中国急性缺血性脑卒中诊治指南核心要点学习课件

中国急性缺血性脑卒中诊治指南核心要点2026版指南核心更新·临床医生学习课件发布日期2026年8月课程导览01疾病认知卒中负担与指南体系概览02时间窗革命从时钟窗到组织窗的转变03再灌注治疗溶栓药物与取栓适应证更新04急性期管理血压血糖与特殊人群策略05预防与质控二级预防与2030质量目标疾病认知每延迟1分钟，约190万个神经元不可逆坏死从疾病负担到指南体系，建立学习基线01卒中负担：致死致残首因急性缺血性脑卒中：脑动脉急性闭塞致脑组织缺血缺氧性坏死，伴相应神经功能缺损200万年新发卒中80%缺血性占比276/10万AIS年发病率37.4%3个月致残率每延迟1分钟，约

190万

个脑神经元发生不可逆坏死发病年龄呈双极化趋势AIS发病年龄出现明显的双极化特征≤45岁人群11.4%≤45岁占比↑持续上升4.6个百分点较2013年6.8%上升↑显著增长≥75岁人群28.9%≥75岁占比占比最高—同步持续升高需关注指南沿革：四大版本体系2026年3月，国家卫健委联合中国卒中学会正式发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2026年版》为继2018版、2021版后的重大更新2018版奠基性指南建立AIS诊治基本框架2021版取栓适应证扩展首次纳入取栓适应证扩展2024年12月再灌注治疗指南提出四大突破2026年3月2026年版指南国卫医发〔2026〕42号，整合质量评价、脑保护、运动康复等专家共识，对标AHA/ASA2018年以来最重要修订CISS病因分型五类框架"新增免疫-炎症相关动脉病亚类"CISS2025版关键更新大动脉粥样硬化（LAA）颅内/颅外大动脉狭窄或闭塞所致缺血性卒中心源性栓塞（CE）心脏来源栓子脱落导致脑动脉栓塞小动脉闭塞（SAO）穿支动脉病变致腔隙性脑梗死其他病因（Other）明确非上述类型的罕见或特殊病因病因不确定（Undetermined）经全面检查仍无法明确病因的卒中院前识别与转运要点BEFAST卒中快速识别B平衡障碍E视力模糊F面部不对称A肢体无力S言语不清T立即拨打120转运要点优先转运具备24小时溶栓及血管内治疗能力的卒中中心急救转运时间发病到医院大门控制在120分钟以内转运途中提前激活院内卒中绿色通道，减少院内延误推荐意见：疑似AIS患者快速转运至具备再灌注能力的卒中中心为

Ⅰ级推荐A级证据时间窗革命时间窗不是死的，脑组织是否还活着才是关键从时钟窗到组织窗，重构救治逻辑02组织窗：从看时间到看脑组织2026版指南最大突破：从"看时间"转变为"看脑组织"旧标准发病4.5小时内必须完成静脉溶栓超时只能保守治疗新指南不再只卡发病时长，通过影像判断是否存在可挽救组织核心梗死与低灌注区"不匹配"，即可延长时间窗治疗时间窗不是死的，脑组织是否还活着才是关键VS三层时间窗分层策略核心梗死体积须

<70mL，方可从延长时间窗治疗中获益标准时间窗发病≤4.5小时黄金救治窗口期排除脑出血后符合条件立即溶栓无需等待额外影像确认无需复杂灌注影像简化流程，缩短决策时间扩展时间窗发病4.5-24小时超出标准窗但仍有机会须行CTP或MRI评估灌注/弥散加权成像必查存在半暗带、核心梗死小，可溶栓或取栓影像筛选获益人群醒后卒中/时间不明以最后被看见正常时间为起点替代确切发病时间MRI显示DWI-FLAIR不匹配可溶栓影像不匹配提示可逆缺血组织时间窗大幅放宽的对比再灌注治疗时间窗全面扩展至24小时临床获益约67%-75%的患者因各种原因无法在4.5小时内到院，新规使其获得明确救治路径整体致残率预计可降低约9%新旧标准对比治疗方式旧标准新指南静脉溶栓4.5

小时24

小时血管内取栓6

小时24

小时影像筛选：精准识别半暗带常规时间窗外的再灌注治疗，须经多模式影像学评估缺血半暗带及核心梗死体积<70mL核心梗死体积前循环大血管闭塞<20mL脑干核心梗死体积后循环闭塞，伴神经功能进行性加重>1.8缺血半暗带/核心梗死比值组织窗评估>10mL绝对错配体积可挽救组织判定后循环与醒后卒中的时间窗不应因"看似已晚"而轻易放弃后循环闭塞基底动脉闭塞

