中国甲状腺功能亢进症诊治指南解读 课件

中国甲状腺功能亢进症诊治指南（2024版）解读2024版·107条推荐·5学会联合制定·全病程规范医学指南日期2026年8月解读导览01疾病总览定义、流行病学与病因分类基础认知02诊断革新2024版诊断标准微调与检测技术升级03治疗优化ATDs、碘131、手术三大治疗策略优化04特殊管理妊娠期、老年、儿童等特殊人群个体化05危象应对甲状腺危象识别与综合救治规范06前沿展望精准诊疗新技术与未来发展方向疾病总览认识疾病，是精准诊疗的第一步从定义、流行病学到病因分类，建立甲亢全貌认知01甲亢与甲状腺毒症概念区分2024版指南明确仅针对甲状腺腺体本身病变导致的甲亢进行规范甲亢甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素过多，导致血液循环中甲状腺激素水平升高甲状腺毒症任何原因引起血液循环中甲状腺激素过多，引发相似临床表现的一组临床综合征，包含甲亢与非甲状腺性甲状腺毒症两类概念对比概念病变部位激素来源临床举例甲亢甲状腺腺体甲状腺合成增多Graves病、毒性多结节性甲状腺肿非甲状腺性甲状腺毒症甲状腺外激素漏出或外源性亚急性甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量概念区分是后续精准诊疗的逻辑起点甲亢流行病学核心数据2023年全国流调显示临床甲亢患病率0.78%，亚临床甲亢0.45%0.78%临床甲亢

18岁及以上0.45%亚临床甲亢

18岁及以上4~6倍女性患病率为男性

性别差异≥65岁人群患病率显著高于成人平均水平，且近年呈逐年升高趋势不同年龄与性别人群甲亢患病率对比甲亢病因分类与占比Graves病（GD）占所有甲亢病例的80%~85%，是临床诊疗的绝对重点甲亢病因占比分布病因特征Graves病自身免疫性，TRAb刺激甲状腺过度分泌毒性多结节性甲状腺肿多结节自主分泌，多见于老年人甲状腺自主高功能腺瘤单个结节自主分泌，核素扫描呈"热结节"碘致甲亢过量碘摄入诱发Graves病的发病机制TRAb

是Graves病发病的核心驱动因子核心免疫链条遗传易感性+环境诱因启动因素→免疫耐受破坏关键转折→T细胞活化免疫激活→辅助B细胞产生TRAb核心环节→正反馈恶性循环持续放大主要环境诱因碘摄入异常过量或不足均可触发吸烟显著增加GD风险，加重眼病精神应激重大生活事件与创伤感染细菌或病毒感染触发自身免疫女性激素因素妊娠、产后为高发窗口期遗传易感性与环境诱因共同作用→免疫耐受破坏→TRAb持续刺激→正反馈恶性循环高代谢与神经精神症状高代谢综合征怕热多汗寒冷环境中仍感燥热多食易饥食欲亢进但体重不明原因下降疲乏无力日常活动能力显著下降基础代谢率升高产热增加精神神经系统紧张焦虑情绪波动大且难以自控失眠多梦注意力不集中震颤手、眼睑、舌细颤部分患者出现躁狂或抑郁表现两大系统症状常同时出现，构成甲亢患者最主观的不适体验心血管与消化系统表现心血管系统心悸、胸闷、气短活动后加重静息心率增快多

>90次/分血压变化收缩压升高、舒张压降低，脉压增大房颤60岁以上发生率

10%~20%远期后果甲状腺毒症性心脏病、心力衰竭消化系统排便增多大便不成形肠蠕动增快食糜通过时间缩短严重表现肝大、肝功能异常、黄疸首发表现少数患者以消化道症状为首发表现心血管并发症是甲亢长期未控制最严重的威胁，老年患者尤需警惕甲状腺体征与眼病分级甲状腺肿大特征弥漫性对称性肿大GD患者典型表现质地与病程相关病程短偏软，长偏韧血管杂音震颤上极可闻及触及程度与病情不平行肿大程度不完全反映病情严重性50%GD患者合并TAOEUGOGO分级CAS评分突眼度复视情况对日常活动影响轻度<3分<19mm间歇性无影响中度3~4分19~21mm间歇性有影响重度≥5分≥22mm持续性严重影响重度TAO可出现角膜溃疡、视神经受压甚至失明，需紧急干预诊断革新诊断的精度，决定治疗的准度2024版诊断标准微调与检测技术全面升级022024版诊断流程总览2024版指南由5个学会联合制定，共发布107条推荐意见010203诊断的精度，决定治疗的准度初始筛查第三代免疫测定法检测血清

