系统性硬化症专家共识 (2025 年版) 解读 课件

医学指南解读系统性硬化症专家共识（2025年版）深度解读EULAR2024·WSF2025·中国指南2025版解读人：风湿免疫科DATE2026年08月20日解读纲要01疾病再认识流行病学、病理机制与疾病负担全景02分型与诊断革新2025版分型细化与早期识别工具03八大器官治疗精要EULAR22项建议逐项解读04新兴疗法与突破生物制剂、靶向药物与AHSCT前沿05诊疗理念升维从对症到全程管理的中国实践疾病再认识认识疾病全貌，是精准干预的起点从流行病学到病理机制，建立SSc认知基础01SSc仍是病死率最高的风湿免疫病中国患病率核心指标8:1男女比例30-50岁发病高峰300万全球患者疾病负担不仅体现在死亡率上更体现在多系统受累导致的长期功能丧失和生活质量严重下降三大核心病理过程相互交织三者并非独立存在，而是形成恶性循环血管病变内皮细胞损伤、内膜增生致血管腔狭窄，引发雷诺现象和组织缺血，是SSc最早期的病理改变血管内皮生长因子水平升高，血管性血友病因子释放增加，提示血管损伤持续存在免疫失调自身抗体产生（抗Scl-70、ACA、抗RNA聚合酶Ⅲ）及T细胞、B细胞异常活化，驱动炎症级联反应免疫激活释放TGF-β、IL-6等促纤维化细胞因子，直接促进成纤维细胞活化纤维化胶原过度沉积导致皮肤增厚硬化、肺间质纤维化、心肌纤维化等不可逆损伤纤维化是SSc终末器官损伤的共同通路，也是目前治疗干预的核心靶点①

血管损伤②

免疫激活④

进一步血管损伤③

纤维化加重恶性循环临床表现高度异质，多系统均可受累从指端苍白到多器官衰竭，SSc的侵袭路径高度可预测高发系统受累100%雷诺现象

接近90%皮肤

以上80%肺间质病变高达其他系统受累90%胃肠道

高达10-15%肺动脉高压

约5-10%肾脏约从经验对症到靶向干预：诊疗理念的三大转变窗口期前移·精准分层·多通路协同转变一：早期识别旧模式等待典型皮肤硬化出现后启动系统评估新模式抗体谱+甲襞毛细血管镜+皮肤超声，临床前期识别高风险关键意义不可逆器官损伤发生前干预转变二：分层管理旧模式所有患者采用相似治疗方案新模式按分型、抗体谱、器官受累、活动度个体化制定关键意义精准匹配强度，避免治疗不足与过度转变三：多靶点联合旧模式单一药物无效再换药，延误时机新模式免疫抑制剂+抗纤维化药物联合，多通路协同阻断关键意义针对血管-免疫-纤维化三大通路同时发力分型与诊断革新早一步识别，多一分生机2025版分型细化与早期诊断工具全面升级02三型分型体系：2025版的核心更新关键指标统计80-90%ACA阳性率

