中国肺动脉高压诊断与治疗指南解读 课件

中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2025版）解读面向临床医生的全面深入解读汇报日期2026年8月课程导览01指南概览版本沿革与核心更新要点02诊断基石血流动力学标准与临床分类03诊断路径三步法流程与评估工具04分层治疗危险分层指导靶向策略05前沿突破四通路时代与全程管理01指南概览五次迭代，从经验到循证，从治标到治本版本沿革与核心更新要点全景呈现指南版本沿革与五次迭代指南五次迭代时间轴012007·首部专家共识建立国内PH诊疗框架，以专家经验为主导→022018·引入ESC/ERS分类体系统一中文命名为"肺高血压"，确立右心导管诊断核心地位→032021·系统性更新流行病学数据首次详述各类PH发病机制，提出靶向药物联合治疗理念→042023·细化诊断流程与危险分层引入多模态影像评估，强化动态随访管理迭代里程碑012007·框架建立022018·国际接轨032021·机制深化042023·流程细化从十余年一版到两年一版，指南更新加速折射领域高速发展2025：诊断标准国际全面接轨，基因检测覆盖所有IPAH，激活素信号抑制剂作为第四大通路2025版核心更新要点一览2025版指南实现诊断前移、治疗升级、管理精细化三重突破2025版核心更新要点更新领域具体变化诊断阈值mPAP从≥25mmHg降至≥20mmHg，PVR从≥2.5升至≥3Wood单位基因检测所有IPAH患者推荐NGS基因检测，覆盖20+基因筛查人群新增睡眠呼吸暂停综合征、慢性肾病、长期高原居住者为重点筛查对象超声评估新增RVFAC<35%、右室游离壁应变<-17%等右心功能不全新指标治疗目标核心目标明确为1年内降至低危状态治疗通路激活素信号抑制剂（Sotatercept）作为第四通路纳入治疗体系管理模式首次建立医师-药师共管共识，发布基层诊疗指南全球与中国流行病学数据全球疾病负担1%成人PH患病率10%65岁以上PH患病率2.4成人PAH年发病率/百万人15成人PAH患病率/百万36-83%左心疾病所致PH占比20-91%COPD相关PH患病率1.3%急性PTE后2年CTEPH发病率中国患者数据1000-1400万各类PH患者合计15万第一大类PAH确诊患者20%以上先心病相关PAH占IPAH比例4-10儿童PH年发病率/百万（参照欧美）结缔组织病相关PAH以SLE、干燥综合征、SSc最常见发病率与确诊患者数之间的缺口提示大量病例未被识别庞大的患者基数与有限的专科诊疗资源之间的矛盾，是当前中国PH防治面临的核心挑战中国患者特征与诊疗挑战中国肺动脉高压患者具有鲜明的人群特征，而诊疗现状仍面临多重挑战人群特征36.2岁中位发病年龄，女性占比74.3%，年轻女性高发态势显著女性发病率约为男性4倍，但生存率优于男性，呈现"性别悖论"特发性PAH已纳入国家罕见病目录，各类继发性PH患者群体庞大诊疗挑战诊断延迟平均2.2年，出现症状时70%以上肺小动脉已闭塞坏死基层随访依从性仅35%，专病门诊可降至18%，专科中心尚未全面覆盖医保覆盖不均：国产靶向药分层补贴、介入耗材报销比例待优化国内现已建成200余家肺血管病专科诊疗中心，但区域分布不均，基层医生识别能力亟待提升VS02诊断基石20mmHg的新门槛，重塑早期识别格局血流动力学标准更新与临床分类细化血流动力学定义更新解读循证依据mPAP21-24mmHg区间风险该区间人群已出现肺血管阻力升高与右心功能受损，长期预后显著差于正常人群，早期识别可避免进展至不可逆血管重构临床获益早期识别高危人群更多早期患者及时识别，尤其结缔组织病、先心病等高危人群；基层超声心动图筛查灵敏度相应提高，改善诊断延迟现状操作要点综合参数判断避免过度避免过度诊断，必须结合PVR、PCWP等参数综合判断PVR标准上调与临界PH肺血管阻力标准调整值得关注：PVR标准上调至≥3Wood单位，同步引入临界性肺动脉高压新概念与四类血流动力学分类框架血流动力学分类框架毛细血管前性PHmPAP>20mmHg，PCWP≤15mmHg，PVR≥3Wood单位毛细血管后性PHmPAP>20mmHg，PCWP>15mmHg混合性PCWP>15mmHg且PVR>2Wood单位单纯性PCWP>15mmHg且PVR≤2Wood单位PVR标准上调与临界性概念PVR标准上调旧标准≥2.5→新标准≥3Wood单位（240dyn·s·cm⁻⁵），与临床恶化事件显著相关，预后预测价值更强；同步要求PCWP≤15mmHg，明确区分毛细血管前性与后性临界性肺动脉高压新概念定义：mPAP≥20mmHg但PVR<3Wood单位。处于疾病早期或过渡阶段，需综合评估症状、右心功能及生物标志物，决定是否启动靶向治疗；部分可进展为典型PAH，须密切随访监测临床五大分类详解（上）第1类：动脉性PAH>20mmHgmPAP≤15mmHgPCWP≥3WUPVR遗传性PAHBMPR2突变约占75%药物/毒素相关PAH追溯近5年暴露史结缔组织病相关PAH每100人中约5人进展，每6-12个月筛查先心病相关PAH我国最常见原因，占20%以上第2类：左心疾病相关PH左心收缩/舒张功能障碍或瓣膜病引起，肺静脉压力被动升高，是PH最常见原因血流动力学标准mPAP>20mmHg，PCWP>15mmHg，PVR可轻度升高治疗要点控制原发病为主，不推荐常规使用PAH靶向药物精准分类是靶向治疗的前提——PAH与左心疾病相关PH在治疗策略上存在根本差异临床五大分类详解（下）分类核心特征核心病因治疗要点第3类：肺部疾病/低氧相关PH肺实质或间质破坏、低氧继发肺血管收缩/重塑COPD、间质性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征、长期高原居住改善通气、长期氧疗为主，仅PVR显著升高且无低氧纠正后仍持续时，谨慎考虑靶向药物第4类：慢性血栓栓塞性PH急性PTE后血栓不完全溶解机化，导致PVR持续增加急性PTE远期并发症，约

