2026年慢病随访管理与效果评估高级职称考试试卷

2026年慢病随访管理与效果评估高级职称考试试卷一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，高血压患者随访管理中，对血压控制不满意（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）且无药物不良反应的患者，随访间隔原则上应为A.1周B.2周C.4周D.8周答案B解析对血压控制不满意且无药物不良反应者，应在调整用药后2周内再次随访。2.2型糖尿病患者随访管理中，糖化血红蛋白（HbA1c）反映的是患者既往多长时间的平均血糖水平A.1周B.2～4周C.2～3个月D.6个月答案C3.慢病随访中，下列哪项属于结局评价指标A.随访覆盖率B.规范管理率C.血压控制率D.心脑血管事件发生率答案D解析心脑血管事件发生率属于远期健康结局指标，反映干预措施对疾病结局的影响；血压控制率属于中间效果指标，随访覆盖率、规范管理率属于过程指标。4.高血压患者危险分层中，高血压2级伴3个及以上其他危险因素或靶器官损害，属于A.低危B.中危C.高危D.很高危答案C5.在慢性病自我管理支持中，“SMART”原则用于制定行为目标，其中“M”指的是A.Measurable可测量B.Meaningful有意义C.Motivational激励性D.Manageable可管理答案A解析SMART原则为Specific（具体）、Measurable（可测量）、Achievable（可达成）、Relevant（相关）、Time-bound（有时限）。6.慢阻肺患者随访评估中，改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）分级≥2级提示A.日常活动无明显呼吸困难B.快走或上缓坡时气短C.平地行走因气短需停下来休息D.穿衣、脱衣时即感气短答案C7.下列哪项属于糖尿病随访管理中“低血糖”的血糖界定值A.血糖≤3.9mmol/LB.血糖<3.9mmol/LC.血糖≤2.8mmol/LD.血糖<2.8mmol/L答案A解析糖尿病随访管理中，血糖≤3.9mmol/L即视为低血糖事件，需评估原因并调整方案。8.慢病随访信息系统中，用于衡量随访数据质量的“完整性”指标不包括A.关键字段缺失率B.随访记录填写完整率C.患者联系方式更新率D.随访及时率答案D解析随访及时率属于时效性指标，不属于完整性指标。9.高血压患者随访中，出现下列哪种情况应建议紧急转诊A.血压150/95mmHg，无不适B.血压180/110mmHg，伴头痛、视物模糊C.血压160/100mmHg，无明显症状D.血压140/90mmHg，伴轻度头晕答案B10.关于慢病随访的“失访”定义，下列表述最准确的是A.患者拒绝接受随访服务B.连续2次及以上未完成计划随访且无法联系C.患者1个月内未到访D.患者更换联系方式答案B11.2型糖尿病患者随访中，空腹血糖控制目标一般为A.<7.0mmol/LB.<6.1mmol/LC.<5.6mmol/LD.<8.0mmol/L答案A12.效果评估中，“规范管理率”的计算公式为A.规范管理人数/在管人数×100%B.在管人数/辖区患者总数×100%C.控制达标人数/在管人数×100%D.随访人数/在管人数×100%答案A13.慢性病随访管理中，“双向转诊”的“上转”指征不包括A.初次发现血压≥180/110mmHg伴靶器官损害B.血糖反复波动且基层调整方案3个月仍不达标C.患者自觉乏力、纳差D.慢阻肺急性加重经基层处理48小时无好转答案C解析患者自觉乏力、纳差为常见非特异性症状，不构成明确上转指征；需结合血糖、血压、血气等评估。14.在慢病随访效果评估中，属于“结构—过程—结局”三维评价中“结构”层面指标的是A.随访人员培训覆盖率B.随访记录合格率C.血压控制率D.