慢性肾脏病患者皮肤损害的诊断与治疗总结2026

慢性肾脏病患者皮肤损害的诊断与治疗总结2026慢性肾脏病（CKD）患者常出现皮肤疾病，这些疾病可能严重影响其生活质量。尽管这些皮肤疾病的潜在病理生理机制各不相同，但存在一些常见机制，包括尿毒症毒素蓄积、代谢紊乱和炎症。与CKD-相关瘙痒症（CKD-aP）、获得性穿通性皮肤病（APD）、皮肤钙质沉着症、钙化防御、皮肤红斑狼疮和血管炎是常与肾脏疾病相关联的皮肤疾病，临床医生应对此有所了解。据报道，CKD-aP在透析患者中的患病率为40%，在CKD早期阶段患者中为20%。APD是一种常见于糖尿病和肾衰竭患者的皮肤疾病，典型表现为具有中央角化过度的火山口状结节性皮疹。皮肤钙质沉着症是一种皮肤疾病，当钙盐沉积到皮肤和皮下组织中时发生。钙化防御是一种罕见的皮肤血管病，其特征是微血管钙沉积和血栓形成，导致组织缺血和随后的皮肤坏死。红斑狼疮和血管炎是具有独特皮肤表现的系统性疾病，可能为潜在疾病提供线索。Part1｜引言皮肤疾病在CKD中较为常见，其表现形式多样，取决于肾脏疾病的阶段和潜在病因。它们是主要症状负担的诱因，在某些情况下还会增加死亡率。尽管并非所有CKD相关皮肤疾病都有统一的潜在机制，但包括我们将要讨论在内的几种病理生理主题被认为与此相关。尿毒症毒素蓄积在CKD的背景下，通常经肾脏排出的毒素开始积累。在晚期CKD中，尿素可能沉积在皮肤上，形成尿毒霜——一种呈现灰白色外观的物质。在肾脏替代治疗时代，这种现象现已相当罕见。此外，还有一些未被测量的大分子溶质，尽管尿素清除充分，但它们可能在皮肤疾病（如瘙痒症）的发展中发挥作用。代谢紊乱高血磷水平可能导致真皮和皮下组织中大小血管的钙化。血管钙化与外周血管疾病和钙化防御的发病机制有关，而高血钙水平和皮肤创伤可导致皮肤钙质沉着症并加重钙化防御。炎症与自身免疫自身抗体和全身性炎症的发展是多种疾病（如系统性红斑狼疮）中皮肤和肾脏表现的基础。Part2｜CKD-aP瘙痒症是CKD患者常见的主诉。对部分患者而言，这可能只是一种轻微的烦恼，但对另一些患者来说，它可能令人衰弱，导致透析治疗中断、生活质量下降、睡眠障碍、抑郁以及感染。多年来，这种疾病被称为“尿毒症瘙痒症”，但现在更常用的名称是CKD-aP。其患病率估计在接受透析的患者中为40%，在CKD患者中为20%。然而，这些数值可能被低估了，因为患者往往不会报告他们的症状。因此，当跨学科护理团队主动询问瘙痒情况时，诊断的可能性更大。危险因素传统上认为与CKD-aP发展相关的危险因素是CKD状态下发生的代谢紊乱，例如钙、磷、钙磷乘积、甲状旁腺激素（PTH）或血清尿素氮（SUN）水平的异常。在长期透析的背景下，人们还认为不充分的Kt/V与CKD-aP的发生有关。然而，近期的研究对这些因素作为危险因素的相关性提出了质疑，并表明营养不良和炎症标志物——如低血清白蛋白、高C-反应蛋白和高铁蛋白——与CKD-aP的发展相关。乙型和丙型肝炎病毒感染似乎也独立地与CKD-aP的发生相关。临床表现与诊断CKD-aP的诊断必须在排除其他潜在病因后才能做出，这些病因包括肝脏及胆道疾病、过敏反应和原发性皮肤疾病。应尽可能进行全面的皮肤检查。考虑到透析中心环境中体格检查的局限性，涉及初级保健提供者和皮肤科医生的多学科护理通常有助于确立诊断并评估其他系统性风险因素。除考虑口服药物的过敏反应外，还应重点关注透析处方（包括透析器）可能引发的过敏反应以及作为抗凝剂的静脉注射肝素。特别是对于仅在透析治疗期间出现瘙痒或透析过程中瘙痒加剧的患者。对于接受腹膜透析治疗的患者，应特别注意对艾考糊精腹膜透析液过敏反应。