中国间质性肺疾病诊治专家共识解读 课件

专家共识解读中国间质性肺疾病诊治专家共识解读分类更新·精准诊断·靶向治疗·全程管理解读人：呼吸与危重症医学科日期2026年08月23日共识解读导览01疾病总论从分类变革看ILD认知体系重构02诊断规范MDT驱动下的精准诊断路径03治疗策略抗纤维化与免疫调节的革新实践04全程管理从随访监测到前沿突破疾病总论认识疾病，是精准诊疗的第一步从200种疾病到五大分类，ILD认知体系正在经历深刻变革01ILD疾病定义与核心特征间质性肺疾病（ILD）是一组以肺泡壁、肺泡腔、肺间质及细支气管为主要累及部位的异质性疾病群，涉及200余种具体疾病，又称为弥漫性实质性肺病（DPLD）核心病理机制肺间质炎症和/或纤维化肺组织对损伤的异常修复反应不可逆肺纤维化→呼吸衰竭临床表现特征90%以上患者以进行性呼吸困难为首发症状干咳为常见突出表现典型体征：双下肺Velcro啰音（爆裂音），晚期可见杵状指疾病异质性极高，自然病程差异显著我国ILD流行病学特征我国ILD流行病学呈现发病率持续上升趋势，疾病负担日益沉重2.93/10万患病率较2018年增长2.3倍发病年龄中位数66岁，40岁以下不足5%已知病因ILD占30%-40%，尘肺病为职业性ILD首要类型3.97/10万vs1.86/10万性别差异（男/女）CTD-ILD发生率25%-40%系统性硬化症合并ILD达60%-80%3-5年中位生存期ILA亚组进展风险高，需早期识别预后不良，需积极干预改善生存2025ATS/ERS分类更新总览2025年，ERS与ATS发布最新ILD多学科分类共识，对2013年框架进行重大修订，标志诊疗从经验性向精准化转型分类逻辑重构以组织学和影像学模式作为初始分层依据，将ILD分为间质性疾病与肺泡填充性疾病两大类，不再仅依赖HRCT影像模式术语更新"急性间质性肺炎（AIP）"更名为"特发性弥漫性肺泡损伤（DAD）""脱屑性间质性肺炎（DIP）"更名为"肺泡巨噬细胞肺炎（AMP）"新增亚型新增细支气管中心性间质性肺炎（BIP）作为主要间质模式，为罕见病提供明确分类位置从"这像哪种肺炎"转向"病变发生在间质还是肺泡？是否已出现不可逆纤维化？"中国ILD五大分类框架根据2025年更新的国际共识与国内研究，ILD分类框架归纳为五大类中国ILD五大分类框架分类占比代表疾病核心特征已知病因ILD30%-40%尘肺病、CTD-ILD、药物性ILD存在明确致病因素暴露史特发性间质性肺炎（IIP）20%-30%IPF、iNSIP、COPIPF占IIP的60%以上肉芽肿性ILD10%-15%结节病非干酪样肉芽肿形成其他罕见ILD5%-10%LAM、PLCH、CEP各具特殊流行病学特征未分类ILD5%-10%—需定期随访动态更新诊断IPF占IIP60%以上，是IIP中最主要类型；未分类ILD占比5%-10%，需随访动态更新诊断间质性模式：UIP与NSIP鉴别2025ATS/ERS分类将ILD分为纤维化型与非纤维化型，UIP和NSIP是两种核心模式，鉴别直接决定治疗方向UIP模式（寻常型间质性肺炎）HRCT特征双侧胸膜下网状影、蜂窝、牵拉性支气管扩张，外周及基底部为著蜂窝表现直径3-10mm囊腔，成簇分布于胸膜下诊断效能IPF特征性表现，敏感性60%、特异性90%治疗方向纤维化不可逆，需抗纤维化治疗NSIP模式（非特异性间质性肺炎）HRCT特征磨玻璃影和斑片状网格影，下肺为著分布特点92%患者以下肺异常为著核心鉴别点无蜂窝——与UIP的核心鉴别点治疗方向对免疫抑制治疗反应可能更好IPF：最需关注的ILD亚型14-42/10万全人群患病率150+/10万≥70岁患病率3-5年中位生存期特发性肺纤维化(IPF)是最常见的特发性间质性肺炎类型，占IIP的60%以上，是ILD领域最需关注的核心亚型IPF诊断与治疗正迈入精准医学新纪元肺泡填充性疾病与术语更新术语更新对照旧术语新术语病理本质脱屑性间质性肺炎（DIP）肺泡巨噬细胞肺炎（AMP）吸烟相关ILD中肺泡巨噬细胞聚集急性间质性肺炎（AIP）特发性弥漫性肺泡损伤（DAD）弥漫性肺泡损伤的病理生理过程涵盖范围与临床意义涵盖范围机化性肺炎（OP）、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症（PAP）诊断重构从"间质vs肺泡"病理生理角度重构诊断思维治疗逻辑纤维化型侧重抗纤维化治疗，非纤维化型对免疫抑制治疗反应更优诊断规范没有精准诊断，就没有精准治疗MDT多学科讨论是ILD诊断不可逾越的金标准02临床评估：病史与体征要点ILD诊断遵循临床-影像-病理（C-R-P）多维度评估原则，临床评估是诊断起点症状评估进行性呼吸困难90%以上患者首发症状，进展速度鉴别关键（IPF慢性进行性，AIP急性爆发性）干咳刺激性，无痰或少痰，持续>8周需警惕发病时间窗急性<3月/亚急性3-12月/慢性>12月体征检查Velcro啰音双下肺吸气末明显，约80%IPF患者，提示诊断价值高杵状指约50%IPF及慢性HP患者皮肤/关节异常雷诺现象、指端硬化提示系统性硬化症关键病史用药史胺碘酮、博来霉素、生物制剂、免疫检查点抑制剂自身抗体抗核抗体、抗拓扑异构酶I抗体、抗CCP抗体家族史约5%IPF存在端粒酶基因突变暴露与基础职业暴露石棉、金属粉尘、硅尘等接触史肺功能检查：量化损伤程度通气功能检查典型表现：限制性通气功能障碍FVC<80%