局限型30-40%抗Scl-70阳性率

弥漫型60-80%ILD发生率

弥漫型50%SRC1年死亡率

弥漫型三种亚型关键特征对比局限型lcSSc皮肤面颈及肢体远端，进展缓慢，ACA阳性率高，主要风险PAH/消化道弥漫型dcSSc皮肤近端及躯干，快速进展，抗Scl-70阳性，主要风险ILD/心脏/SRC无皮肤硬化型ssSSc无典型皮肤增厚，2025年新增分类，内脏病变显著，易漏诊ssSSc漏诊风险高须结合抗体谱、HRCT、超声心动图动态评估关键临床警示雷诺现象可早于皮肤病变数年；SRC病初3-5年高发ssSSc鉴别诊断须排除其他结缔组织病及继发性纤维化疾病诊断标准：ACR/EULAR2013框架+2025早期识别工具ACR/EULAR2013诊断标准≥9确诊阈值总分主要条件双手及手指皮肤增厚，近端指间关节以近，可延伸至掌指关节以上次要条件（满足≥3项）指端硬化（局限于手指）指端凹陷性瘢痕或指垫萎缩双侧肺底纤维化（HRCT提示网格影/蜂窝肺）雷诺现象ACA或抗Scl-70抗体阳性2025版新增早期识别工具皮肤超声检测真皮增厚，临床触诊硬化前发现异常甲襞毛细血管镜评估毛细血管扩张/缺失，区分原发RP与SSc相关RP抗体谱扩展抗RNA聚合酶Ⅲ抗体纳入诊断参考，与SRC风险相关早期SSc（皮肤病变＜1年）可能仅表现为雷诺现象及抗体阳性，需结合上述工具提高诊断准确性多维度评估体系：从诊断到风险分层六大维度动态评估，治疗策略随器官受累演变而调整皮肤评估改良Rodnan皮肤评分（mRSS），17个解剖部位，总分51分有临床意义的改善：mRSS降低3.5-5.3分肺评估肺功能检测（FVC、DLCO）+HRCT监测ILD进展心脏评估超声心动图评估肺动脉压力及心功能，心电图+心肌酶谱监测心肌受累肾脏评估定期监测血压、血肌酐，糖皮质激素使用者高度警惕SRC消化道评估食管测压、胃镜评估GERD及食管运动障碍实验室监测血沉、CRP评估炎症活动度定期复查抗体谱动态评估是SSc管理的灵魂——器官受累模式随时间演变，治疗策略需随之调整八大器官治疗精要从对症到对因，治疗格局正在重塑逐项解读EULAR2024核心推荐与证据等级03雷诺现象：一线治疗与升级策略药物治疗一线治疗硝苯地平10-20mg/日起始，据耐受性与疗效逐步调整，可减少RP发作频率及严重程度，改善指端血流证据1A推荐A升级治疗静脉注射伊洛前列素，适用于指端溃疡或严重缺血患者，扩张血管、抑制血小板聚集，促进溃疡愈合非药物管理保暖避免寒冷暴露，使用保暖手套戒烟吸烟显著加重血管痉挛避药避免β受体阻滞剂等诱发RP的药物关键警示：RP控制不佳是DU发生的重要预警信号，应及时升级治疗策略指端溃疡：2025WSF建议的急性治疗与预防方案急性治疗PDE5i磷酸二酯酶5抑制剂为急性DU一线推荐伊洛前列素静脉注射作为有效治疗选择联合管理局部伤口护理、感染控制与疼痛管理预防策略波生坦内皮素受体拮抗剂预防DU复发适用人群反复发作、严重影响生活质量的患者动态调整定期评估DU发生频率，动态调整预防策略DU是SSc患者生活质量下降和功能丧失的重要原因，规范化管理可显著改善预后肺动脉高压：联合治疗已成为一线首选治疗层级推荐方案关键证据/适用人群一线ERA+PDE5i联合低至中风险患者；AMBITION研究升级三联（联合+前列环素类）进展型/高危患者（WHOIII、IV级）禁忌华法林抗凝所有SSc-PAH患者——无获益证据PDE5i联合ERA已成为SSc-PAH低至中风险患者的首选一线方案一线方案：ERA+PDE5i联合安立生坦+他达拉非（AMBITION研究），结局优于任一单药，2024EULAR明确建议作为初始治疗策略升级方案：联合+前列环素类静脉注射依前列醇、伊洛前列素，用于进展型PAH（III、IV级）重要禁忌：华法林抗凝证据不支持获益，不建议用于所有SSc-PAH患者硬皮病肾危象：早期识别比治疗更重要3-5年高发窗口期50%1年死亡率ACE抑制剂是SRC治疗的基石药物，需早期、足量使用；即使血压控制不佳，也应持续使用——肾脏保护作用独立于降压效果SRC临床三联征：急进性高血压·肾功能急剧恶化·微血管病性溶血性贫血高危人群识别抗RNA聚合酶Ⅲ抗体阳性患者早期快速进展的dcSSc使用糖皮质激素者（尤其泼尼松