艾考糊精腹膜透析液可能与一种剥脱性皮疹相关，该皮疹通常首先出现在手掌和足底，但也可能出现在躯干和四肢。最后，导致CKD的基础疾病可能会引起瘙痒。例如，系统性红斑狼疮（SLE）可能导致CKD和瘙痒性皮肤病变，这将在后续章节中进行讨论。病理生理学CKD-aP的潜在发病机制尚未完全明确。人们曾认为CKD中积累的毒素会引起瘙痒症。然而，现已明确证实，CKD-aP可能发生在小分子溶质清除率（Kt/V）良好的透析患者中，也可能发生在肾功能损害程度较轻的患者中。支持尿毒症毒素可能在CKD-aP发病机制中发挥作用的论点的研究结果包括：随着残余肾功能下降，CKD-aP的风险升高。在荷兰透析充分性合作研究中发现，较高的残余肾功能和较低的血清磷水平均与慢性瘙痒症风险降低相关。免疫系统也被认为在CKD-aP的发病机制中发挥作用。慢性肾衰竭伴慢性瘙痒症患者的C-反应蛋白、铁蛋白和白介素（IL）-6水平往往升高。全身性炎症与皮肤微环境内发生的炎症相结合，可能导致慢性瘙痒症。周围神经病变是肾衰竭和瘙痒症患者中常见的现象，一些研究人员认为瘙痒症可能是周围感觉运动神经病变和自主神经功能障碍的表现。最后，周围神经系统中的疼痛通路与瘙痒之间存在关联。用于治疗疼痛的阿片类药物也已知会引起瘙痒症。中枢μ-阿片受体的刺激与外周κ-阿片受体拮抗之间的失衡也可能导致CKD相关瘙痒的发病机制。治疗CKD-aP的治疗策略主要围绕其潜在的病理生理机制展开。对于所有透析患者，首先应注意小分子溶质清除和代谢参数。Kt/V应达到推荐目标。磷的控制应通过饮食限制、降磷药物以及优化透析处方来实现。PTH水平应通过维生素D类似物和拟钙剂进行控制，在药物难治性病例中可考虑甲状旁腺切除术。应尽可能保留残余肾功能，方法包括避免肾毒性物质、优化透析处方以避免低血压事件，以及使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂以发挥其保护残余肾功能的作用。药物治疗局部用药保湿剂：（1）鉴于其低成本和安全的治疗特性，保湿霜被推荐为CKD-aP药物治疗的一线疗法。（2）沐浴后应将保湿霜涂抹于湿润或微湿的皮肤上，以增加其渗透性和疗效。镇痛药：如普莫卡因等外用镇痛药可用于治疗CKD-aP，因其能阻断皮肤神经冲动的传导。全身用药抗组胺药物：（1）如苯海拉明、羟嗪和西替利嗪常用于治疗CKD-aP，尽管试验未显示其有明确益处。（2）在美国的透析中心，静脉和口服苯海拉明常用于缓解瘙痒和焦虑。然而，由于该药物可能引发不良心脏事件，使用时应谨慎。肥大细胞稳定剂色甘酸钠已在一项小型、安慰剂对照、随机试验中显示出可改善瘙痒症。加巴喷丁类药物（1）加巴喷丁和普瑞巴林用于治疗周围神经病变，通过阻断神经元钙内流、防止瘙痒感觉的传播，在治疗CKD-aP方面可能具有益处。（2）鉴于神经毒性风险，必须仔细注意加巴喷丁类药物的剂量。阿片类激动剂和拮抗剂（1）纳呋拉啡：这种口服外周κ-阿片受体激动剂已获批准用于治疗日本的难治性瘙痒症。（2）地非法林(difelikefalin)是一种外周κ-阿片受体激动剂，在随机试验中，与安慰剂相比，它显著改善了最严重的瘙痒强度。目前，地非法林的使用受到必须静脉给药及其成本的限制。非药物治疗光疗已被用于治疗多种系统性疾病和皮肤科疾病引起的瘙痒症。针对相对少量患者的研究表明，窄谱UV-B光疗可改善症状。这种治疗通常用于其他疗法疗效不佳的患者。Part3｜获得性穿通性皮肤病穿通性皮肤病包括多种原发性皮肤疾病：基尔病（Kyrle病）、穿通性毛囊炎、匐行穿孔性弹性组织变性（Lutz病）和反应性穿孔性胶原病。