异常子宫出血诊疗指南(2026版)

异常子宫出血诊疗指南(2026版)1总则与适用范围异常子宫出血是妇科临床最常见的急症之一，也是影响女性生殖健康与生活质量的关键因素。本指南旨在规范各级医疗机构妇产科医师对AUB的诊疗行为，建立基于循证医学证据的标准化路径，减少误诊、漏诊及过度治疗。本指南适用于育龄期、青春期及围绝经期非妊娠女性AUB的诊断与治疗。妇科肿瘤、妊娠相关出血及产褥期出血不在此列，应参照相关专科指南处理。术语与定义标准化是诊疗一致性的基础，必须严格遵循以下界定：异常子宫出血(AUB)：指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何一项不符的、源自子宫腔的出血。慢性AUB：指近6个月内出现3次或以上的不规则出血，需排除妊娠及产褥期相关出血。急性AUB：指发生了严重、危及生命的出血，或需要立即干预以防止进一步失血的突发性大量出血（通常指出血量>80ml或Hb<80g/L伴血流动力学不稳定）。2诊断评估流程精准的病因诊断是制定有效治疗方案的前提，诊断过程必须遵循“病史初筛-实验室定性-影像定位-病理确诊”的递进逻辑。严禁在未排除妊娠及器质性病变前盲目使用激素止血。2.1病史采集与体格检查病史采集应重点聚焦出血模式及伴随症状，而非仅关注出血量。出血模式量化：必须使用PBAC评分（Higham评分）客观记录月经失血量（MLB）。PBAC评分≥130分提示月经量过多（>80ml），需积极干预。既往用药史：重点询问是否服用含雌激素药物（如HRT）、抗凝药（华法林、利伐沙班）、抗精神病药或促排卵药。全身性疾病排查：必须询问有无甲状腺疾病史、肝病病史、肾脏病史及出血性疾病家族史（如血友病、血管性血友病vWD）。妇科检查：必须通过双合诊或三合诊评估子宫大小、质地、活动度及附件区包块。宫颈检查必须排除宫颈息肉、宫颈糜烂出血及宫颈恶性肿瘤。2.2实验室检查实验室检查是鉴别病因（O、C类）的“第一道防线”，不可省略。必查项目：尿/血hCG：所有育龄期女性必须首先检测，严禁在hCG结果未出前进行诊刮或剧烈妇科检查，以免诱发异位妊娠破裂。全血细胞计数(CBC)：评估贫血程度（Hb<110g/L为贫血，<70g/L为重度贫血）及血小板计数。凝血功能筛查：对于青春期初潮后即出现严重AUB或全生命周期出血模式异常者，必须筛查PT、APTT、纤维蛋白原及vWF抗原/活性，以排除凝血病。选查项目：甲状腺功能：针对月经稀发、闭经伴出血或甲状腺肿大者（TSH、FT3、FT4）。性激素测定：黄体期测定孕酮可判断有无排卵；基础状态测定FSH、LH、E2、T、PRL用于评估卵巢储备功能及PCOS。2.3影像学与病理学检查影像学检查旨在明确结构性病因（PALM类），病理学检查是确诊恶性肿瘤的“金标准”。经阴道超声(TVUS)：首选的无创检查手段。必须测量子宫内膜厚度。绝经前妇女：内膜厚度>12~15mm（取决于月经周期时相）提示异常，需警惕内膜息肉或粘膜下肌瘤。优势：可分辨粘膜下肌瘤（类型0、1、2）与肌壁间肌瘤，评估息肉大小及血流信号。宫腔镜检查：AUB病因诊断的“金标准”。指征：超声提示宫腔内占位、药物治疗无效、怀疑子宫内膜癌或息肉。操作要求：必须在直视下定位活检，避免盲目诊刮漏诊微小病变。据统计，盲目诊刮对子宫内膜息肉的漏诊率高达10%~35%。子宫内膜活检：指征：年龄≥45岁、长期无排卵、肥胖、糖尿病史（子宫内膜癌高危人群）。时机：对于长期不规则出血者，随时可进行；对于周期规律者，应在月经周期第10~12天（增生早期）或黄体期进行。3病因分类系统(PALM-COEIN)为避免过去“功血”等模糊概念导致的诊疗混乱，必须采用FIGO推荐的PALM-COEIN分类系统进行病因编码。该系统将病因分为结构性（PALM）和非结构性（COEIN）两大类，每一类均具有明确的临床特征与处置路径。3.1结构性病因此类病因通常通过影像学或宫腔镜发现，多需手术或物理治疗干预。P(Polyp)：子宫内膜息肉特征：超声提示宫腔内强回声团，血流信号丰富。处理：直径>1.5cm、有症状、不孕或怀疑恶变者，必须行宫腔镜下息肉摘除术。术后复发率高，推荐放置LNG-IUS预防。A(Adenomyosis)：子宫腺肌病特征：子宫均匀增大，肌壁回声增粗，可见小囊状无回声区；CA125水平轻度升高。