≥15mg/日）2024EULAR核心建议应用糖皮质激素治疗的SSc患者应

定期监测血压，以尽早识别SRC糖皮质激素使用需谨慎，避免大剂量，高危患者尤甚SRC是SSc少数可预防的致命并发症之一，血压监测和高危识别是守门人皮肤纤维化：分层治疗策略与推荐等级治疗药物证据等级推荐强度适用人群甲氨蝶呤（MTX）1BAdcSSc皮肤病变霉酚酸酯（MMF）1BA皮肤纤维化，ILD并存者优先利妥昔单抗（RTX）1AA严重皮肤受累，mRSS≥10托珠单抗（TCZ）证据待定C早期炎症性dcSScHSCT高强度方案A早期快速进展dcSSc伴心肺受累评估工具：改良Rodnan皮肤评分（mRSS），总分51分，有临床意义的改善定义为mRSS降低3.5–5.3分托珠单抗FaSScinate和Focused试验显示改善mRSS趋势，但未达统计学意义；鉴于抗炎作用，仍推荐用于活动性疾病患者MMFvsCYCMMF不良事件更少，停药率更低，长期稳定性更优综合考量治疗选择需综合考量皮肤受累范围、进展速度、内脏受累情况及患者耐受性间质性肺病：从免疫抑制到抗纤维化的治疗升级80%ILD累及高达80%患者SSc相关死亡主要原因25-30%发展为进行性表型进行性肺受累亚群治疗演进路径01CYC时代历史标准治疗，因毒性受限，现多用于短期诱导02MMF一线霉酚酸酯获1A级证据推荐为SSc-ILD一线治疗，适用于长期稳定患者03RTX突破2023年RECITAL试验证实RTX与CYC疗效相当，但不良事件更少（证据1A）04抗纤维化尼达尼布可延缓FVC下降，推荐单药或与MMF联合，尤其适用于进行性肺受累05TCZ新选托珠单抗已获FDA批准，为SSc-ILD提供新治疗选择胃肠道受累：从GERD到营养不良的全链条管理90%胃肠道受累率是SSc最常见的系统受累之一，严重影响生活质量和营养状况食管受累GERD最常见，吞咽困难、烧心、反酸质子泵抑制剂（PPI）为SSc-GERD推荐用药（证据3C，推荐D）联合促动力药物，抬高床头，少食多餐胃受累胃排空延迟，早饱感、腹胀促动力药物改善胃排空饮食调整，避免高脂饮食小肠受累SIBO致腹胀、腹泻、吸收不良轮换抗生素治疗，益生菌补充营养支持，必要时肠内营养结肠受累便秘与腹泻交替，假性肠梗阻饮食纤维调节，渗透性泻剂严重假性肠梗阻需住院肠外营养营养不良是SSc患者预后不良的独立危险因素，消化道管理需贯穿全程肌肉骨骼受累与疼痛管理"从对症止痛到功能保全"受累表现关节受累疼痛、肿胀、晨僵，手指/腕/膝常见；可伴关节挛缩，严重影响手功能与日常活动肌肉受累肌无力、肌痛，炎症性或非炎症性肌病；需与糖皮质激素诱导肌病鉴别综合管理目标疼痛评估需关注对睡眠、情绪和社交功能的影响药物干预：MTX（2024EULAR推荐D）/NSAIDs（注意胃肠/肾脏副作用）/糖皮质激素短期低剂量（泼尼松≤10mg/日），警惕SRC风险康复治疗：物理治疗与作业治疗维持关节功能、预防挛缩规律训练：关节活动度训练、肌力训练，辅以矫形器具新兴疗法与突破循证驱动，靶向时代已来RTX、AHSCT与抗纤维化药物的里程碑证据04利妥昔单抗：DESIRES试验重塑皮肤治疗格局-6.3分RTX组mRSS降低p<0.0001DESIRES2018RTX显著改善皮肤纤维化皮肤治疗里程碑RECITAL2023RTX与CYC的FVC改善相当不良事件更少，ILD安全性优势临床意义无效/不耐受患者新选择为传统免疫抑制剂无效或不耐受患者提供新治疗选择B细胞耗竭：皮肤+肺双重改善B细胞耗竭策略实现皮肤与肺双重改善2024EULAR：推荐等级升至1A2024年EULAR推荐等级升至1A级RTX的崛起标志SSc治疗从泛免疫抑制向精准靶向的重大转变VS自体造血干细胞移植：严重进展型SSc的最有效武器AHSCT是目前治疗严重、快速进展dcSSc的最有效选择适应症早期快速进展dcSSc伴心肺受累，常规治疗无效核心风险治疗相关死亡率、感染、继发恶性肿瘤核心获益皮肤纤维化逆转、肺功能长期稳定、疾病修饰作用长期数据AHSCT后肺功能持续稳定，mRSS持续改善，长期生存率显著优于常规免疫抑制治疗患者筛选是关键——年龄较轻、心肺功能可耐受、无严重合并症，多学科团队评估确保获益大于风险2024EULAR推荐：高强度免疫抑制治疗后行HSCT可用于早期dcSSc伴心肺受累（证据等级