获得性穿通性皮肤病（APD）是一种独特的穿通性皮肤疾病，主要发生于CKD或糖尿病患者中，但也可能出现在其他系统性疾病背景下，并作为对某些药物的反应而出现。它在由糖尿病肾病引起的肾衰竭情况下较为常见。APD的皮损通常为直径2-10毫米的火山口状结节性丘疹，中央伴有过度角化。这些皮损最常见于躯干和伸侧表面，可能呈线性分布。由于真皮结缔组织通过表皮形成“穿孔”，故称为穿通性皮损。危险因素APD的主要危险因素包括糖尿病和CKD。与APD相关的其他疾病还包括肝病、人类免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征、甲状腺功能减退症、甲状旁腺功能亢进症、特应性皮炎、自身免疫性疾病以及某些肿瘤，如胰腺癌、霍奇金病和骨髓增生异常综合征。多种药物也APD的发生相关，其中包括用于肾移植的免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和西罗莫司）。临床表现与诊断APD通常表现为瘙痒至疼痛的结节，发生在具有已知危险因素的患者身上。由于皮损常出现在透析治疗期间不易观察到的皮肤部位，尽管中心内血液透析患者通常每周接受2至3次治疗，这些皮损仍可能被医疗专业人员忽视。诊断可基于临床发现的特征性皮肤病变以及组织病理学检查结果。Faver及其同事提出的诊断标准包括：（1）脐状丘疹或结节伴中央附着角质栓的临床表现。（2）皮肤活检中，坏死的嗜碱性胶原组织被排出至皮肤上的杯状表皮凹陷内。（3）18岁后发生的皮肤病变。病理生理学APD的病理生理机制尚不明确。然而，由于通常存在剧烈瘙痒和Koebner现象（即创伤导致原本未受累皮肤出现新的皮肤损害），一种假说认为APD是对抓挠引起的浅表皮肤创伤的反应。在CKD和糖尿病及其相关血管病变的背景下，会发生皮肤坏死，坏死组织最终会穿透表皮表面。治疗目前尚无针对APD的已证实具体治疗方法。控制瘙痒是最重要的第一步，因为抓挠可能会加重病情，导致新结节的形成。为此，充分透析、控制磷和控制血糖是标准建议。局部用药保湿剂（1）强效局部或病灶内皮质类固醇。（2）角质溶解剂：水杨酸（2%-10%）；尿素（10%-40%）。外用维A酸类药物全身用药（1）抗组胺药。（2）全身用维A酸类药物。（3）别嘌醇。非药物治疗（1）窄谱UV-B光疗。（2）肾脏移植：一些病例报告指出，肾脏移植后皮肤病变可得到缓解。Part4｜皮肤钙质沉着症钙稳态对于调节包括皮肤在内的多种组织内的生理过程至关重要。这些过程包括表皮增殖、分化和细胞间黏附。细胞内和细胞外钙稳态的紊乱可能导致皮肤钙化或骨化。皮肤钙质沉着症是指不溶性钙盐沉积于皮肤和皮下组织中。根据病因，它包括5种主要亚型：营养不良性、转移性、混合性、特发性和医源性。转移性皮肤钙质沉着症，CKD中值得关注的亚型，发生在初始组织健康但血清钙和磷水平异常的情况下。这与营养不良性皮肤钙质沉着症形成对比，后者在血清钙和磷水平正常时，受损组织作为钙沉积的核心。混合性皮肤钙质沉着症是营养不良性和转移性皮肤钙质沉着症的结合；它由钙调节紊乱引发，但通过组织创伤传播。医源性皮肤钙质沉着症继发于医疗中钙或含磷产品的给药。特发性病例较为罕见。危险因素除肾衰竭外，异常钙磷代谢的其他原因也是转移性皮肤钙质沉着症发病的危险因素。最常涉及的疾病包括维生素D过多症、乳碱综合征、肿瘤性钙质沉着症（家族性）、甲状旁腺功能亢进以及可改变钙水平的肿瘤，如多发性骨髓瘤或成人T细胞白血病/淋巴瘤。临床表现与诊断虽然CKD中转移性皮肤钙质沉着症的发生较为罕见，患病率仅为0.5%至3%，但肾功能衰竭是转移性皮肤钙质沉着症最常见的原因。