《肺和胸膜的评估》课件2

肺和胸膜的评估汇报人：颗哟问吨课程导览01解剖基础回顾胸廓、肺叶与胸膜的结构要点02体格检查方法视触叩听四诊法系统讲解03异常体征识别常见病理体征与临床意义04疾病关联思维典型体征与疾病谱系对应解剖基础回顾01胸廓骨性标志与体表定位胸骨角（Louis角）平对第2肋软骨，计数肋骨和肋间隙的核心标志肩胛下角平对第7肋或第7肋间隙，后胸壁定位常用参照点第7颈椎棘突（隆椎）后正中线计数椎骨的起始标志胸部分区与人工划线前胸壁线前正中线、锁骨中线、锁骨上窝、胸骨上窝侧胸壁线腋前线、腋中线、腋后线后胸壁线后正中线、肩胛线区域划分肩胛间区、肩胛下区熟练掌握体表标志是准确描述体征位置的前提肺叶体表投影与胸膜腔结构3叶右肺：上、中、下三叶2叶左肺：上、下两叶（含舌叶）2-3cm肺尖高出锁骨内1/3上方——锁骨上穿刺需警惕气胸潜在腔隙脏层与壁层胸膜间含少量浆液，起润滑作用负压维持胸膜腔内压始终为负，保持肺扩张状态感觉敏锐壁层胸膜感觉神经丰富，受刺激产生定位明确的胸痛胸膜腔负压消失是气胸和胸腔积液的共同病理基础体格检查方法02视诊

呼吸运动与胸廓形态12-20次/分正常成人静息呼吸频率基准正常呼吸标准呼吸节律均匀规整，频率

12-20次/分呼吸方式男性腹式为主，女性胸式为主，双侧对称吸气机制肋间肌收缩，胸廓前后径与横径同步增大常见异常胸廓形态类型形态特征临床关联桶状胸前后径增大，接近横径肺气肿、COPD扁平胸前后径显著缩小消瘦体型、慢性消耗性疾病鸡胸胸骨前凸，肋软骨凹陷佝偻病后遗症漏斗胸胸骨下段内陷可影响心肺功能视诊是第一印象，胸廓形态异常往往提示慢性基础疾病触诊：语颤与胸廓扩张度语颤是鉴别肺实变与胸腔积液的核心触诊指标触觉语颤操作方法患者发长音"一"，手掌尺侧或掌面感知胸壁震动对比原则双侧对称部位上下对比，正常右上>左上临床意义增强→肺实变、大空洞；减弱→胸腔积液、气胸、支气管阻塞胸廓扩张度操作方法双手置于前胸下部或后胸第10肋水平，拇指指向中线观察要点深吸气时观察双侧拇指移动距离是否对称临床意义单侧减弱提示胸腔积液、气胸或肺不张语颤是鉴别肺实变与胸腔积液的核心触诊指标叩诊：正常叩诊音与操作规范清音是正常肺组织的叩诊音，浊音出现提示含气量减少叩诊操作要点板指与叩击左手中指紧贴胸壁作为板指，右手中指垂直叩击板指远端指节对比叩诊力度均匀，双侧对称部位对比叩诊，自上而下、由前向后正常胸部叩诊音分布区域叩诊音特征前胸肺野清音音响强、音调低、持续时间长肝区/心浊音区浊音音响弱、音调高、持续时间短胃泡区（Traube区）鼓音音响强、音调高、类似击鼓声6-8cm肺下界移动度（平静呼吸与深吸气后屏气之差）听诊