患者满意度答案A解析结构指标反映服务提供的基础条件与资源配置，如人员、设备、制度、培训等；过程指标反映服务执行的规范性；结局指标反映健康改善。15.高血压患者随访中，合并糖尿病者血压控制目标更严格，一般应控制在A.<140/90mmHgB.<130/80mmHgC.<120/70mmHgD.<150/95mmHg答案B16.慢病随访管理中“家庭医生签约服务”的核心特征是A.以疾病为中心、专科化服务B.以人为中心、连续性、综合性服务C.以医院门诊为主要服务场所D.以治疗急性病为主要内容答案B17.下列哪项是随访效果评估中“效果可持续性”的最佳评价方法A.单次随访血压达标率B.随访满1年的患者中连续6个月血压达标比例C.随访覆盖人数D.新建档案数量答案B18.糖尿病患者随访中，发现患者足部皮肤出现溃疡，下列处理正确的是A.继续常规随访，嘱自行换药B.建议转诊至有糖尿病足处理能力的上级医院C.仅给予口服抗生素D.嘱患者减少活动，1个月后再评估答案B19.慢病随访管理中，关于“个体化健康处方”的说法，正确的是A.对所有患者使用统一模板B.仅包含药物治疗内容C.应根据患者危险分层、合并症、生活方式等制定D.无需患者参与制定答案C20.效果评估报告撰写中，对失访偏倚控制措施描述最恰当的是A.直接剔除失访患者后分析B.比较失访与未失访者基线特征，必要时采用敏感性分析C.将失访者全部视为未达标D.将失访者全部视为达标答案B解析直接剔除会导致选择偏倚；将失访者全部视为未达标或达标均属极端假设，不够稳健。规范做法是比较基线特征并做敏感性分析。二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.高血压患者随访评估内容包括A.血压测量B.危险因素变化评估C.服药依从性评估D.靶器官损害及并存疾病变化E.生活方式干预执行情况答案ABCDE解析高血压随访评估涵盖血压水平、危险因素、服药依从性、靶器官损害、并存疾病及生活方式等内容，符合国家规范要求。2.慢病随访效果评估中，常用的过程指标包括A.随访覆盖率B.规范管理率C.档案动态更新率D.心脑血管事件发生率E.规律服药率答案ABCE解析心脑血管事件发生率属于结局指标，不属于过程指标。3.糖尿病患者随访中，下列哪些情况需要建议转诊A.空腹血糖持续≥16.7mmol/LB.反复发生低血糖C.出现糖尿病酮症酸中毒表现D.新发现视力明显下降E.足部出现坏疽答案ABCDE4.影响慢病随访质量的主要因素包括A.随访人员专业技能B.信息化系统功能C.患者健康素养D.随访经费保障E.基层医疗机构药品配备答案ABCDE5.在慢病随访管理中，合理的“健康生活方式指导”内容包括A.限盐，每日食盐摄入量<5gB.每周至少150分钟中等强度有氧运动C.戒烟限酒D.控制体重，BMI<24kg/m²E.规律作息，保持心理平衡答案ABCDE6.慢病随访效果评估的数据来源可包括A.基本公共卫生服务信息系统B.医院信息系统（HIS）C.实验室检验系统（LIS）D.居民健康档案E.医保结算数据答案ABCDE7.关于慢阻肺患者随访管理，下列做法正确的有A.定期进行肺功能检查B.评估mMRC分级和急性加重次数C.指导吸入装置正确使用D.推荐每年接种流感疫苗E.鼓励呼吸康复训练答案ABCDE8.慢病随访管理中，开展“群体随访”的适宜形式包括A.健康讲座B.患者小组活动C.线上群组随访D.门诊个体随访E.电话一对一个体随访答案ABC解析群体随访指对一组患者集中开展随访，常见形式包括健康讲座、患者小组活动、线上群组随访等；门诊个体随访和电话个体随访属于个体随访。9.效果评估中，控制混杂偏倚的常用方法包括A.随机化分组B.匹配C.分层分析D.多因素回归分析E.增加样本量答案ABCDE10.慢病随访管理中，患者“服药依从性差”的常见原因包括A.药物不良反应B.治疗方案复杂C.健康信念不足D.经济负担较重E.