1.3%

在2年后发展为CTEPH肺动脉内膜剥脱术(PEA)为首选；球囊肺动脉成形术(BPA)治疗远端病变；利奥西呱适用于术后持续性/复发性CTEPH第5类：多因素/不明机制血液病、全身性疾病、代谢病、纤维纵隔炎等引起结节病、朗格汉斯细胞增多症、糖原储积症、慢性肾衰竭透析等针对原发病治疗，PH靶向治疗证据有限影像鉴别第3类与第4类PH依赖

CTPA、V/Q显像、肺动脉造影

等影像学手段区分血流鉴别第2类与第1类PH核心在于

PCWP是否>15mmHg药物风险鉴别PVOD/PCH

对扩血管药物反应差、易发生肺水肿，HRCT见

小叶间隔增厚、磨玻璃影，需与IPAH鉴别遗传性PAH与基因检测旧版仅家族史阳性或临床高度怀疑HPAH者2025版所有IPAH患者常规检测，约20%存在已知致病基因突变二代测序同步检测20个以上相关基因2025版指南实现遗传性PAH领域重大突破，基因检测从"家族史阳性者"扩展至所有IPAH患者，精准医学理念全面落地BMPR2最主要致病基因，约占75%，破坏细胞增殖与凋亡平衡ACVRL1/ENG与遗传性出血性毛细血管扩张症相关PAH密切相关SMAD9、KCNK3新纳入基因，参与BMP信号通路和钾离子通道调控TBX4与儿童期起病的PAH相关预后判断和家系筛查明确遗传背景个体化策略不同突变治疗反应各异遗传咨询和早期筛查为家族成员提供依据对所有IPAH患者进行常规基因检测，是精准医学理念在PAH领域的重大实践，将深刻改变诊疗路径。VS03诊断路径从疑诊到确诊，每一步都关乎生存三步法诊断流程与多模态评估工具高危人群筛查策略高危人群类别筛查频率筛查方法结缔组织病患者每