发病

12小时内→强烈推荐取栓12–24小时

符合灌注标准→可考虑取栓（Ⅱa类）醒后卒中以最后被看见正常时间为起点MRIDWI-FLAIR不匹配→推荐阿替普酶溶栓DWI

对后循环及超早期小梗死的诊断价值优于CT，疑似病例应尽早行DWI明确诊断影像学不再是辅助判断，而是直接决定患者是否有机会开通血管VS再灌注治疗溶栓药物从独苗到四选一，取栓禁区被打破静脉溶栓与血管内治疗的核心更新03溶栓药物：从独苗到四选一药物推荐级别给药特点阿替普酶Ⅰ类A级0.9mg/kg滴注替奈普酶Ⅰ类A级单次推注瑞替普酶Ⅱa类B级双次推注重组人尿激酶原Ⅱa类B级30分钟滴注药物扩容解决进口依赖、基层无药可用两大瓶颈，使溶栓治疗更可及、更便捷2026版指南将静脉溶栓药物从单一阿替普酶扩展为四类药物体系阿替普酶：标准溶栓地位稳固阿替普酶仍是静脉溶栓的标准用药，Ⅰ类推荐A级证据阿替普酶标准剂量方案0.9mg/kg标准剂量

总量≤90mg10%首剂推注

1分钟内静推60分钟输注时长

剩余90%微泵输注≤4.5小时适用时间窗

无绝对禁忌证越早溶栓获益越大每提前1小时，功能独立概率明显增加，症状性颅内出血风险并不成倍上升替奈普酶：单次推注新选择操作优势剂量参数0.25mg/kg，最大

25mg给药方式单次静脉推注

5-10秒

完成临床便捷无需长时间滴注，适配急诊与院前急救临床价值疗效对比疗效不劣于阿替普酶，部分研究提示更优血管再通率桥接优势大血管闭塞拟行取栓者，桥接治疗优势显著TRACEⅢ研究：基于iStroke平台筛选的4.5-24小时患者，替奈普酶溶栓安全有效替奈普酶获

Ⅰ类推荐A级证据，溶栓药物体系重要升级瑞替普酶与尿激酶原：基层可及解决"有适应证却无药可用"困境—县级卒中中心常备溶栓药，不再等待上级调药Ⅱa类推荐·B级证据—丰富基层用药选择瑞替普酶给药方案：10U静推，30分钟后重复核心优势：国内已获批，性价比高适用场景：基层医疗机构重组人尿激酶原给药方案：50mg30分钟滴完核心优势：国产原研，价格约为阿替普酶的

1/3适用场景：医保有限地区VS取栓适应证：突破传统禁区旧认知适应证：ASPECTS≥6

分仅较小梗死核心纳入取栓标准核心判断：较小梗死核心方可取栓大核心梗死被视为手术禁区新指南适应证：ASPECTS3-5

分纳入推荐大核心梗死患者获得取栓机会核心判断：大核心梗死仍能改善功能结局突破传统禁区，积极手术获益关键循证ANGEL-ASPECTSELECT2RESCUE-JapanLIMITTENSION绝对获益幅度小于小核心梗死患者，症状性颅内出血风险略有增加传统大核心梗死曾是取栓禁区，2026版指南彻底打破这一认知——以往被认为"没救了"的大面积脑梗患者，如今有了积极手术的机会前循环取栓推荐标准前循环大血管闭塞是机械取栓的核心适应证，标准较既往显著放宽Ⅰ类推荐发病24小时内ASPECTS≥6分NIHSS≥6分（提示大血管闭塞可能）Ⅱa类推荐与审慎评估ASPECTS3-5分ASPECTS0-2分

且无明显占位水肿，可审慎评估先溶栓后取栓的桥接治疗仍是主流方案，不应为等待取栓而延误溶栓后循环取栓与质量指标后循环闭塞取栓获益明确，质控指标为再灌注质量划定底线后循环取栓推荐发病12小时内强烈推荐取栓12-24小时

符合灌注标准可考虑取栓（Ⅱa类）核心质量指标85%mTICI≥2b级再通率mTICI3级≥50%6%症状性颅内出血率≤控制上限50%90天mRS≤2分比例当前国内动脉取栓治疗率仅约

7%，适应证放宽与质量提升空间巨大急性期管理精准分层，个体化救治取代一刀切血压、血糖与特殊人群的精细化管理04血压管理目标值全景不同治疗场景的血压管理目标差异显著，须按场景分层设定取栓成功再通后