TSH甲状腺毒症最敏感的初始筛查指标强推荐高质量证据确诊与分级FT4

和

FT3

为主要诊断指标需注意干扰因素对检测结果的影响强推荐中等质量证据病因鉴别第三代

TRAb

检测为GD诊断首选超声检查为重要影像学手段强推荐中等质量证据TSH检测：高敏方法升级高敏TSH检测使亚临床甲亢检出率提升15%技术原理免疫化学发光技术2024版指南推荐高敏TSH检测基于此技术检测下限达0.01mIU/L以下精准识别微量TSH变化临床获益证据15%亚临床甲亢检出率提升500例多中心研究早期干预更早发现亚临床甲亢，为早期干预争取宝贵时间鉴别诊断鉴别垂体性甲亢（TSH不被抑制）与外周性甲亢在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，TSH是反映甲状腺功能状态最敏感的指标TRAb检测：第三代技术98.7%灵敏度99.2%特异性CMIA技术技术优势CMIA技术化学发光微粒子免疫分析，较前两代显著提升抗体区分可区分TSAb刺激性抗体与TSBAb阻断性抗体临床决策价值TSAb/TSBAb比值碘131治疗后甲减发生率>2.568%<1.212%比值高低直接影响治疗方案选择与预后判断01典型GD特征存在GD特征性临床表现→可诊断GD02首选TRAb检测不能确定病因时→首选第三代TRAb检测03辅助检查TRAb阴性或低滴度阳性→甲状腺ECT显像或超声检测甲状腺内动脉PSV超声与RAIU辅助诊断超声检查——首选影像学手段2024版指南定位鉴别甲状腺毒症病因的重要影像学手段（强推荐，高质量证据）观察维度甲状腺大小、形态、回声、血流分布GD典型表现弥漫性肿大伴“火海征”血流信号量化指标甲状腺内动脉PSV检测可辅助诊断GD核心优势无创、无辐射、可重复，适用于妊娠期及哺乳期RAIU与ECT显像——疑难病例补充工具启用条件临床表现和TRAb结果不能明确病因时GD表现弥漫性摄取增高；Plummer病呈单发“热结节”关键鉴别亚急性甲状腺炎摄取率降低，可与GD区分禁忌妊娠期及哺乳期禁用鉴别诊断流程甲亢病因鉴别诊断对照表病因类型TRAb超声特征RAIU/ECT临床特征Graves病阳性弥漫性肿大，火海征弥漫性增高弥漫性甲状腺肿，可伴眼病毒性多结节性甲状腺肿阴性多结节，血流丰富多灶性摄取中老年，无眼病Plummer病阴性单发结节单发"热结节"单发结节，无眼病亚急性甲状腺炎阴性片状低回声摄取率降低甲状腺疼痛，发热碘致甲亢阴性正常或肿大摄取率正常或降低近期高碘暴露史TRAb+超声+RAIU三者联合，可实现绝大多数甲亢病因的精准鉴别鉴别诊断需结合