预计值为异常，FEV1/FVC正常或升高TLC<80%

预计值弥散功能检查DLCO<80%

预计值，反映肺泡-毛细血管膜损伤ILD最敏感指标，早期即可下降Hb校正后DLCO%1年下降≥10%

为PPF诊断标准之一运动耐量评估6MWT

监测SpO2，运动后下降

>4%

为早期预警CPET

评估运动受限程度及原因HRCT：ILD影像学金标准高分辨率CT（HRCT）是ILD诊断的影像学金标准，直接显示肺间质病变的分布、类型及严重程度HRCT关键影像特征网格影线状密度增高影，小叶间隔增厚，提示肺纤维化；常见于IPF、CTD-ILD蜂窝肺胸膜下簇状囊腔3-10mm，敏感性60%特异性90%，对IPF诊断价值最高磨玻璃影（GGO）活动性炎症或肺泡填充；常见于iNSIP、COP、急性HP；早期ILD约15%仅表现为GGO牵张性支气管扩张与纤维化程度正相关，标志进展期IPF分布特征分布模式对应疾病胸膜下/基底段为主IPF中上肺为主结节病、HP沿支气管血管束分布结节病分布特征与疾病对应关系MDT多学科讨论规范30%以上MDD诊断一致性较单一学科评估提升MDT多学科讨论已被国际指南推荐为IPF诊断的金标准，中华医学会呼吸病学分会制定ILD-MDD标准化流程核心组成（强推荐）必须包含呼吸与危重症医学科、影像/放射科、病理科按需纳入风湿免疫科、血液科、胸外科、呼吸护理与康复运行规范与讨论目标1每月至少开展1次ILD-MDD（中等推荐）2固定时间地点，提高成员参与度3专业人员负责运行和资料留存疾病诊断：由MDT共同制定疾病管理：治疗方案、随访计划、肺移植评估基于MDD的IPF诊断流程外科肺活检比例已从2013年14%降至2022年5.5%第一步：临床疑诊年龄>50岁，慢性进行性呼吸困难、干咳双下肺Velcro啰音，杵状指排除已知病因（职业暴露、药物、CTD）第二步：HRCT评估UIP型：可直接诊断IPF可能UIP型：需MDD讨论不确定UIP型：需结合病理活检第三步：MDD综合诊断呼吸科、影像科、病理科联合讨论整合临床-影像-病理信息必要时行外科肺活检PPF诊断标准与评估进展性肺纤维化（PPF）并非独立疾病诊断，而是一种疾病行为，用于描述非IPF的ILD患者在过去1年内出现进行性纤维化表型标准一·呼吸道症状加重呼吸困难、咳嗽等症状在过去1年内明显恶化标准二·生理学进展满足任一FVC%绝对值1年下降≥5%经Hb校正的DLCO%绝对值1年下降≥10%标准三·影像学进展满足任一牵拉性支气管扩张加重或新发新发磨玻璃影伴牵拉性支气管扩张新发细小网状影网状结构异常扩大或增粗蜂窝状结构新发或增大肺容积缩小一旦ILD进入纤维化进展阶段，无论基础病因，肺功能下降轨迹和死亡风险均与IPF相似CTD-ILD筛查与风险分层结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）是已知病因ILD的主要亚型，不同CTD类型的ILD发生率和筛查策略存在显著差异系统性硬化症（SSc）ILD发生率约70%，NSIP为主要病理类型所有患者均需基线HRCT筛查，抗Scl-70抗体阳性者尤需关注每年复查HRCT，联合FVC/DLCO监测炎性肌病（IIM）与类风湿关节炎（RA）炎性肌病（IIM）抗MDA5抗体阳性者为极高危人群，确诊后立即行HRCT每3-6个月监测肺功能，FVC下降≥5%为预警阈值快速进展型ILD的6个月死亡率可达50%类风湿关节炎（RA）ILD发生率10%-30%，UIP型最常见高滴度抗CCP抗体、吸烟史、>60岁为关键风险因素高风险人群基线HRCT，UIP型每1-2年复查治疗策略从无药可治到靶向突破，ILD治疗进入新时代那米司特获批标志着抗纤维化治疗十年沉寂的终结03抗纤维化治疗：从困境到突破长期以来，IPF治疗仅有吡非尼酮和尼达尼布两种口服抗纤维化药物。