患者表现为良性结节性钙化，其特征为坚硬的白色至黄色丘疹、斑块或结节，有时可挤出灰白色粉状物质（见图3）。病变通常分布于关节周围部位，肩部、肘部和髋部受累最为常见，但也有指（趾）、生殖器和颈部受影响的报道。在CKD背景下，钙磷代谢的评估应作为皮肤钙质沉着症诊断工作的起点。应检测血清钙、磷、PTH和维生素D3水平。包括X线平片和CT在内的放射学检查有助于确定组织受累范围及对治疗的反应。病理生理学CKD背景下钙磷稳态紊乱是皮肤钙质沉着症的潜在病理生理基础。治疗通过坚持低磷饮食和避免膳食钙补充剂来正常化血清钙和磷水平应作为初始治疗，因为病变可能在生理水平恢复后消退。由于该患者群体存在血管钙化的固有风险，不建议使用维生素D类似物治疗继发性甲状旁腺功能亢进。此外，高钙浓度的透析液可能会增加转移性钙化的风险。有助于治疗的药物包括不含钙的磷结合剂和拟钙剂。双膦酸盐一般不推荐用于eGFR低于30-35mL/min/1.73m²的患者，因为这类药物主要通过肾脏排泄；然而，它们在预防促炎细胞因子释放和减少破骨细胞功能方面可能有效，从而防止钙和磷从骨骼中动员。司维拉姆和镧制剂均为非含钙磷结合剂，均能有效减少磷的吸收。拟钙剂（如西那卡塞）通过增加钙感应受体对细胞外钙激活的敏感性，可有效防止PTH过度释放。对于药物治疗无效的三发性甲状旁腺功能亢进病例，可能需要进行甲状旁腺切除术。如果血清钙和磷水平恢复正常后病变仍未消退，可采用手术切除或二氧化碳激光等其他治疗方式。尽管皮肤钙质沉着症的治疗尚无统一标准——目前的治疗选择主要基于观察性证据和专家意见——但钙通道阻滞剂、秋水仙碱和米诺环素已显示出疗效不一。对于转移性皮肤钙质沉着症，治疗策略应旨在纠正潜在病因。Part5｜钙化防御钙化防御，旧称钙化性尿毒症性小动脉病，是一种罕见的皮肤血管病，其特征是微血管钙沉积和血栓形成，导致组织缺血及随后的皮肤坏死。尽管肾功能衰竭患者发生钙化防御的风险最高，但该病也可能在无肾脏疾病的情况下发生，因此在定义该疾病时，使用“肾源性”和“非肾源性”作为修饰词更为准确。早期识别和管理对于改善预后至关重要，但由于表现形式多样且诊断方法主要依赖临床手段，识别往往被延迟。危险因素CKD3期或以上患者中，肾源性钙化防御占多数病例，其中依赖透析的肾衰竭是最显著的危险因素。其他被认为可增加风险的合并症包括糖尿病、肝病、恶性肿瘤、甲状旁腺功能亢进、高磷血症和结缔组织病。曾使用过皮质类固醇或维生素K拮抗剂、含钙磷结合剂、维生素D以及静脉铁剂等也与钙化防御风险升高相关。女性、年龄超过60岁以及体重指数>30kg/m²已被确定为人口统计学危险因素。临床表现与诊断应怀疑高危患者出现特征性皮肤表现，尤其是高脂肪区域（如腹部、臀部、大腿和乳房）的钙化防御。然而，临床表现会因疾病范围、皮肤色素沉着和解剖分布的差异而有所不同，多种疾病可类似钙化防御（见表1）。此外，机械清创可能破坏原始形态，进一步增加诊断难度。在疾病早期阶段，患者常表现为疼痛程度与体格检查结果不符，且在皮肤出现任何可见变化之前即已发生。这种由患者报告的发现可提醒临床医生警惕钙化防御的发生，尤其是在肾功能衰竭患者中。早期病变可能表现为局部皮肤红斑，外观类似蜂窝织炎。然而，钙化防御通常缺乏温热感，并伴有皮下硬化以及与临床检查结果不成比例的疼痛。其他早期表现包括非苍白性网状紫癜或分枝状、紫红色斑片和斑块。橘皮样皮肤质地改变也可能伴随硬化出现。在基线黑色素含量较高的患者中，若未在充分照明条件下进行仔细检查，早期或轻微的红斑和紫癜可能被遗漏。深肤色患者的紫癜也可能表现为色素沉着加重而非典型的紫红色，这进一步强调了细致全面检查的重要性。