处理：症状轻、近绝经者可药物保守治疗（GnRH-a+LNG-IUS）；症状重、无生育要求者可行全子宫切除术。L(Leiomyoma)：子宫平滑肌瘤分类：需区分粘膜下肌瘤（SM0-2）与肌壁间/浆膜下肌瘤。仅粘膜下肌瘤是AUB的直接原因。处理：粘膜下肌瘤必须宫腔镜切除；肌壁间肌瘤导致月经过多者，可考虑UAE（子宫动脉栓塞）或HIFU（高强度聚焦超声），但严禁用于有生育要求者（因影响子宫血供及胎盘血供）。M(MalignancyandHyperplasia)：子宫内膜恶变和不典型增生特征：内膜不均匀增厚，宫腔内赘生物，血流杂乱。处理：必须进行分段诊刮或宫腔镜活检确诊。子宫内膜癌首选手术治疗；不典型增生首选全子宫切除，年轻有生育要求者强烈建议使用大剂量孕激素治疗，但必须在严密监测下进行，每3个月复查内膜。3.2非结构性病因此类病因多涉及内分泌调节异常或全身因素，首选药物治疗。C(Coagulopathy)：全身出血性疾病常见病：血管性血友病(vWD)、血小板减少症。处理：轻度vWD优先使用去氨加压素(DDAVP)；重度或血小板极低者需血液科会诊，输注血小板或冷沉淀。禁忌使用抗纤溶药物（如TXA）于DIC晚期。O(OvulatoryDysfunction)：排卵障碍常见病：PCOS（多囊卵巢综合征）、PCOD（排卵障碍）、甲状腺功能异常、围绝经期激素波动。机理：无孕激素对抗，雌激素持续刺激内膜导致雌激素突破性出血或撤退性出血。处理：青春期及育龄期以止血、调整周期、促排卵为主；围绝经期以止血、防内膜病变为主。E(Endometrial)：子宫内膜局部异常特征：局部纤溶活性亢进、前列腺素合成失调。处理：首选NSAIDs（布洛芬、吲哚美辛）抑制前列腺素合成；或使用TXA（氨甲环酸）抑制纤溶。I(Iatrogenic)：医源性病因常见原因：放置宫内节育器（尤其是Cu-IUD）、性激素类药物（COC漏服、HRT）、抗凝药。处理：IUD导致者若轻度出血可观察并使用NSAIDs，重度出血需取出；药物漏服者需补服并加用屏障避孕法7天。N(Notyetclassified)：未分类特征：排除上述9类病因仍无法解释的出血，可能涉及子宫动静脉瘘等罕见病。4急性AUB的管理急性AUB属急症，处理核心是“迅速止血、纠正贫血、稳定血流动力学”。治疗方案必须根据患者血红蛋白水平及是否有生育要求分层制定。4.1评估与稳定病情生命体征监测：必须监测血压、心率、血氧饱和度。收缩压<90mmHg或心率>110bpm提示休克，立即开放两路静脉通道补液。贫血评估：Hb<70g/L者必须输注悬浮红细胞，将Hb提升至80~90g/L；Hb70~90g/L者根据患者症状（心悸、气短）决定是否输血。4.2药物止血方案药物治疗是急性AUB的首选，适用于绝大多数无结构性大病灶的患者。方案一：大剂量雌激素内膜修复法（无生育要求、青春期首选）机理：高浓度雌激素促使子宫内膜上皮细胞快速再生，修复创面止血。用法：苯甲酸雌二醇2~4mg肌注，每4~6小时一次，直至出血停止后减量；或结合雌激素(CEE)2.5mg口服，每6小时一次，血止3天后减量。风险：高凝状态患者（易栓症）严禁使用，有诱发血栓风险。方案二：短效口服避孕药（COC）止血法（育龄期首选）机理：大剂量孕激素使内膜萎缩，同时雌激素稳定内膜，抑制纤溶。用法：复方炔诺酮片（每片含炔诺酮0.625mg+炔雌醇0.035mg），1片，每6~8小时一次，血止后改为每8小时一次，维持3天后逐渐减量至每日1片，维持至21天停药。禁忌：吸烟>15支/日、年龄>35岁、有血栓病史者严禁使用。方案三：高效孕激素内膜萎缩法用法：炔诺酮5~10mg或甲地孕酮160mg，口服，每6~8小时一次，血止后减量。适用：雌激素禁忌或不耐受者。4.3手术止血方案当药物治疗无效、出血凶猛或怀疑器质性病变时，必须立即手术干预。诊刮术：传统且有效的急救手段，既能刮除增厚内膜止血，又能获取病理标本。适用：急性大出血、内膜厚度>12mm、年龄>45岁。注意：已明确为粘膜下肌瘤或息肉者，单纯诊刮往往无效，应行宫腔镜手术。宫腔镜下电切术：适用于粘膜下肌瘤或息肉导致的急性出血，可直视下止血并切除病灶。Foley球囊导尿管宫腔填塞：暂时的压迫止血措施，用于转诊前的过渡处理。球囊注水5~10ml，根据宫腔大小调整，通常留置12~24小时，需配合广谱抗生素预防感染。