24小时内不主动将收缩压降至<140mmHg，为本次更新中

证据级别最高

的推荐不同场景收缩压管理目标阈值对比目标上限不主动降至谨慎降压线溶栓患者血压管理分阶段控制，避免强化降压溶栓前<185/110mmHg溶栓后24小时<180/105mmHg72小时内不建议将收缩压强化降至130-140mmHg基于ENCHANTED与ENCHANTED2-MT研究强化降压未改善功能预后未显著降低症状性颅内出血风险轻中度血压升高可先快速降压达标后溶栓，不再直接否决取栓后：警惕过度降压取栓成功再通后的血压管理——本次更新中证据级别最高的推荐安全策略取栓成功再通后24小时内不主动将收缩压降至

<140mmHg高质量证据，强推荐风险警示：ENCHANTED2-MT研究研究设计核心结果刘建民教授团队牵头90天功能预后

显著更差强化降压组（收缩压

<120mmHg）早期神经功能恶化率

显著更高因安全性问题

提前终止标定取栓后血压安全下限取栓期间及术后24小时维持血压

<180/105mmHg，避免血压骤降未再灌注与院前血压策略院前不推荐常规降压避免硝酸甘油可选药物乌拉地尔或拉贝洛尔未再灌注<220/110mmHg者观察不降压>220/120mmHg者谨慎降压，24h内收缩压下降<15%过度降压可能损害缺血半暗带灌注，谨慎优于激进血糖管理：避免低血糖与严重高血糖控制目标目标区间：3.9-10mmol/L血糖控制目标区间高血糖加重脑损伤应监测血糖并及时干预低血糖处置<3.3mmol/L：静脉推注50%葡萄糖20mL低血糖紧急处置方案院前转运注意事项避免盲目使用含糖液体，常规监测指尖血糖血糖监测应贯穿院前、急诊与围手术期全流程，异常值及时纠正高龄患者：不再绝对禁忌获益证据90天良好功能结局率提高12%80岁以上患者rt-PA治疗后较安慰剂症状性颅内出血风险无显著差异2.8%vs2.5%，与年轻患者相当筛选标准4.5h内·NIHSS≤25分·无严重脑萎缩优先考虑溶栓治疗＞80岁无严重基础疾病·影像达标·知情同意可常规溶栓溶栓前需评估合并症及抗凝用药史，溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗轻型卒中：高危特征仍应溶栓轻症≠没事，30%-40%的卒中为轻型卒中（NIHSS≤5），仍可能急剧恶化高危特征·仍应溶栓高危特征具体表现临床意义进展性恶化2小时内NIHSS增加

≥2分提示神经功能正在快速衰退大血管闭塞责任血管为颅内大动脉闭塞梗死范围可能迅速扩大早期梗死征象影像学已出现缺血性改变组织窗正在快速关闭临床误区："症状轻、先观察"——轻症可在数小时内进行性加重，须按卒中急症处理预防与质控从救治一例到体系建设，迈向百万减残二级预防策略与再灌注质量目标05轻型卒中双抗：21天策略21天

精准双抗，轻型卒中复发风险显著降低24h发病24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双抗21天双抗持续21天后转单药维持90天显著降低90天内卒中复发风险Ⅰ类推荐尽早启动是获益关键，不可延迟至出院后适用于非心源性轻型卒中（NIHSS≤3），须结合病因分型个体化调整溶栓后抗血小板时机溶栓后抗血小板治疗以

24小时

为刚性分界，出血风险与心血管获益须动态平衡24小时内原则上禁用抗血小板药物个体化例外出血风险极低且心血管获益明确时，可评估后突破限制24小时后复查影像确认无出血转化，方可启动抗血小板或抗凝治疗围手术期方案须综合再灌注方式、出血风险评估与病因分型决策急诊流程时效管控标准急诊流程再造的核心是将时效管控量化为可执行的硬指标≤45分钟入院至溶栓给药时间（DNT）部分中心≤20分钟≤90分钟入院至股动脉穿刺时间（DPT）01分诊评估10分钟内完成生命体征、NIHSS评分及初步检查02影像报告头颅CT完成后25分钟内出具影像报告03大血管闭塞疑似大血管闭塞者同步行CTA，无需等待溶栓结果急诊卒中单元整合移动低场强核磁、AI辅助决策与多学科团队，显著压缩治疗启动时间区域协同：1+N卒中网络区域网络标准化运行，让基层卒中中心承