1A）尼达尼布与抗纤维化：靶向纤维化通路的里程碑核心机制酪氨酸激酶抑制剂，靶向PDGFR/FGFR/VEGFR作用路径直接阻断纤维化信号通路治疗定位尤其适用于肺部进行性受累患者循证推荐与联合策略推荐来源核心内容2024EULAR尼达尼布单药或与MMF联合治疗SSc-ILD（证据等级1A）联合方案优势同时覆盖免疫抑制（MMF）与抗纤维化（尼达尼布）两条通路临床适用人群免疫抑制剂治疗后仍有FVC下降的患者进行性纤维化表型，需积极干预与MMF联合可作为一线治疗选择三大突破意义靶向机制突破—直接干预纤维化进程，非仅控制炎症临床疗效突破—延缓肺功能下降理念转变突破—从"被动对症"向"主动干预纤维化进程"范式转移首次在SSc-ILD中实现直接针对纤维化而非仅控制炎症的治疗生物制剂与靶向治疗：SSc治疗进入新时代靶向治疗正重塑SSc治疗格局，从单靶点抑制到多靶点联合，精准干预时代已来已上市生物制剂托珠单抗（TCZ）IL-6R抑制剂，FDA批准用于SSc-ILDFaSScinate/Focused试验显示改善mRSS趋势，适用于活动性炎症合并ILD患者利妥昔单抗（RTX）CD20单抗，1A级证据支持皮肤/ILD双获益DESIRES和RECITAL试验确证疗效，严重皮肤受累和ILD的重要选择在研方向TGF-β通路靶向药物IL-17、IL-23抑制剂JAK抑制剂探索性研究LPA受体拮抗剂等抗纤维化新靶点联合治疗趋势免疫抑制剂+抗纤维化药物联合成为SSc-ILD管理新方向MMF+尼达尼布联合已被新版指南涵盖多靶点联合有望进一步提升疗效关键药物概览药物靶点主要适应症证据等级托珠单抗IL-6RSSc-ILDFDA批准利妥昔单抗CD20皮肤/ILD1A尼达尼布TKISSc-ILD1A波生坦ET受体DU预防1A关键临床试验速览：循证医学的里程碑2005SUPER-1西地那非改善PAH运动能力2015AMBITION安立生坦+他达拉非联合优于单药2016FaSScinateTCZ改善mRSS趋势，FDA批准SSc-ILD2018DESIRESRTX降低mRSS-6.3vs+2.14，开启B细胞靶向治疗2023RECITALRTXvsCYC疗效相似，RTX安全性更优—PATENT-1利奥西呱轻度改善PAH血流动力学关键临床试验汇总试验名称年份干预药物核心发现AMBITION2015安立生坦+他达拉非联合优于单药DESIRES2018RTXmRSS显著改善FaSScinate2016TCZ改善mRSS趋势RECITAL2023RTXvsCYC疗效相似，RTX安全性更优SUPER-12005西地那非改善PAH运动能力每一项临床试验都是SSc治疗进步的一块基石，循证医学驱动着指南的每一次更新诊疗理念升维从单点突破到系统管理，中国方案在路上多学科协作与全程管理的新范式05中国指南2025版：以中国患者为本的诊疗策略由NCRC-RAD牵头，北京协和医院曾小峰教授、徐东教授领衔，300余位专家共同见证中国指南2025版：2026年3月28日正式发布2024.12截至最新证据本土患者特征+医疗资源全程分型·诊断·评估·管理核心特色01早期识别：在中国医疗环境下的可行路径02药物可及：纳入适合中国患者的用药考量03分层管理：制定符合国情的分级策略04证据驱动：推动从"经验驱动"到"证据驱动"的转变中国指南的诞生，标志着我国SSc诊疗正式进入规范化、标准化的新阶段多学科协作：SSc管理的最佳实践模式SSc多系统受累的本质决定了多学科协作（MDT）的必然性风湿免疫科主导诊断、分型、免疫抑制治疗方案制定呼吸与危重症医学科ILD评估与监测，肺功能管理，抗纤维化治疗心内科PAH筛查与治疗，心脏功能评估消化内科GERD管理，消化道动力评估，营养支持皮肤科皮肤病变评估，mRSS评分，局部溃疡处理肾脏科SRC早期识别与血压管理康复医学科关节功能康复，物理治疗，作业治疗MDT协作机制定期MDT病例讨论，共同制定个体化治疗策略建立器官受累监测的标准化流程信息共享，避免各科室"各自为战"患者教育和自我管理支持贯穿全程没有哪一个科室能独立管理SSc——MDT不是选项，而是刚需全程管理：从确诊到终身的照护路径管理阶段时间范围核心任务确诊期首诊