临床表现+实验室检查+影像学检查

综合判断亚临床甲亢诊断要点血清TSH持续低于正常参考范围下限，而FT3、FT4仍在正常范围内的过渡状态TSH特征持续低于参考范围下限排除标准需排除非甲状腺疾病导致的中枢性TSH抑制核心技术高敏TSH检测是发现亚临床甲亢的关键0.45%成人患病率1.5%≥65岁人群患病率可进展为临床甲亢，需定期随访监测老年患者房颤、骨质疏松风险增加处理原则TSH水平处理策略<0.1mIU/L年龄≥65岁或有合并症者，建议治疗0.1~0.4mIU/L定期监测，暂不干预治疗策略与临床甲亢相同，但剂量宜偏小治疗优化个体化治疗，是疗效与安全的平衡点三大治疗手段的优化策略与临床路径03ATDs治疗总览与首选药物抗甲状腺药物（ATDs）治疗总览ATDs自20世纪40年代应用于临床，一直是治疗甲亢的主要方法核心疗效30%~70%规范治疗缓解率~50%平均缓解率优点：疗效肯定，不破坏甲状腺组织，不造成永久性甲减缺点：可能导致白细胞减少、肝功能损害和过敏等不良反应首选药物vs优先替代甲巯咪唑（MMI）丙硫氧嘧啶（PTU）定位一般情况首选（强推荐，中等质量证据）特定情境优先机制抑制甲状腺过氧化物酶，阻碍激素合成抑制外周T4向T3转化用法每日一次，依从性良好—适用场景大多数甲亢患者妊娠早期、甲状腺危象、MMI反应差且拒绝碘131/手术MMI与PTU的药理对比甲巯咪唑（MMI）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶，阻碍碘化物氧化和酪氨酸偶联给药频率每日一次，依从性好妊娠中晚期可换用，相对安全丙硫氧嘧啶（PTU）妊娠早期首选通过胎盘量较少甲状腺危象首选兼有外周T4→T3转化抑制外周转化抑制T4向T3转化，快速起效两种药物均有粒细胞缺乏风险，用药前后须监测血常规；不推荐两种ATDs交替或联合使用，出现严重不良反应时应更换治疗方案基因引导剂量方案2024版指南首次将MMI"基因引导剂量方案"列为A级推荐精准用药策略CYP2C19基因检测指导个体化给药剂量调整*2等位基因携带者MMI初始剂量从10mg/d降至5mg/dTDM监测动态调整血药浓度双重策略药物基因组学+TDM实现精准个体化临床获益0.08%粒细胞缺乏症发生率8周达标时间40%肝功能异常率降低从"经验用药"向"精准用药"的范式转变ATDs剂量调整三阶段个体化剂量调整贯穿全程，是ATDs治疗的核心环节1~3个月初始治疗期快速抑制甲状腺激素合成监测：甲功、血常规、肝功能核心指标：FT3、FT42~3个月减量期触发：FT3、FT4接近正常范围每2~4周递减剂量关键：避免过快（反复）或过慢（不良反应）18~24个月或更长维持期TSH、FT3、FT4正常后小剂量维持低剂量MMI可提高缓解率高滴度TRAb者适当延长疗程综合年龄、合并症、耐受性个体化调整ATDs疗程与停药标准TRAb转阴是停药的关键指标，可显著降低复发风险标准疗程

疗程不足是复发主要原因之一一般疗程18~24个月持续低剂量MMI提高缓解率高滴度TRAb者延长至24~36个月停药综合评估标准01疗程足够（≥18~24个月）02TRAb转为阴性（最关键指标）03小剂量ATDs维持下TSH持续正常04临床症状完全缓解，甲状腺体积明显缩小05无甲状腺相关性眼病活动停药后管理第一年内每1~3个月复查甲功复发危险因素：TRAb持续高滴度/甲状腺肿大明显/吸烟/年轻患者ATDs不良反应管理粒细胞缺乏（最严重）识别突然发热、咽痛、口腔溃疡等感染征象监测用药前后均应监测血常规，治疗初期每