5慢性AUB的治疗慢性AUB的治疗目标是：止血、调整周期、减少经量、缓解痛经、改善贫血、预防内膜病变。治疗方案必须遵循“先药物、后手术；先微创、后切除”的阶梯式原则。5.1药物治疗药物治疗是一线方案，除M类（恶性病变）外，应首先尝试药物治疗。左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)：强烈推荐作为长期管理AUB的首选方案。优势：局部释放高浓度孕激素，强烈抑制内膜，使月经量减少80%~90%，甚至出现闭经。同时提供避孕保护，有效期5年。适用：几乎所有类型的非恶性AUB，特别是伴有痛经（腺肌病）者。短效口服避孕药(COC)：适用：排卵障碍（O类）、医源性（I类）、部分子宫内膜息肉（P类）术后预防复发。用法：周期性服用（21+7方案）或连续性服用（长期吃不停药，每3~6个月撤退出血一次）。氨甲环酸(TXA)：机理：竞争性结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶形成。用法：1g，口服，每日3~4次，经期连用5天。可减少经量50%左右。注意：不与COC联用（增加血栓风险），有血栓病史者禁用。NSAIDs（非甾体抗炎药）：适用：月经量多伴痛经者。用法：布洛芬400mg，每6~8小时一次，经期开始即服。5.2手术治疗手术指征必须严格把控，仅在药物治疗失败、无生育要求或怀疑恶性病变时实施。子宫内膜消融术：原理：通过热能（射频、微波、热球）破坏子宫内膜基底层，使其失去再生能力。适用：已完成生育、无恶性病变倾向、药物治疗无效或拒绝的AUB患者。禁忌：绝对禁忌用于有生育需求者；宫腔过深（>10~12cm）或严重宫腔粘连者慎用。风险：术后可能形成宫腔粘连（Asherman综合征），导致闭经但腹痛（宫颈管阻塞）。全子宫切除术：适用：合并严重子宫肌瘤/腺肌病、无生育要求、年龄>45岁、药物治疗无效、患者及家属有切除意愿。术式：首选腹腔镜下全子宫切除术（LH），创伤小、恢复快。宫颈是否保留需根据宫颈筛查结果及患者意愿决定（LHvsLSH）。6特殊人群管理不同生理阶段的女性AUB病因构成差异巨大，必须实施“一人一策”的精准管理。6.1青春期AUB（初潮后<3年）病因特点：90%以上为排卵障碍（HPO轴未成熟），少数为凝血病。处理原则：以止血、调整周期为主，不强调促排卵。特别注意：必须排查凝血病（尤其是vWD）。初潮后前两年若需输血或因大出血急诊就诊，应转诊血液科。长期管理：推荐使用周期性孕激素（地屈孕酮10~20mg/d，每月用10~14天）建立人工周期，保护内膜。6.2围绝经期AUB（40岁至绝经）病因特点：排卵障碍与器质性病变（息肉、肌瘤、内膜癌）共存风险高。处理原则：必须先做诊刮或宫腔镜排除内膜恶变。药物治疗：LNG-IUS是最佳选择，既能控制出血又能降低内膜癌风险。警示：围绝经期使用激素替代治疗（HRT）时，必须添加足量孕激素保护内膜，严禁单用雌激素。6.3有生育要求者原则：尽量保护子宫完整性，避免对内膜基底层造成不可逆损伤。禁忌：严禁行子宫内膜消融术及子宫切除术。息肉/肌瘤处理：粘膜下肌瘤（0-2型）必须宫腔镜切除；内膜息肉建议切除以提高妊娠率。排卵障碍：纠正内分泌异常（如减重、治疗甲状腺），自然恢复排卵或使用氯米芬/来曲唑促排卵。7随访与质量控制AUB往往具有复发性，建立闭环管理机制至关重要。随访频率：药物治疗期间，每3~6个月复诊一次；术后患者，术后1个月、3个月、6个月复查。复查内容：PBAC评分、血红蛋白水平、超声（监测内膜厚度及复发情况）。疗效判定：治愈：月经恢复规律，PBAC<130，Hb恢复正常。有效：月经量减少>50%，Hb上升。无效：出血模式无改善，需调整治疗方案或转手术。患者教育：必须指导患者记录月经日记，识别异常出血信号（如非经期点滴出血、经期延长>8天）。附录A：常用药物剂量参考表药物名称规格常用剂量用法说明禁忌症炔诺酮0.625mg/片5~10mg/次q8h，血止后减量维持肝病、乳腺癌患者左炔诺孕酮宫内系统52mg宫腔放置有效期5年宫腔形态异常、生殖道急性炎症氨甲环酸0.5g/片1g/次tid，经期连用5天有血栓病史、心梗患者结合雌激素0.625mg/片2.5mg/次q6h，血止后减量妊娠、未确诊的异常出血、血栓倾向去氨加压素(DDAVP)15μg/喷300μg鼻腔喷入，每日1~