遗忘服药答案ABCDE三、共用题干单项选择题（每题1分，共10分）（1～3题共用题干）患者男，62岁，高血压病史8年，规律服用氨氯地平5mg/d，本次随访血压148/92mmHg，心率76次/分，无头晕、胸闷等不适，平素食盐摄入偏多，每日约10g，有吸烟史30年，每日10支。1.该患者本次随访血压控制情况判断为A.控制满意B.控制不满意C.高危D.正常血压答案B解析血压148/92mmHg，未达到<140/90mmHg的控制目标，属于控制不满意。2.对该患者本次随访后的首要处理是A.立即转诊至上级医院B.继续原方案，不需调整C.强化生活方式干预，调整药物或联合用药D.仅建议减少吸烟答案C解析血压控制不满意且无急症表现，应在基层调整治疗，强化生活方式干预，2周内随访评估。3.若在调整药物后2周随访，患者血压仍为146/90mmHg，且规律服药，下一步最恰当的处理是A.继续观察，1个月后再随访B.考虑转诊至上级医院高血压专科C.直接加用第4种降压药D.停止药物治疗，仅靠生活方式干预答案B解析基层调整治疗后连续随访血压仍不达标，且已规律服药，应考虑转诊上级医院进一步评估继发性高血压及优化方案。（4～6题共用题干）患者女，55岁，2型糖尿病病史5年，服用二甲双胍0.5g每日3次，本次随访空腹血糖8.6mmol/L，HbA1c8.2%，BMI27.5kg/m²，近3个月体重增加2kg，偶有腹胀、腹泻。4.该患者血糖控制情况评估为A.控制良好B.控制一般C.控制差D.无法判断答案C解析HbA1c8.2%，远高于<7.0%的一般控制目标，属于控制差。5.关于患者腹胀、腹泻，最可能的药物相关原因是A.二甲双胍胃肠道反应B.糖尿病自主神经病变C.饮食不当D.肠易激综合征答案A解析二甲双胍常见胃肠道不良反应包括腹胀、腹泻、恶心等，需评估用药耐受性。6.对该患者下一步最合理的治疗调整建议是A.停用二甲双胍，仅靠饮食运动控制B.继续原方案不变，加强运动C.换用或联合其他降糖药物，如SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂D.立即启动胰岛素治疗答案C解析患者HbA1c较高且体重增加，SGLT-2抑制剂或GLP-1受体激动剂兼具降糖和减重效果，可作为联合选择；是否启用胰岛素需进一步评估。（7～8题共用题干）某社区卫生服务中心2025年管理高血压患者2000人，全年完成计划随访3800人次，其中规范随访3200人次；年末血压控制达标1100人。7.该中心高血压患者规范管理率约为A.55%B.80%C.84.2%D.190%答案C解析规范管理率=规范随访人次/应随访人次×100%。但规范管理率通常以人数计算，题干数据以人次呈现，按规范随访3200/应随访3800≈84.2%计算。8.若按“规范管理率=规范管理人数/在管人数×100%”计算，需补充的数据是A.计划随访总人次B.规范管理的患者人数C.血压控制达标人数D.辖区高血压患者总数答案B（9～10题共用题干）患者男，68岁，慢阻肺病史10年，mMRC3级，近1年急性加重3次，规律吸入长效抗胆碱能药物（LAMA），仍有活动后气促。9.该患者按GOLD分组，最可能属于A.A组B.B组C.E组D.C组答案C解析GOLD2023将患者分为A、B、E组。E组指急性加重高风险（≥2次中度或≥1次重度）且症状明显（mMRC≥2或CAT≥10）者。10.对该患者下一步治疗最合理的建议是A.继续单用LAMA，不调整B.升级为LAMA+LABA双支扩联合治疗C.仅按需使用短效支气管舒张剂D.停用所有吸入药物，改口服茶碱答案B解析E组患者建议LAMA+LABA联合治疗，若血嗜酸性粒细胞增高可考虑加用吸入糖皮质激素。四、案例分析题（每题5分，共20分）1.