1~2周

复查处理中性粒细胞绝对值

<1.0×10⁹/L

或伴发热感染，须

立即停药后续给予升粒细胞药物（如G-CSF），必要时入院抗感染治疗；不推荐换用另一种ATDs，应更换甲亢治疗方案肝功能损害识别乏力、恶心、黄疸、转氨酶升高监测治疗前及治疗中定期检查肝功能处理轻度升高可减量并加用保肝药；重度升高或黄疸须停药过敏反应识别皮疹、瘙痒、荨麻疹轻度处理可给予抗组胺药对症处理严重处理剥脱性皮炎等须立即停药，改用其他治疗方案碘131治疗精准化2024年《放射性碘治疗Graves病中国专家共识》提出"剂量个体化四步法"剂量个体化四步法精确测量甲状腺重量超声法测定24小时摄碘率结合TSAb水平计算剂量引入AI算法预测甲减风险精准化前后对比指标传统方法剂量个体化四步法一次治愈率68%85%永久甲减发生率40%22%适用人群：药物治疗无效、复发或存在手术禁忌证的患者作用机制：甲状腺高度摄取碘，碘131衰变释放β射线，组织内射程仅2mm，精准破坏增生甲状腺组织手术治疗适应证与微创化手术适应证压迫症状呼吸困难、吞咽困难中、重度甲亢长期服药无效或停药复发怀疑恶性病变合并甲状腺恶性病变胸骨后甲状腺肿需手术解除压迫美容需求符合手术条件者微创化革新与术中保护97%术后6个月美容满意度1.2%→0.2%喉返神经损伤率TOETVA经口腔前庭腔镜，体表无瘢痕，美容需求首选纳米碳负显影保护甲状旁腺，减少术后低钙血症术前ATDs控制甲功正常，降低甲亢危象风险手术是甲亢的根治性治疗手段，微创化与精准保护是技术演进的核心方向三种治疗方式对比选择三种方式各有利弊，需个体化决策临床决策需综合患者年龄、病情、合并症、生育需求、个人意愿等因素对比维度ATDs药物治疗碘131治疗手术治疗适应证轻中度甲亢，年轻患者药物无效/复发，手术禁忌甲状腺显著肿大，压迫症状禁忌证粒细胞缺乏史妊娠期、哺乳期，重度活动性眼病严重合并症不能耐受手术优点不破坏甲状腺，可逆简便、一次治愈率高快速解除压迫，有病理诊断缺点疗程长、复发率高、不良反应永久甲减、放射性损伤手术风险、瘢痕、甲减甲减发生率不导致永久甲减40%~22%（精准化后）近

100%复发率30%~50%15%~32%极低治疗周期18~24个月一次性一次性特殊管理同一疾病，不同人群，不同策略特殊人群甲亢的个体化管理规范04妊娠期甲亢概述与鉴别妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）发病机制hCG升高刺激TSH受体发病时间孕8~14周症状特点伴严重呕吐，FT4轻度升高鉴别关键TRAb阴性疾病转归孕20周后自行缓解治疗策略无需ATDs治疗妊娠合并Graves病（GD）发病机制自身免疫，TRAb阳性发病时间贯穿妊娠期，症状持续症状特点症状持续存在，逐渐进展鉴别关键TRAb阳性疾病转归不会自行缓解治疗策略须规范ATDs治疗妊娠期甲亢用药原则备孕期甲功控制至正常范围计划妊娠前

MMI→PTU碘131治疗后至少

6个月

再备孕妊娠早期（1~12周）首选PTU：胎盘透过率低，致畸风险相对更低FT4控制目标：正常上限或轻度升高避免过度治疗导致胎儿甲减妊娠中晚期（13周后）可继续PTU或换用

MMI最低有效剂量维持密切监测甲功哺乳期MMI优先服药后

3~4小时

再哺乳分次服药妊娠期监测与碘营养监测频率与指标4~6周检查甲状腺功能间隔监测指标：TSH、FT4、FT3，关注症状变化应采用妊娠期特异性参考范围，常规范围不适用关注TRAb滴度变化，高滴度者警惕胎儿/新生儿甲亢碘营养管理甲亢孕妇需严格控制碘摄入避免海带、紫菜等富碘海产品妊娠早期是甲状腺发育关键敏感期注意：妊娠期甲减患者需适度补碘人群碘推荐量注意事项普通孕妇（WHO）250μg/天使用加碘盐中国孕妇230μg/天均衡饮食甲亢孕妇严格控制避免富碘食物老年甲亢的临床特点淡漠型甲亢特点高代谢症状不明显表现为乏力、淡漠、嗜睡、厌食体重显著下降常误诊为恶性肿瘤或抑郁症常伴心房颤动、心力衰竭是重要诊断线索关键数据1.3%≥65岁患病率1.5%亚临床甲亢率10%~20%≥60岁房颤率ATDs起始剂量应较低，调整间隔较长治疗目标可适当放宽，避免过度治疗不明原因房颤、心衰、体重下降的老年患者，应常规筛查甲状腺功能；识别关键在于提高警惕——临床表现不典型不等于不严重儿童与青少年甲亢管理临床特点GD为主儿童甲亢绝大多数为GD生长加速骨龄超前，性发育提前行为改变易激惹，学习成绩下降，常被忽视甲状腺肿大明显，但眼征相对较轻病程长缓解率低于成人治疗原则首选ATDs一般首选MMI起始剂量0.4mg/kg/天，分次口服维持量约减半，按病情决定疗程2~3年甚至更长，长于成人特殊关注生长发育定期评估骨龄依从性青少年需家庭支持二线选择碘131和手术需严格评估适应证特殊人群管理总结妊娠期老年人儿童/青少年同一疾病，不同人群，不同策略维度妊娠期老年人儿童/青少年常见类型GTT/GD淡漠型甲亢、毒性多结节性GD为主首选治疗PTU（早期），MMI（中晚期）ATDs小剂量起始ATDs（MMI首选）治疗目标FT4在正常上限或轻度升高可适当放宽严格控制在正常范围监测频率每