正常呼吸音与听诊部位正常呼吸音的分布规律是判断异常呼吸音的基础参照听诊操作规范嘱患者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸以增强对比听诊顺序：肺尖→前胸→侧胸→后胸，双侧对称部位逐点对比三种正常呼吸音鉴别特征支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音强度响亮柔和中等音调高低中等吸气:呼气1:33:11:1正常分布喉部、胸骨上窝大部分肺野胸骨角、肩胛间区肺泡呼吸音减弱常见于：胸腔积液、气胸、胸壁增厚、呼吸肌无力异常体征识别03异常呼吸音：啰音的分类与机制湿啰音（水泡音）产生机制气流通过气道内分泌物形成水泡并破裂，或吸气时闭合气道突然开放粗湿啰音气管、主支气管→肺水肿、昏迷患者中湿啰音中等支气管→支气管炎、支气管肺炎细湿啰音细支气管或肺泡→肺炎、肺淤血、肺纤维化细湿啰音固定于某一部位，是肺实变的高价值线索干啰音（哮鸣音）产生机制气道痉挛或狭窄，气流通过狭窄部位产生湍流震动高调干啰音（哨笛音）小支气管狭窄→支气管哮喘低调干啰音（鼾音）气管或大支气管内浓厚分泌物→昏迷患者叩诊异常音与语颤改变的临床意义叩诊音病理机制典型疾病浊音肺含气量减少肺炎、肺不张、肺肿瘤实音肺内气体完全被取代大量胸腔积液、广泛肺实变过清音肺含气量增多伴弹性减退肺气肿、COPD鼓音含气空腔形成气胸、巨大肺空洞语颤改变与叩诊音联动分析肺实变浊音+语颤增强+支气管呼吸音胸腔积液实音+语颤减弱或消失肺气肿过清音+语颤减弱气胸鼓音+语颤消失叩诊音与语颤的组合是鉴别肺实变与胸腔积液的关键胸膜摩擦音与其他胸膜体征胸膜摩擦音纤维蛋白渗出致脏壁层胸膜摩擦，吸气呼气均可闻及粗糙皮革样声胸膜摩擦感触诊感知胸壁皮革样摩擦震动，常伴胸廓扩张度减弱临床意义为干性胸膜炎特征性体征，积液出现后摩擦音消失胸膜摩擦音产生机制：胸膜炎症致纤维蛋白渗出，脏壁层胸膜随呼吸运动摩擦产生听诊特征：吸气相与呼气相均可闻及，音质粗糙如皮革摩擦声好发部位：前下胸壁或腋中线下部，胸廓活动度最大处鉴别要点：屏气时消失——借此与心包摩擦音鉴别胸膜摩擦感触诊特征：手掌感知胸壁随呼吸出现的皮革样摩擦震动伴随体征：患侧胸廓扩张度减弱，呼吸浅快，可有胸痛与摩擦音关系：常与胸膜摩擦音并存，同处听诊触及临床意义特征性标志：胸膜摩擦音/摩擦感是干性胸膜炎的特征性体征动态演变：胸腔积液出现后摩擦音反而消失——提示脏壁层胸膜被液体隔开摩擦音的出现与消失过程，本身就能反映胸膜腔的病理演变疾病关联思维04肺实变与胸腔积液的体征鉴别体征项目肺实变胸腔积液视诊患侧呼吸运动减弱患侧饱满，呼吸运动减弱触诊（语颤）增强减弱或消失叩诊浊音实音听诊支气管呼吸音、细湿啰音呼吸音减弱或消失气管位置居中向健侧移位语颤是首要鉴别点：增强→肺实变，减弱→胸腔积液肺实变语颤增强是最具鉴别价值的体征，提示肺组织传导性增强胸腔积液语颤减弱或消失+叩诊实音+气管健侧移位三联征即可初步诊断语颤的增强与减弱，是区分肺实变与胸腔积液的第一分水岭气胸与COPD的典型体征对比体征项目气胸COPD胸廓形态患侧饱满桶状胸呼吸运动患侧减弱或消失双侧对称性减弱语颤患侧减弱或消失双侧减弱叩诊鼓音过清音听诊呼吸音减弱或消失呼吸音减弱，呼气延长气管位置向健侧移位居中同一体征在不同疾病中意义不同，临床思维的核心