钙化防御目前尚无金标准诊断试验，诊断主要依靠临床判断。然而，在某些临床情况下，皮肤活检和影像学检查可能有所帮助。皮肤活检的作用仍存在争议。假阴性结果可能由于取样技术、缺乏典型的组织学特征或缺乏病理学专业知识而出现。典型特征可能包括真皮深层及皮下组织中小血管钙化，伴有纤维蛋白血栓及上覆的真皮和表皮坏死（见图4）。然而，假阳性结果日益常见，因此建议同时存在钙化和血栓形成才能提高发现的特异性。此外，钙化防御已报告出现Koebner现象。因此，在每种情况下都必须权衡进行活检的利弊。影像学检查可能对钙化防御的诊断有帮助，特别是在活检结果不明确或采样禁忌的情况下。有效的检查方法包括非增强CT扫描和超声。非增强CT上，血管钙化表现为明亮的线性结构。床旁超声也有用，特别是当病变影响应避免活检的区域时，例如阴茎。病理生理学钙化防御发生的潜在机制尚需进一步研究；然而，其三个主要病理步骤包括内皮功能障碍、微血管钙化和血栓形成。钙化促进剂与抑制剂之间失衡，从而形成促钙化环境，这被认为是钙化防御微血管钙化的起源因素。这种促钙化环境可能归因于钙化抑制剂水平降低，例如胎球蛋白A（fetuinA）、焦磷酸盐和羧化基质Gla蛋白（MGP）。华法林常用于CKD患者，它会阻断MGP的维生素K依赖性羧化作用，从而促进血管钙化。钙化以环状模式出现在小血管和中等血管的血管中膜内，并伴有内膜纤维增生。这与以内膜增厚为特征的动脉粥样硬化以及以血管纤维化为特征的慢性血管疾病不同。治疗建立多学科护理团队目前FDA尚未批准治疗钙化防御的疗法，这些复杂患者的管理依赖于多学科综合方案，包括通过医疗优化减少风险因素、系统性治疗给药、伤口护理与感染预防以及疼痛管理。肾病学、皮肤科、疼痛与姑息治疗、伤口护理、外科和营养学是必须参与的关键服务领域。优化医疗管理以减少危险因素医疗管理应重点减轻疾病进展的危险因素。这包括优化矿物质水平（尤其是钙和磷），并避免PTH水平过高。对于PTH升高的患者，优先选择拟钙剂（如西那卡塞）而非甲状旁腺切除术，以避免饥饿性骨病的发生。饥饿性骨病需要补充钙剂来治疗该情况下出现的严重低钙血症。然而，如果PTH对拟钙剂的反应不迅速下降，则应进行甲状旁腺切除术，因为该疾病的病程可能持续恶化并危及生命。还应审查药物，以确保已停用促进钙化的治疗。对于需要抗凝治疗的患者，应考虑使用非华法林类抗凝药物，如阿哌沙班或普通肝素。尽可能避免使用皮下注射药物，因为皮肤创伤可能诱发额外的病变形成。肾功能衰竭患者可能通过强化透析方案（例如延长治疗时间或增加治疗频率）获益，以优化磷及其他溶质的清除。创面护理皮肤科、伤口护理与外科协作对于优化愈合过程和防止组织进一步坏死至关重要。当局部酶解清创效果不佳或伤口感染时，可采用保守性焦痂及坏死组织清除方法。在可行的情况下，非感染性伤口优先选择化学清创术而非常规手术清创术，以避免疾病活动扩散；或可在医疗管理使活动性紫癜消退后延迟手术干预。为降低败血症风险，当出现明显脓性引流、既往稳定病情下新发或扩展的红斑，或生命体征异常时，建议使用抗生素。伤口培养难以确定致病菌，因为溃疡通常存在大量定植菌，因此在选择治疗方案时应考虑广谱抗生素，并警惕真菌感染，尤其是免疫功能低下患者。此外，高压氧治疗（HBOT）在促进伤口愈合和降低死亡率方面显示出潜力。由于治疗是在封闭舱内进行，实施高压氧治疗时可能需要处理焦虑和幽闭恐惧症。对于每周接受三次血液透析的患者而言，高压氧治疗还带来了时间安排上的挑战。药物治疗硫代硫酸钠尽管尚未获得FDA批准用于此适应症，硫代硫酸钠常基于其血管舒张、抗钙化和抗炎特性用于治疗钙化防御。