2025年，这一局面被彻底打破。2014年前无有效手段糖皮质激素/免疫抑制剂疗效不确切，中位生存期仅3-5年2014-2024年双药标准治疗时代吡非尼酮、尼达尼布先后获批；英国处方率从36.0%升至55.9%2025年10月那米司特获批IPF十多年来首个IPF新药2025年12月那米司特获批PPF全球首个专门针对PPF获批的药物治疗理念已从"一刀切"模式，迈入基于生物学机制的精准分型与多样化靶向干预的新时代。尼达尼布：IPF治疗的基石药物尼达尼布是多靶点酪氨酸激酶抑制剂，全球主要呼吸病学指南推荐的IPF优选治疗药物抑制成纤维细胞异常激活从源头阻断肺纤维化进展减缓肺功能年下降率延缓向氧气治疗或肺移植发展标准用法150mg每日两次随餐，确诊后尽早启动腹泻管理常见胃肠道不良反应肝酶监测治疗前中后期定期检查栓塞与出血风险有相关病史或抗凝者需谨慎吡非尼酮：PPF治疗新推荐2025版《进行性纤维化性间质性肺疾病（PPF）诊疗指南》将吡非尼酮明确纳入个体化治疗推荐，拓展其适用范围指南推荐核心要点符合诊断标准的PPF患者可选用吡非尼酮抗纤维化治疗尼达尼布不耐受或禁忌时，吡非尼酮可作为替代选择根据患者具体情况个体化选择抗纤维化药物临床选择考量优先考量场景合并心血管事件时，吡非尼酮可成为优先方案尼达尼布需慎重或禁用证据现状尚无吡非尼酮与尼达尼布头对头比较临床试验基于作用机制，两者均可能使PPF患者受益适用PPF病因类型fHPCTD-ILD特发性NSIP不能分类的IIP那米司特：十年突破性新药那米司特（Nerandomilast）——高选择性PDE4B抑制剂，肺纤维化领域近十年首个III期成功的创新药物，2025年双研究同期发表于NEJMFIBRONEER-IPF（1177例）9mg/18mg双剂量显著延缓FVC下降单药或联合背景抗纤维化药均有效总体安全性良好FIBRONEER-ILD（1176例）双剂量显著延缓FVC下降18mg组死亡风险降低52%（HR=0.51）安全性良好，腹泻最常见三重作用机制：抗纤维化·免疫调节·血管保护多细胞协同干预靶点：血管内皮细胞免疫细胞成纤维细胞上皮细胞CTD-ILD治疗策略系统性硬化症相关ILD（SSc-ILD）免疫抑制剂为首选基石肺纤维化严重者联合抗纤维化药物基线肺功能与吸烟史为进展风险关键变量炎性肌病相关ILD（IIM-ILD）抗MDA5抗体阳性者起病即危及生命，须积极干预三联疗法（大剂量激素+钙调磷酸酶抑制剂+环磷酰胺）为可选方案6个月死亡率可达50%，早期干预是改善预后核心类风湿关节炎相关ILD（RA-ILD）动态评估关节炎症活动性与ILD进展的平衡点慎用甲氨蝶呤等潜在加重ILD药物生物制剂遴选须纳入ILD风险权重干燥综合征相关ILDOP型为主，糖皮质激素有效但复发率高抗Ro52抗体阳性或合并淋巴细胞减少者优先筛查RA-ILD分型与预后差异RA-ILD的病理分型是预后评估的核心依据，不同分型的治疗策略和预后差异显著RA-ILD病理分型与预后分型占比HRCT特征治疗反应5年生存率UIP型40%-60%双下肺胸膜下网格影、蜂窝肺抗纤维化治疗为主40%-50%NSIP型20%-30%磨玻璃影及斑片状网格影免疫抑制治疗反应较好70%以上OP型5%-10%双肺斑片状实变影糖皮质激素敏感，易复发较好LIP型<5%弥漫性磨玻璃影、小结节及囊腔需警惕合并淋巴瘤风险需个体化评估高危因素：男性：发病率约为女性1.5-2倍吸烟：吸烟指数>20包年高滴度RF或抗CCP抗体病程>10年基线DLCO<80%预计值非药物治疗与支持手段肺康复个体化低强度呼吸训练分段式腹式呼吸、阈值负荷呼吸训练锻炼呼吸肌群改善膈肌与胸廓功能，提升肺泡通气效率强度个体化调整据肺损伤程度调整，避免过度活动加重缺氧长期氧疗适应证静息低氧血症患者，PaO2<55mmHg