4~6

周每

4~8

周每

4~8

周特殊关注胎儿甲状腺功能、碘控制心血管并发症、房颤生长发育、骨龄、依从性治疗挑战药物致畸风险非典型表现易误诊疗程长、复发率高禁用/慎用碘131禁忌剂量不宜过大碘131和手术审慎2024版指南强调：特殊人群管理需

多学科协作，产科、儿科、心内科与内分泌科密切配合危象应对识别危象，就是挽救生命甲状腺危象的早期识别与综合救治05甲状腺危象定义与识别定义与诱因甲亢未经控制或控制不良，在诱因作用下病情急剧加重的危及生命状态感染最常见，尤其呼吸道感染手术、创伤、分娩碘131治疗后激素大量释放突然停用ATDs精神应激、过度劳累早期识别要点高热>39℃，大汗淋漓心动过速>140次/分，常伴房颤消化道症状恶心、呕吐、腹泻、黄疸神经精神症状烦躁、谵妄、昏迷甲状腺危象是甲亢最严重的并发症，死亡率高达10%~30%——2024版指南强调：有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者，应高度警惕甲状腺危象BWPS评分系统五大评分维度体温调节体温越高，分值越高中枢神经从激越到昏迷消化系统腹泻、黄疸、肝功能异常心血管系统心率、房颤、心衰明确诱因有诱因加分分级处理标准BWPS评分判断处理建议≥45分甲状腺危象须立即启动积极综合治疗25~44分危象前状态基于临床判断决定是否启动积极治疗＜25分甲状腺危象可能性低密切观察，积极处理诱因BWPS评分是临床快速评估甲状腺危象严重程度的实用工具，有助于标准化诊疗决策甲状腺危象综合救治2024版指南强调：甲状腺危象须给予积极综合治疗强推荐低质量证据抗甲状腺治疗PTU给药方案首剂600~1000mg，后200~300mg每6小时无机碘化物时机服用PTU后1~2小时给予，阻断激素释放碘剂上限一般不超过2周，避免"脱逸"现象对症支持治疗β受体阻滞剂普萘洛尔60~80mg每4~6小时，控制心率糖皮质激素氢化可的松100mg每8小时或地塞米松2mg每6小时物理降温与支持补充液体电解质，高热量高维生素营养诱因处理抗感染治疗积极控制感染诱因监测与监护呼吸心脏监测，必要时重症监护甲状腺危象预防策略甲状腺危象可防可控，关键在于规范管理高危环节术前充分准备术前ATDs控制甲功至正常范围加用碘剂减少甲状腺血流急诊手术推迟至甲功控制后感染积极控制感染是甲亢危象最常见诱因积极抗感染+密切监测生命体征感染期间不宜停用ATDs，必要时适当增加剂量药物规范管理严格遵医嘱服药，不可自行停药碘131治疗后短期密切观察定期随访监测甲功波动高危患者建立应急预案和快速就医通道前沿展望精准诊疗，正在重新定义甲亢管理新技术、新药物、新范式的发展方向06分子诊断：从经验到精准分子诊断正在重新定义甲亢的病因鉴别与用药决策TRAb精准分型灵敏度98.7%/特异性99.2%第三代CMIA法TRAb检测TSAb/TSBAb区分刺激性抗体与阻断性抗体预测碘131后甲减风险比值>2.5者风险68%，比值<1.2者仅12%药物基因组学CYP2C19基因多态性指导MMI初始剂量*2等位基因初始剂量减半联合TDM个体化给药达标时间缩短33%多基因风险评分预测易感性与复发循环肿瘤DNA监测结节恶性转化单细胞测序揭示免疫微环境AI超