其疗效证据仅基于观察性研究和病例报告。可在血液透析（HD）期间静脉注射给药，通常每次治疗的起始剂量为12.5克，并根据耐受情况逐渐调整至目标剂量25克。非透析患者也可通过外周静脉导管给药。 最佳治疗持续时间尚未确定，但在临床实践中，最常用的疗程约为3个月。不良反应包括恶心、呕吐、阴离子间隙代谢性酸中毒、QT间期延长以及长期使用导致的骨脱矿。硫代硫酸钠还可直接注射到活动性皮肤病变中。己酮可可碱己酮可可碱具有抗氧化作用，可抑制血管钙化。由于其能增加红细胞的柔韧性和血流灌注，它被广泛用于多种缺血性皮肤疾病。维生素K在一项二期双盲临床试验中，维生素K1与疼痛强度和总病变面积的改善相关。临终关怀与疼痛管理尽管生存率估计有所提高，最近的一项研究显示全因死亡率为44.1%，但钙化防御患者仍会经历严重且常对阿片类药物产生抵抗的缺血性和神经病理性疼痛。疼痛管理、姑息治疗和精神心理问题在该患者群体中一直未得到一致处理，因此需要尽早咨询疼痛专科医生。可能需要采用多模式治疗，包括氯胺酮、苯二氮䓬类药物、脊髓麻醉剂和冷冻神经阻断等药物或方法。Part6｜红斑狼疮红斑狼疮（LE）是一组多样化的疾病，可细分为4个主要类别：系统性红斑狼疮（SLE）、肤型红斑狼疮（CLE）（见图5）、药物诱导型和新生儿型。SLE是一种慢性自身免疫性疾病，主要影响青春期至更年期的女性，是最常见的亚型。由于其能够影响任何器官并表现出多种多样的临床表现，该病常伴有复杂情况。皮肤受累在SLE病例中可高达85%。CLE可无全身症状或体征单独发生，也可作为SLE的一种表现形式。根据临床和组织学特征，CLE可分为急性和亚急性、间歇性和慢性四型（ACLE、SCLE、ICLE和CCLE）。其中，ACLE与SLE的关联程度最高（约90%）。临床表现与诊断出现ACLE的患者多为30岁左右的女性。ACLE可表现为持续数天至数周的局限性或弥漫性皮肤病变。局限性病变更典型地表现为“蝶形红斑”，即日晒后加重的颊部红斑，可由粉红色至紫罗兰色的融合斑丘疹组成，累及双颊和鼻梁，但不累及鼻唇沟。ACLE的更广泛形式则表现为暴露于阳光区域的红斑性斑丘疹。ACLE可能在系统症状出现前数周至数月发生，因此需要皮肤病学与风湿病学之间的跨学科协作，并密切监测SLE的发生发展。SCLE最常见于年轻至中年女性，其特征为非瘢痕性、非硬化性皮肤损害，由于光敏感性强，病程可持续数月至数年。若老年患者出现SCLE，应考虑药物诱发性疾病，因为25%至40%的SCLE病例由药物诱发，其中质子泵抑制剂、噻嗪类利尿剂、特比萘芬和钙通道阻滞剂是最常见的诱发药物。检查结果通常分布于颈部、肩部、上肢和躯干的日晒区域，形态上可分为1或2种亚型：环状多环亚型或丘疹鳞状亚型。后者表现为红斑鳞屑性丘疹和斑块，可能类似于银屑病。此外，有色人种皮肤在病变消退后，除了出现更轻微的红斑和紫红色色调倾向外，还更易出现炎症后色素沉着。随后的炎症后色素减退或脱色素在深色皮肤中更为显著。ICLE，亦称肿胀性红斑狼疮，常被归类为CCLE的一种罕见亚型。ICLE的特征是非鳞屑性红斑、圆形丘疹和斑块，出现在皮肤暴露于阳光的区域，包括面部、颈部和胸部，且愈合后不留下瘢痕。CCLE常与最常见的变体——盘状红斑狼疮（DLE）互换使用，后者约占所有病例的80%。DLE患者中，5%至15%会发展为系统性症状，这些症状最常在DLE诊断后的前几年内出现。另一个可能增加SLE风险的迹象是，在颈部上方和下方均发现皮损。在没有颈部以上疾病的情况下，患者通常不会出现颈部以下的皮损。当同时存在这两种分布的皮损时，应考虑为广泛性DLE。