患者女，72岁，高血压20年，2型糖尿病12年，慢性肾脏病（CKD3期），随访血压156/88mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，HbA1c7.6%，血肌酐146μmol/L。请回答：（1）该患者血压控制目标应如何设定？并说明理由。（2）结合患者情况，提出个体化随访管理方案要点。答案：（1）该患者为高龄（≥65岁）、合并糖尿病及CKD3期的高血压患者，血压控制目标应个体化，一般建议控制在130～139/70～79mmHg范围。理由：高龄患者过度降压可能增加低灌注风险；合并CKD和糖尿病者需严格控制血压以延缓肾损害和心血管事件，但应避免过低血压。（2）个体化随访管理方案要点：-血压管理：优选ACEI/ARB类降压药，监测血钾和肌酐变化；避免血压过低。-血糖管理：HbA1c控制目标可适当放宽至7.5%～8.0%，避免低血糖；优先选择对肾功能影响小、低血糖风险低的药物，并根据eGFR调整剂量。-肾脏保护：定期监测尿蛋白/肌酐比值、eGFR、电解质；避免使用肾毒性药物。-生活方式：限盐（<5g/d）、优质低蛋白饮食、戒烟限酒、适量运动。-随访频率：建议每1～3个月随访1次，病情变化随时调整；每3～6个月复查HbA1c、肾功能、尿蛋白。-患者教育：强调服药依从性、低血糖识别与处理、自我血压监测记录。2.某县开展2型糖尿病随访效果评估，基线纳入1000名患者，随访1年后失访120人，完成随访880人，其中血糖控制达标440人；基线时血糖控制达标350人。请回答：（1）计算完成随访率、失访率，以及按完成随访者计算的血糖控制率。（2）分析该评估可能存在的偏倚，并提出控制措施。答案：（1）完成随访率=880/1000×100%=88%；失访率=120/1000×100%=12%；完成随访者血糖控制率=440/880×100%=50%。（2）可能存在的偏倚：-失访偏倚：失访者可能与完成随访者在病情严重程度、依从性、社会经济状况等方面存在差异，导致结果偏倚。-测量偏倚：血糖测量方法、时间、仪器未标准化可能导致误差。-霍桑效应：患者因参与研究而改变行为，使效果被高估。-回归中位效应：基线血糖过高者可能出现自然回落。控制措施：①比较失访与完成随访者基线特征，必要时采用多重填补或敏感性分析；②统一血糖检测方法与质控；③设立对照组或采用前后对照设计时结合历史对照；④采用标准化评估流程，减少人为差异。3.患者男，58岁，高血压病史5年，随访时发现血压182/110mmHg，伴头痛、恶心、视物模糊。基层医师给予卡托普利舌下含服后血压降至160/95mmHg。请回答：（1）该患者是否符合紧急转诊指征？转诊前基层应做哪些处理？（2）针对该患者的随访管理，后续应重点评估哪些内容？答案：（1）该患者血压182/110mmHg伴头痛、恶心、视物模糊，符合高血压急症/亚急症表现，应立即紧急转诊。转诊前基层处理包括：①让患者静卧休息，避免情绪激动；②监测血压、心率、神志、瞳孔变化；③建立静脉通道，必要时给予降压处理但避免过快过度降压；④备好急救药品和转运设备，联系上级医院，派医护人员护送；⑤记录处理经过与生命体征，随患者转送。（2）后续应重点评估：①高血压急症原因及继发性高血压筛查（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等）；②靶器官损害评估（心、脑、肾、眼底、血管）；③降压方案是否合理及服药依从性；④生活方式危险因素（限盐、体重、饮酒、运动等）；⑤心理状态与自我管理能力；⑥出院后1～2周内基层随访衔接情况，建立双向转诊绿色通道。4.某社区卫生服务中心拟对2026年高血压患者随访效果进行年度评估，已收集以下数据：在管高血压患者3500人，完成随访3150人，规范随访2800人，血压控制达标1750人，新发脑卒中35人，患者满意度调查平均分4.5/5。请回答：（1）请计算该中心2026年高血压随访管理的随访覆盖率、规范管理率、血压控制率。