6-12个月超声心动图+NT-proBNP先天性心脏病术后患者终身随访超声心动图+临床症状评估门脉高压患者每年1次超声心动图家族史阳性者确诊后家系筛查基因检测+超声心动图减肥药使用者停药后5年内超声心动图+症状评估睡眠呼吸暂停综合征AHI≥15次/小时时超声心动图+肺功能慢性肾病患者GFR<30ml/min时超声心动图+NT-proBNP长期高原居住者海拔>2500m持续5年以上超声心动图+血氧饱和度2.2年→1年诊断延迟缩短35%→18%失访率降低系统化管理高危人群数据库筛查关口前移，是打破诊断延迟困局的关键症状识别与体格检查症状缺乏特异性是诊断延迟的根本原因，基层医生需建立高度警觉核心症状及出现频率活动后呼吸困难

90%以上最早出现、最常见，进展为静息气短乏力与运动耐量下降

70%心排量减少、组织灌注不足胸痛

20%-30%右心缺血所致晕厥或近似晕厥

15%-20%提示右心输出量严重受限咯血肺毛细血管前微血管瘤破裂声音嘶哑肺动脉扩张压迫喉返神经关键体格检查要点颈静脉充盈或怒张右房压力升高P₂>A₂肺动脉瓣区第二心音亢进三尖瓣反流杂音胸骨左缘4-5肋间收缩期吹风样杂音，吸气增强肝大、肝颈静脉回流征阳性右心衰竭失代偿双下肢凹陷性水肿踝部、胫前为主口唇紫绀（蓝嘴唇）长期缺氧特征性表现VS超声心动图评估标准超声心动图是肺动脉高压首选无创筛查工具2025版指南从单纯估测压力拓展为全面评估右心功能2025版新增指标RVFAC<35%右心室收缩期面积变化率，提示右心功能不全RVFW-S<-17%右心室游离壁应变，提示右心功能受损Tei指数综合计算，评价右室整体功能传统指标（延续使用）三尖瓣反流峰值速度（TRV）≥2.8m/s需随访；≥3.4m/s高度提示PH肺动脉收缩压（PASP）4×TRV²+右房压（通常5-15mmHg）形态学改变右房/右室扩大、室间隔左移（D形右室）、右室壁增厚（>5mm）局限性警示约10%患者无三尖瓣反流TRV缺失时无法估测PASP肥胖或肺气肿患者图像质量差估测值误差约

±10mmHg受操作者经验影响较大需结合其他检查综合判断生物标志物评估体系生物标志物临床意义阈值与监测频率NT-proBNP评估右心功能及预后，最核心的常规标志物≥300pg/mL提示预后不良；每3个月检测1次BNP与NT-proBNP具有同等评估价值≥100pg/mL提示预后不良；每3个月检测1次cTnI升高提示右心损伤，与不良预后相关升高即提示预后不良GDF-15新型标志物，预测血管重构进展>2000pg/mL提示高风险骨桥蛋白新型标志物，预测疾病进展风险用于动态风险评估低危状态NT-proBNP<300pg/mL且cTnI正常，结合其他指标高危风险NT-proBNP>1500pg/mL或cTnI升高，需警惕精细化分层GDF-15和骨桥蛋白作为补充，用于精细化风险分层动态变化趋势比单次绝对值更具临床指导价值2025版指南将生物标志物检测提升至核心地位，每3个月动态监测用于评估疾病活动度右心导管与急性血管反应试验RHC核心测量参数参数临床意义关键阈值平均肺动脉压（mPAP）诊断PAH首要指标≥20mmHg肺动脉楔压（PCWP）区分毛细血管前/后性PH≤15mmHg肺血管阻力（PVR）确诊PAH血流动力学标准≥3Wood单位心输出量（CO）与心指数（CI）评估右心功能储备—混合静脉血氧饱和度（SvO₂）反映组织氧供需平衡—急性血管反应试验（APRVT）适用人群：特发性PAH、遗传性PAH及部分先天性心脏病相关PAH试验药物：吸入一氧化氮、吸入伊洛前列素或静脉依前列醇阳性标准：mPAP下降≥10mmHg且绝对值≤40mmHg，心输出量增加或不变阳性率：IPAH患者中约10%-15%临床意义：阳性者可考虑大剂量钙通道阻滞剂，预后显著优于阴性者RHC必须在有经验的肺血管病中心完成，确保操作规范和结果准确多模态影像与鉴别诊断多模态影像检查手段影像手段检查目的核心价值胸部X线初筛，排除COPD等肺部疾病观察肺动脉段突出、右下肺动脉干增宽