患者典型表现为增厚或瘢痕性萎缩性、红斑或紫红色斑块，常伴有鳞屑覆盖，多见于头皮或面部及上肢的暴露部位，耳甲艇是其特征性受累部位。头皮是最常受累的部位，常与瘢痕性脱发相关。愈合后，可能出现萎缩、毛细血管扩张、中央色素减退、周围色素沉着以及毛囊堵塞。在深色皮肤中，伴有色素改变的萎缩更为明显，活动性斑块可能呈暗褐色或紫红色，而非浅色皮肤中容易观察到的粉红色和红色色调。CLE可单独出现，也可作为SLE的初始表现或同时表现出现，因此需要皮肤病学和风湿病学的专业知识。CLE的诊断主要基于临床表现，但可通过医疗史（如已知的SLE）支持，或在存在诊断不确定性时通过组织病理学检查来辅助诊断。治疗CLE的治疗策略依赖于避免典型诱因，如紫外线照射和香烟烟雾暴露，并减弱关键免疫反应的作用。局部治疗建议所有患者尽可能避免紫外线照射，并使用广泛防晒措施。防晒霜或防晒衣物应同时具备UV-A和UV-B防护功能，且SPF值不低于50。需让患者了解，UV-A光线不会被窗玻璃过滤。对于局部皮肤病变，高效价外用皮质类固醇（如氯倍他索、卤米松或氟轻松）是一线治疗药物。病灶内注射曲安奈德对活动性病变也可能有效，尤其是头皮部位的病变，在病变存在期间可每月重复注射一次。应监测患者并就潜在副作用（如皮肤萎缩和色素减退，特别是深色皮肤患者）进行咨询。局部钙调神经磷酸酶抑制剂（如吡美莫司和他克莫司）可能有助于维持缓解，可长期使用，但在活动性疾病发作时通常效果不佳。全身治疗对于广泛CLE或对局部治疗无反应的CLE，会使用多种系统性治疗方法。抗疟药如羟氯喹是一线疗法，被认为通过抑制I型干扰素（IFN）的产生来调节免疫反应。系统性糖皮质激素也是一种选择，但会产生广泛的免疫抑制作用。其他选择包括甲氨蝶呤、霉酚酸酯和氨苯砜。系统性维A酸类药物（如阿维A或异维A酸）也是二线治疗选择，尤其适用于肥厚性CLE病灶的治疗。沙利度胺和来那度胺可用于严重或难治性病例，但由于其致畸性和神经毒性副作用，必须严格避孕并监测神经系统副作用。上述药物具有免疫抑制或免疫调节作用，但并非靶向作用。阿尼鲁单抗是一种针对I型干扰素受体的单克隆抗体，已获批用于治疗SLE，并已被证明在难治性CLE的治疗中具有高度有效性。Part7｜血管炎血管炎是一组罕见的异质性自身免疫性疾病，其特征是血管炎症。各种血管炎亚型根据受累血管的大小进行分类：大血管、中血管或小血管。本节将重点介绍小血管炎，因为皮肤表现最能提示影响肾脏的系统性过程，这一点在这类疾病中最为明显。小血管炎可进一步分为抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）和免疫复合物性血管炎。AAV常累及小血管和中等大小血管，其特征是对中性粒细胞初级颗粒蛋白（最常见为白细胞蛋白酶3（PR3或髓过氧化物酶）或髓过氧化物酶（MPO））的耐受性丧失，从而导致坏死性血管炎综合征。免疫复合物性血管炎的特点是血管壁沉积有免疫球蛋白和/或补体。三种AAV包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。本节讨论的免疫复合物性血管炎包括冷球蛋白血症性血管炎（CV）和免疫球蛋白A（IgA）血管炎/过敏性紫癜（HSP）。临床表现与诊断皮肤表现可能是已确诊AAV患者中高达35%的首发症状。皮肤疾病最常见于EGPA（占47%），其次是GPA（占34%）和MPA（占28%）。此外，出现皮肤异常的患者通常存在一种以上的皮肤表现类型。特定皮肤表现的存在或缺失并不特指某些AAV亚型，但一些有帮助的模式较为常见。