殊病例，可申请？A.特病单议B.按项目付费C.免于监管D.提高费率答案A17.下列哪项是DRG/DIP付费下医疗机构推诿重症患者的主要诱因？A.重症患者治疗成本高、费用可能超支B.重症患者编码困难C.重症患者住院时间长D.重症患者不能入组答案A18.低标准入院是指？A.将不需要住院的患者收治入院B.将需要住院的患者拒之门外C.住院期间让患者外出D.未按规定转诊答案A19.病案首页主要诊断选择的基本原则是？A.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断B.入院时的初步诊断C.患者自述最痛苦的诊断D.医保报销比例最高的诊断答案A20.住院病案首页中疾病诊断编码应使用？A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.DRG分组代码D.DIP病种代码答案A21.住院病案首页中手术及操作编码应使用？A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.医保药品分类编码D.医疗服务项目编码答案A22.下列哪项是DIP辅助目录的主要作用？A.对病种分值进行校正，体现疾病严重程度、年龄等因素B.替代主目录进行付费C.增加医保基金支出D.取代医疗质量管理答案A23.在区域总额预算不变的情况下，DIP年度总病种分值增加，点值会？A.下降B.上升C.不变D.无法判断答案A24.DRG/DIP付费改革强调“同病同效同价”，其本质是？A.按价值付费B.按项目付费C.按人头付费D.按床日付费答案A25.医保部门对DRG/DIP付费中违规行为的处理方式不包括？A.约谈并限期整改B.追回违规医保基金C.按协议处理D.允许医院通过增加患者自费项目弥补损失答案D26.下列哪项不属于DRG/DIP付费下医疗机构应加强的内部管理措施？A.病案首页质控B.临床路径管理C.成本核算D.通过分解住院增加病例数答案D27.根据国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，到2024年底应实现？A.所有统筹地区全面开展DRG/DIP付费B.所有医疗机构取消项目付费C.所有病种实行DIP付费D.全国统一DRG分组器答案A28.医保结算清单与住院病案首页相比，更侧重于？A.医保结算与审核所需信息B.临床教学与科研信息C.医院绩效考核指标D.患者满意度信息答案A29.DRG付费下，低风险组病例死亡率异常升高通常提示？A.医疗质量可能存在安全隐患B.医院收治患者太少C.医保基金充足D.编码准确答案A30.下列哪项最符合DRG/DIP付费改革的价值导向？A.规范医疗服务行为，控制不合理费用增长B.减少医疗服务供给C.取消所有医学新技术D.降低医保报销比例答案A二、多项选择题（每题2分，共20分；多选、少选、错选均不得分）1.下列属于DRG/DIP付费方式改革主要内容的有？A.区域总额预算管理B.病组/病种分值管理C.权重/点值测算D.结余留用与合理超支分担答案ABCD解析四项均是DRG/DIP付费的核心机制。2.DRG/DIP付费下，下列属于违规行为的有？A.分解住院B.低标准入院C.高套编码D.推诿重症患者答案ABCD解析四类行为均属明确违规，严重者可涉及欺诈骗保。3.影响DRG/DIP入组准确性的因素包括？A.主要诊断选择是否正确B.手术操作是否完整填报C.并发症/合并症是否充分体现D.年龄、性别等病例信息是否准确答案ABCD解析入组依赖病案首页关键信息，任何一项错误都可能影响分组结果。4.DIP付费与DRG付费相比，下列说法正确的有？A.DIP病种组合基于真实历史数据，颗粒度更细B.DIP病种数量通常多于DRG组数C.DIP通过辅助目录对分值进行校正D.DIP不需要区域总额预算答案ABC解析DIP同样需要区域总额预算管理，D项错误。5.医保总额预算管理应坚持的基本原则包括？A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.按医院上报需求无限增加预算答案ABC解析D项明显不符合基金可持续原则。6.下列哪些情形可纳入特病单议范围？A.住院费用显著高于同组平均水平B.急危重症合并症复杂C.使用创新药品或新技术D.普通择期手术答案ABC解析特病单议主要面向费用异常、复杂危重、创新技术等情形，普通择期手术不属于。7.DRG/DIP付费改革对医疗机构的激励约束机制包括？A.结余留用B.超支分担C.绩效考核D.协议管理答案ABCD解析结余留用和超支分担是经济激励，绩效考核和协议管理是约束手段。