（2）结合以上数据，对该中心高血压随访管理效果进行简要评价，并提出改进建议。答案：（1）随访覆盖率=3150/3500×100%=90%；规范管理率=2800/3500×100%=80%；血压控制率=1750/3500×100%=50%。（2）效果评价：-随访覆盖率90%，说明大部分在管患者得到随访服务，但仍有10%未覆盖，需分析原因。-规范管理率80%，提示随访服务的规范性有待提升，部分随访可能存在记录不全、内容缺项、未按规范频次等问题。-血压控制率50%，远低于理想水平（如60%～70%以上），说明随访管理的效果有限，需深入分析未达标患者特征及原因。-新发脑卒中35人，提示高危患者管理及并发症防控仍需加强。-患者满意度较高（4.5/5），说明服务态度和可及性较好，但满意度高与临床效果不理想并存，提示可能存在“重服务、轻效果”倾向。改进建议：①针对未覆盖和未规范管理的患者进行原因分析，优化随访路径，加强电话/线上随访；②对血压未达标者实施强化干预，如联合用药、个体化健康处方、医联体专科支持；③加强高风险患者识别与分层管理，优先管理合并靶器官损害、高龄、依从性差者；④开展随访人员规范化培训和质量控制，定期抽查随访记录；⑤将血压控制率等效果指标纳入绩效考核，推动从“重覆盖”向“重效果”转变；⑥完善信息化支撑，利用智能提醒、数据分析提升管理效率。五、论述题（每题15分，共30分）1.试述“以患者为中心”的慢病随访管理模式的内涵、关键要素及在提高随访效果中的作用。答案一、内涵“以患者为中心”的慢病随访管理模式是指将患者置于慢病管理的核心，充分尊重患者的个体差异、健康需求、价值观和偏好，通过医患共同决策、连续性服务和多学科协作，帮助患者提升自我管理能力，实现长期健康目标的管理模式。它不同于以疾病为中心、以医嘱执行为主、患者被动接受的传统模式，而是强调患者是自身健康的第一责任人，医疗团队是支持者和赋能者。二、关键要素1.个体化评估：全面评估患者的疾病状况、危险因素、合并症、生活方式、心理状态、社会支持、健康素养、经济条件和健康信念。2.共同决策：医生与患者共同制定管理目标与行动计划，尊重患者偏好，增强患者参与感。3.自我管理支持：通过健康教育、目标设定（SMART原则）、技能培训（如自我监测、药物管理、症状识别）、随访反馈等方式提升患者自我效能。4.连续性服务：由固定团队（如家庭医生团队）提供长期、连续的随访，避免服务碎片化。5.多学科协作：整合全科、专科、护理、营养、心理、康复等资源，提供综合服务。6.信息化支撑：利用健康档案、移动医疗、远程监测等实现及时互动与动态管理。三、在提高随访效果中的作用1.提高治疗依从性：患者参与目标设定和方案决策，更愿意坚持服药和改变生活方式，减少“医生单向灌输”带来的抵触。2.改善临床指标：个体化方案与自我管理支持能更有效控制血压、血糖、血脂等指标。3.减少并发症与急性事件：通过早期识别和及时干预危险因素，降低心脑血管事件、糖尿病足、慢阻肺急性加重等发生率。4.提升患者满意度与生活质量：关注患者心理和社会需求，改善就医体验，增强生活幸福感。5.优化资源配置：通过分层管理和精准干预，将有限资源用于高风险、高需求患者，提高成本效益。6.促进长期效果可持续性：赋能患者形成持久的健康行为，使随访效果不随项目结束而消失。四、小结“以患者为中心”的慢病随访管理模式是慢病防控从“管理疾病”转向“管理健康”的必然要求，是提升随访效果和实现慢性病全程管理的核心策略。2.试述如何构建科学、可行的慢病随访效果评估体系，并说明在基层医疗卫生机构中的应用要点。一、评估体系构建原则1.科学性原则：指标定义明确、测量方法可靠、数据来源准确，能真实反映随访工作的过程和效果。2.可操作性原则：指标所需数据在基层现有信息系统和工作流程中可获取，计算简便，不给基层增加过重负担。3.系统性原则：覆盖结构—过程—结局三个层面，既评价资源配置和工作开展情况，