例如，瘙痒、荨麻疹以及由斑点和丘疹组成的皮疹最常报告于EGPA或ANCA阴性的患者中，而荨麻疹在以GPA和MPA为首发表现的患者中发生率低于1%。网状青斑和葡萄状青斑更常被识别为MPA或MPO-ANCA阳性AAV的表现。总体而言，在所有AAV亚型中，瘀点和紫癜是最常见的皮肤表现。几乎所有冷球蛋白综合征患者都会出现皮肤表现，因此皮肤检查是评估潜在冷球蛋白血症性血管炎患者的重要的诊断组成部分。反复出现的可触及性紫癜是冷球蛋白血症性血管炎中最常见和最频繁的表现，皮损通常好发于下肢。皮损可能自发出现，也可能由寒冷暴露或长时间站立诱发。紫癜伴关节痛和乏力构成Meltzer’s三联征，该征在疾病起病时具有特征性表现。紫癜可能并发皮肤溃疡，增加继发感染的风险。可触性紫癜的特征性组织病理学表现为白细胞破碎性血管炎。冷球蛋白血症性血管炎的其他皮肤表现包括真皮结节、网状青斑、瘀斑、指端坏死和雷诺现象（见图6）。图6.疼痛、进行性加重、网状且呈角状的紫癜斑块，伴有坏死性溃疡。在肤色较深的人群中，紫癜可能呈现更深的红色、紫红色或棕褐色；而在肤色较浅的人群中，皮损可能表现为鲜红色、深红色、酒红色或紫红色。较浅肤色人群的网状青斑中，红色色调会更明显；而较深肤色人群中，紫红色和棕色色调可能更突出。此外，在较深肤色人群中还需注意，灰暗的紫红色斑块、相关的水疱或大疱以及深棕色至黑色的局部颜色，可能提示表皮坏死先于溃疡形成。先前提到的这些细微表现强调了充足照明和仔细体格检查的重要性。100%的过敏性紫癜病例均存在皮肤病变。这些病变继发于血管周围炎症浸润以及受损血管壁红细胞渗出。观察到的圆形、椭圆形和网状皮疹模式是由于受损血管的解剖排列所致，而下肢好发可能继发于重力相关血流减慢，从而促进IgA免疫复合物沉积。在严重病例中，可能因血管完全破坏或炎症相关血栓形成而出现皮肤出血性水疱和坏死。这些广泛的皮肤表现在成人中比在儿童中更为常见。过敏性紫癜的典型特征为经典三联征，包括可触及的紫癜、关节疼痛和胃肠道症状。在成人中，当皮肤病变位于腰部以上时，肾脏疾病更可能发生。症状可能以可变顺序缓慢出现，持续数天至数周，但紫癜和关节疼痛是最常见的初始症状。全身炎症症状也常存在，包括低热、不适感和疲劳。诊断基于临床标准。AAV的诊断基于临床特征以及实验室和特异性组织病理学发现。由于血管炎可能带来严重的发病率和死亡率风险，当患者出现全身症状并伴有器官功能障碍时，临床医生应保持高度警惕。冷球蛋白血症性血管炎的诊断应考虑于出现可触性紫癜且存在冷球蛋白血症危险因素（如丙型肝炎病毒感染）的患者。诊断线索包括蛋白尿、血尿以及在丙型肝炎病毒感染背景下，伴有高血压和肾功能不全的患者出现的可触性紫癜。类风湿因子阳性进一步提示冷球蛋白血症。病理生理学AAV的发病率在60岁及以后逐渐升高，这暗示年龄相关变化和累积环境因素在其潜在疾病病理生理学中起着作用。尽管对这一机制的理解尚不完全，但感染也被认为可能触发疾病活动。由于复发性GPA患者鼻腔携带率增加，金黄色葡萄球菌感染受到了特别关注。对中性粒细胞蛋白之一（PR3或MPO）的免疫学T细胞和B细胞耐受丧失是GPA和MPA发病机制的核心特征。耐受丧失的原因是多因素的：遗传、年龄以及感染或炎症等环境因素均被牵涉其中。耐受丧失先于AAV症状出现，并导致ANCA的产生，这些自身抗体可激活中性粒细胞。ANCA-活化的中性粒细胞随后迁移至易感微血管床（如肺或肾脏），在那里引发损伤并释放自身抗原供抗原呈递细胞提呈。这些自身抗原被效应T细胞识别，进而进一步传播炎症，导致内皮组织损伤、纤维化及功能进行性丧失。嗜酸性粒细胞功能障碍与EGPA的发病机制相关。嗜酸性粒细胞介导的损伤通过释放颗粒蛋白发生，进而