8.医保智能审核在DRG/DIP监管中主要可实现？A.筛查高套编码、高编分值B.识别分解住院C.监测费用异常波动D.完全替代人工审核答案ABC解析智能审核是辅助工具，不能完全替代人工审核和现场检查。9.确定DIP病种付费标准需要用到？A.病种分值B.点值C.权重D.费率答案AB解析权重和费率是DRG的参数，不是DIP的直接参数。10.医疗机构提高病案首页质量的意义包括？A.提高DRG/DIP入组准确性B.降低编码错误导致的违规风险C.为医院精细化管理提供数据基础D.增加医保基金拨付金额答案ABC解析提高病案质量是为了准确反映诊疗过程，不是直接增加基金拨付。三、判断题（每题1分，共10分）1.DRG付费以疾病诊断相关分组为计价单元，不再按单个医疗服务项目逐项付费。答案正确2.DIP的病种组合以疾病诊断加治疗方式为基本单元。答案正确3.DRG分组只考虑主要诊断，不需要考虑手术操作。答案错误4.在DRG/DIP付费下，医疗机构通过分解住院增加病例数符合政策导向。答案错误5.高套编码属于严重违规行为，医保部门可以追回基金并依法处理。答案正确6.结余留用政策是指医疗机构规范诊疗形成的合理结余可以留用。答案正确7.DIP点值等于区域年度住院医保基金预算支出总额除以区域年度总病种分值。答案正确8.特病单议制度允许医疗机构对费用极高、病情复杂的病例申请单独评议。答案正确9.在DRG付费中，病案首页编码是否准确不会影响医保支付结果。答案错误10.医疗机构在DRG/DIP付费下应通过控制不合理成本、优化临床路径实现高质量发展。答案正确四、简答题（每题5分，共20分）1.简述DRG付费的基本原理和支付标准确定方法。答案DRG按疾病诊断相关分组付费，以住院病案首页数据为基础，根据疾病诊断、手术操作、并发症/合并症、年龄等因素将住院病例分为若干诊断相关组。通过历史费用数据测算各组权重，结合区域总额预算确定费率，形成支付标准：D其中：费率医保按此标准与医疗机构结算，医疗机构结余留用、合理超支分担，从而激励其规范诊疗、控制成本。2.简述DIP付费的基本原理和付费标准确定方法。答案DIP按病种分值付费，基于区域内真实历史住院病例数据，将“疾病诊断+治疗方式”组合为病种，并根据历史费用水平赋予相应病种分值。在区域总额预算下测算点值，形成付费标准：D其中：点值DIP还可通过辅助目录对病种分值进行校正，体现疾病严重程度、年龄、并发症等因素。3.简述DRG/DIP付费下医疗机构常见的违规行为（至少列出4种）。答案（1）分解住院；（2）低标准入院；（3）高套编码、高编分值；（4）推诿重症患者；（5）挂床住院；（6）将住院费用转嫁门诊或患者自费。4.医疗机构应如何加强DRG/DIP付费下的精细化管理？答案（1）加强病案首页和医保结算清单质控，提高编码准确率；（2）推行临床路径，规范诊疗行为；（3）开展科室成本核算，控制不合理费用；（4）完善院内绩效分配，避免以收入为中心；（5）加强信息化建设，开展入组和费用预警；（6）对特殊病例及时申请特病单议。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保局在对定点医院开展DRG付费月度审核时发现：A医院将部分单纯性肺炎病例的主要诊断填报为“病毒性肺炎伴急性呼吸衰竭”，导致病例入组权重明显升高；B医院有12名患者出院后3天内因同一诊断再次入院，经病案核查均无合理临床原因，两次住院时间合计明显超过该病种常规住院天数。请回答：（1）A、B两家医院分别存在哪些违规行为？（2）从DRG付费规则看，这些行为分别会给医院带来什么不当收益？（3）医保部门应如何处理？答案：（1）A医院存在高套编码行为，B医院存在分解住院行为。（2）A医院通过虚高编码使病例进入高权重DRG组，从而获得更高的医保支付标准；B医院通过分解住院将同一疾病过程拆分为两次住院，获得两次DRG结算，规避单次费用超支并增加结算收入。（3）医保部门应不予支付违规费用，追回已支付的医保基金；约谈医院负责人并限期整改；按照医保服务协议进行处理；涉嫌欺诈骗保的，依法给予行政处罚并移交相关部门；同时将结果纳入绩效考核和信用管理，加强智能审核与病历核查。2.某统筹地区采用DIP付费，年度住院医保基金预算支出总额为20亿元，年终各定点医疗机构累计总病种分值为2500万分。某病种分值为50分。请回答：（1）计算当年DIP点值和该病种付费标准。（2）若次年医疗机构总病种分值增至2600万分，预算不变，点值如何变化？这可能反映什么问题？（3）从医保管理角度提出两条以上应对措施。答案：（1）计算过程如下：点值该病种付费标准