>15mm肺功能检查鉴别第3类PHDLCO<40%

提示肺血管病变核素肺通气/灌注显像鉴别CTEPH灌注缺损提示血栓栓塞可能CT肺动脉造影评估血栓负荷，鉴别CTEPH联合双能量CT分析血栓新旧程度心脏磁共振成像评估右心结构和功能精确测量右室容积、射血分数和心肌纤维化肺动脉造影CTEPH术前评估明确血栓部位和手术可行性"多模态整合

是实现精准分型的关键"鉴别诊断四步排除法1超声心动图排除左心疾病相关PH（第2类）2肺功能、血气分析、胸部CT排除肺部疾病/低氧相关PH（第3类）3V/Q显像和CTPA排除CTEPH（第4类）4完成上述排除后重点考虑第1类PAH，行RHC确诊04分层治疗分层决策，联合出击，目标直指低危危险分层指导下的靶向治疗策略体系危险分层标准详解评估指标低危中危高危WHO功能分级Ⅰ-Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级6分钟步行距离>440m165-440m<165mNT-proBNP<300pg/mL300-1400pg/mL>1400pg/mL心指数(CI)≥2.5L/min/m²2.0-2.4<2.0L/min/m²SvO₂>65%60-65%<60%右房压<8mmHg8-14mmHg>14mmHg中危=不属于低危和高危者均归中危低危判定至少符合三项低危标准且不具有高危标准高危判定至少符合两项高危指标（须含CI或SvO₂）每3-6个月动态随访评估，治疗有效维持或升级，分层恶化及时调整方案—2025版指南核心目标：1年内将患者风险降至低危状态一氧化氮通路靶向药物禁忌/风险具体内容绝对禁忌严禁与硝酸酯类联用，可致致命性低血压特殊人群利奥西呱有致畸风险，育龄期女性须严格避孕常见不良反应搏动性头痛、面部潮红（与血管扩张相关）NO-cGMP通路是PAH靶向治疗最成熟的通路之一，通过增强cGMP信号促进肺血管舒张PDE5抑制剂西地那非20mgtid，中国人群起始可降至10mgtid；抑制cGMP降解，延长作用时间他达拉非20-40mgqd，PHIRST研究40mg组6MWD增加44米（P=0.001），运动耐量改善优于西地那非口服制剂，起效较快，与ERA联合为非高危PAH初始推荐方案sGC激动剂利奥西呱直接激活sGC，独立于NO途径升高cGMP，适用于PAH和CTEPHPATENT-1研究单药16周mPAP降低4.5mmHg（P=0.0001）起始0.5mgtid，每2周递增0.5mg，最大2.5mgtid，据血压调整内皮素受体拮抗剂策略内皮素受体拮抗剂通过阻断内皮素-1的缩血管和促增殖作用，是PAH靶向治疗的另一基石。马昔腾坦与安立生坦逐步取代波生坦成为一线首选，肝毒性风险是临床选择的核心考量马昔腾坦双受体拮抗剂SERAPHIN：临床恶化风险降低38%（HR=0.62，P<0.001）SSc-PAH患者同样有效（HR=0.50）组织穿透性强，肝毒性低于波生坦安立生坦选择性ETA受体拮抗剂ARGENTINA：6MWD增加44米（P<0.001）肝毒性风险显著低于非选择性ERA推荐用于肝功能异常高风险患者波生坦双受体拮抗剂，早期经典药物监测肝功能：初始3月每月1次，后每3月1次起始62.5mgbid，4周后增至125mgbid适用于经济条件有限的患者临床选择策略无肝功能异常者首选马昔腾坦或安立生坦肝功能异常高风险患者（基线ALT>2×ULN）推荐安立生坦ERA与PDE5i联合是非高危PAH患者的标准初始方案关注外周水肿；合并左心疾病时可能增加液体潴留风险前列环素通路药物选择前列环素通路通过激活IP受体升高cAMP水平，兼具扩血管、抗增殖、抗血小板三重作用，是高危患者治疗的核心通路口服—司来帕格降低临床恶化风险