或

SpO2<88%改善慢性缺氧持续稳定改善机体氧合，减轻缺氧性肺血管收缩降低心肺负担减少缺氧诱发的间质炎症加重肺移植终末期选择终末期ILD患者的最终治疗手段IPF适应证IPF是肺移植的主要适应证之一MDT评估时机应在多学科讨论中评估移植时机全程管理诊疗不止于处方，全程管理决定患者最终预后从PPF动态监测到BCL9新靶点，ILD未来可期04疾病监测与动态随访常规监测频率IPF每3-6个月随访；肺功能（FVC、DLCO）；6-12个月HRCTCTD-ILD高危每3-6个月/低危每6-12个月；风险分层驱动PPF密切监测；FVC年下降≥5%或DLCO年下降≥10%需重新评估核心监测指标肺功能FVC和DLCO为关键指标，6MWT评估运动耐量影像学HRCT评估纤维化进展，原征象加重或新发均为预警信号症状评估改良MRC呼吸困难量表评估气促程度生物标志物KL-6>500U/mL

提示疾病活动急性加重预警：72小时内呼吸困难加重伴新发磨玻璃影，提示可能为急性加重，需紧急处理并发症与共病管理ILD患者常合并多种并发症，规范监测与及时干预是改善预后的关键胃食管反流病（GERD）远端GERD发生率

67%-88%，近端

30%-74%微吸入为潜在致病机制食管功能检查或胃镜确诊，对症治疗肺动脉高压胸