39%阶梯式加量提高耐受性适用于中危患者口服联合方案吸入—伊洛前列素直接作用于肺血管全身副作用较少需每日多次给药，单次吸入时间短皮下/静脉—曲前列尼尔中高危患者强化治疗可皮下持续输注或静脉给药静脉方案是高危三联治疗核心组成高危患者应用策略国际指南推荐高危PAH三联治疗应包含静脉前列环素类似物三类经典通路中证据等级最高的预后改善通路药物选择需综合危险分层、耐受性与生活质量需求基于分层的联合治疗策略早期联合优于序贯联合，高危患者应直接启动三联治疗低危单药或基础双联（马昔腾坦+他达拉非），维持低危、延缓进展；双联治疗5年生存率提升17%中危初始ERA+PDE5i双联，应答不佳加用前列环素类似物；每3-6个月评估，动态调整高危直接强化三联（ERA+PDE5i+前列环素），静脉前列环素+必要时正性肌力药/ECMO；快速降层，争取中危或低危PAH是进展性疾病，无稳定状态，需早期升级以达到并长期维持低危，获得有质量的长期生存特殊人群的个体化管理妊娠是PAH最高禁忌，艾森曼格综合征死亡率40%-100%先天性心脏病相关PAHTreat-to-Close策略术前靶向药物治疗，为临界患者创造手术修复机会多学科协作评估评估手术时机与获益风险比术后终身随访监测肺动脉压力结缔组织病相关PAH免疫抑制剂应用系统性硬化症合并血管炎：加用吗替麦考酚酯定期心脏超声筛查每6-12个月筛查，早期发现PAH兼顾原发病管理同步控制基础结缔组织病合并左心疾病患者ERA慎用可能增加液体潴留风险优化原发病治疗优化利尿剂、RAAS抑制剂控制原发病不推荐常规靶向药不推荐常规使用PAH靶向药物介入与手术治疗选择当靶向药物治疗效果不佳时，介入与手术为终末期患者提供4类关键选择球囊肺动脉成形术（BPA）适应证：远端CTEPH，不适合肺动脉内膜剥脱术者机制：球囊扩张狭窄闭塞远端肺动脉，降低肺血管阻力优势：微创、可重复操作、逐步改善血流动力学经皮肺动脉去神经术（PADN）机制：射频消融破坏肺动脉周围交感神经，降低交感神经张力适用：特定类型PAH患者，药物治疗的补充手段注意：新兴技术，循证证据持续积累中球囊房间隔造口术适应证：终末期PAH，肺移植前桥接治疗机制：建立右向左分流，减轻右心负荷，增加左心输出量警示：艾森曼格综合征患者慎用，需严格评估获益风险比肺移植术式：序贯式双肺移植联合ECMO支持，显著提高手术安全性预后：5年生存率约60%，术后长期生活质量良好定位：终末期PAH最终根治性选择，受限于供体来源05前沿突破从三通路到四通路，从延缓到逆转激活素信号抑制剂开启治本新时代激活素信号抑制剂突破传统治疗逻辑给狭窄血管撑开通道血管仍在持续堵塞治标不治本Sotatercept新机制针对肺血管内皮异常增殖这一发病根源实现从延缓到逆转的跨越开启逆转血管重构的治本时代全球首个获批时间2025年12月30日中国获批，2026年6月8日上市落地广东省人民医院适应症WHO功能Ⅱ-Ⅲ级成年PAH患者作用机制融合蛋白靶向抑制肺血管内皮恶性增殖，阻断激活素信号通路逆转管壁重构全球认定首个获FDA突破性疗法认定的PAH生物药76%死亡或住院风险降低在现有靶向治疗基础上加用此前所有药物均围绕扩血管机制，Sotatercept是首个针对疾病根源的精准治疗VS四通路格局与治疗演进从

2.8年

到

79.2%-96%：五阶段治疗演进2.8年无药时代中位生存期79.2%-96%三通路时代5年生存率无药时代预后极差单通路时代前列环素类似物问世双通路时代ERA加入，联合治疗三通路时代三联方案成熟四通路时代激活素信号抑制剂一氧化氮通路增强cGMP信号，舒张肺血管西地那非、他达拉非、利奥西呱内皮素通路阻断缩血管信号，抑制增殖马昔腾坦、安立生坦、波生坦前列环素通路扩血管、抗增殖、抗血小板司来帕格、曲前列尼尔、伊洛前列素激活素通路靶向抑制血管内皮恶性增殖，逆转重构Sotatercept四条通路协同覆盖扩血管与逆转重构两大核心维度，治疗格局发生根本性转变全程管理与随访体系随访频率与内容每3-6个月随访一次，动态危险分层评估核心项目：WHO功能分级、6MWD、NT-proBNP/BNP、超声心动图每年至少一次RHC评估血流动力学治疗目标：达到并长期维持低危状态多学科协作模式心血管内科、呼